利咽啟閉方冰刺激聯(lián)合經顱直流電刺激治療中風后吞咽障礙的研究*

馬靜麗,王建暉,馮 雪,李彥杰

(1.南陽南石醫(yī)院康復科,河南 南陽 473000; 2.河南省中醫(yī)院康復科,河南 鄭州 450002)

中風后吞咽障礙(dysphagia after stroke,DAS)是指腦卒中后與吞咽相關的雙側皮質、雙側皮質延髓束或延髓中樞等神經傳導受損引起所支配的與吞咽相關的肌肉結構和(或)功能受損[1],不能安全順利地把食物輸送到胃,造成吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞[2]。隨著腦卒中發(fā)病率的逐漸增長,DAS的發(fā)病率也在逐年上升[3]。有文獻[4]報道,DAS極易引起肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良、精神心理障礙,甚至窒息等,影響患者營養(yǎng)狀況、生活質量及生命安全,延長康復進程,增加家庭及社會經濟負擔。因此,對DAS的及時治療極為重要,也成為目前臨床廣大醫(yī)務工作者亟待解決的問題。冰刺激療法是反復使用機械、溫度和壓力刺激的治療方法,可有效改善口唇肌肉、舌頭、軟腭、咽部的運動和感覺功能,通過刺激咽部和黏膜感受器增加局部感覺輸入,提高感受器的敏感度,從而提高傳入神經的敏感度,通過反射弧刺激局部肌肉收縮來誘發(fā)吞咽反射[5]。利咽啟閉湯治療DAS療效確切[6],但臨床發(fā)現(xiàn)吞咽障礙、飲水嗆咳的患者飲用中藥依從性、安全性比較差,因此,本課題組經過討論決定把中藥湯劑制作成冰。研究發(fā)現(xiàn),經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)[7]可以改善大腦生理過程,促使吞咽功能恢復,具有無痛、無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點。目前,關于中藥冰刺激與tDCS聯(lián)合治療DAS的報道鮮少。基于此,2022年3月—2023年2月,本課題組觀察利咽啟閉方冰刺激聯(lián)合tDCS治療DAS的療效,總結報道如下。

1 一般資料

選擇南陽南石醫(yī)院就診的DAS患者100例,采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組50例,其中男21例,女29例;年齡62～85歲,平均(60.82±12.04)歲;病程30～45 d,平均(28.58±7.84) d;腦出血27例,腦梗死23例;吞咽障礙Ⅲ級15例,Ⅳ級23例,Ⅴ級12例。對照組50例,其中男23例,女27例;年齡33～83歲,平均(62.60±10.13)歲;病程13～45 d,平均(27.88±8.04) d;腦出血24例,腦梗死26例;吞咽障礙Ⅲ級16例,Ⅳ級19例,Ⅴ級15例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究通過南陽南石醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(倫理審批號2022-IEC-KY-008)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

中風的診斷按照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[8]相關診斷標準。(1)腦梗死的診斷標準:①起病急驟;②多表現(xiàn)為局灶性神經缺損癥狀,少數為全面神經功能缺損;③影像學檢查發(fā)現(xiàn)責任病灶,或缺少影像學診斷時,癥狀體征持續(xù)24 h以上;④排除非血管性病因;⑤顱腦電子計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)檢查排除腦出血。(2)腦出血的診斷標準:①起病急驟;②多表現(xiàn)為局灶性神經功能缺損,少數為全面神經功能缺損; ③多伴頭痛、嘔吐、血壓上升、意識不清; ④排除非血管性病因;⑤顱腦CT或MRI檢查提示有出血病灶。

吞咽障礙的診斷按照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[9]相關診斷標準:吞咽困難,飲水嗆咳,構音障礙,咽反射減弱或消失。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[10]和《中醫(yī)內科學》[11]相關診斷標準,辨證為風痰瘀阻型。主癥:半身不遂,口舌歪斜,語言謇澀,偏身感覺障礙。次癥:頭暈目眩,飲水發(fā)嗆。舌脈:舌質淡紫或有瘀點,苔滑膩,脈弦滑。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中西辨證標準者;②洼田飲水試驗分級[12]為Ⅲ～Ⅴ級者;③年齡25～90歲,初次發(fā)病,病程在半年內,神志清,生命體征平穩(wěn),能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令,可配合康復治療,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①因病情進行性惡化而終止治療者;②有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者;③蛛網膜下腔出血者;④嚴重失語、重度認知功能障礙,或有精神癥狀不能配合治療者;⑤癲癇持續(xù)狀態(tài),或有意識障礙者;⑥頭部皮膚不完整、破損、感染,體內有金屬植入物、起搏器,或有顱骨修補、缺損等tDCS治療禁忌證的患者;⑦血壓高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率高于100次/min,體溫高于37.0 ℃者。

4 治療方法

兩組均給予中風基礎對癥治療,如:抗血小板凝集;抗動脈硬化;改善腦循環(huán),營養(yǎng)腦神經,清除自由基,建立側支循環(huán);調控血壓、血糖、血脂等。

對照組采用tDCS治療。使用經顱直流電刺激儀(由南京沃高醫(yī)療科技有限公司生產,型號VC-8000F),選用6 cm×4.2 cm的等滲鹽水明膠海綿電極貼在對側肩部,選擇健側吞咽相關初始感覺運動皮質SIMI放置陽性電極,按照國際10-20系統(tǒng)電極放置法進行定位,左/右側相關SIMI區(qū)位于左側半球C3、T3連線中點或右側半球CT、T4連線中點。每次30 min,每日1次,每周6次。

治療組在對照組治療基礎上加用利咽啟閉方冰刺激。利咽啟閉方藥物組成:炒桃仁15 g,紅花15 g,當歸12 g,桔梗12 g,柴胡9 g,枳殼9 g,赤芍12 g,法半夏12 g,天麻12 g,郁金12 g,石菖蒲12 g,僵蠶10 g。將以上藥物(由三九醫(yī)藥股份有限公司生產)加水煎藥汁至30 mL,冷卻。將無菌醫(yī)用大棉簽完全浸泡于所煎藥汁中,取出浸泡過的棉簽冰凍成型。治療師手持冰凍成型的利咽啟閉中藥棉簽逐一刺激患者頸前部、兩側腮部、口唇和口唇內、舌后2/3、懸雍垂、軟腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁等皮膚和皮膚黏膜,指導患者做吞咽動作。每次30 min,每日1次,每周6次。

兩組均治療20 d判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 電視熒光吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)評分

準備復方泛影葡胺注射液(由西安漢豐藥業(yè)有限公司生產,產品批號2202211,20 mL/支),囑患者分別取30°、60°、90°坐位喝下20～40 mL,同時由放射科醫(yī)師行數字胃腸機正位及側位錄影,仔細觀察吞咽動作并分幀記錄各階段泛影葡胺的通過時間[13]。①口腔階段:不能通過自主運動把口內食物送入咽喉,計0分;不能把食物咀嚼、融合成食團送入咽喉,X線片下見零碎狀食物流向咽喉,計1分;分2次或以上吞咽把食物完全送入咽喉,計2分;1次吞咽就可以把口腔中食物完全送入咽喉,計3分。②咽喉階段:咽反射較差,不能使咽部結構協(xié)調運動,計0分;咽隱窩食物殘渣較多,計1分;存在少量食物殘留,或經過多次重復吞咽動作才能把殘存食物全部咽下,計2分;1次吞咽動作就能把口中食物全部咽入食管內,計3分。③誤咽程度:大量誤咽無嗆咳,計0分;大量誤咽有嗆咳,計1分;少量誤咽無嗆咳,計2分;少量誤咽有嗆咳,計3分;無誤吸無嗆咳,計4分。

5.2 洼田飲水試驗(water swallowing test,WST)評分

囑患者端坐在檢查室內,把30 mL溫開水全部咽下,記錄用時及有無嗆咳發(fā)生[14]。1級:1次全部咽下,未發(fā)生嗆咳,計1分。2級:分2次可完全咽下,未發(fā)生嗆咳,計2分。3級:雖然1次全部咽下,但有嗆咳發(fā)生,計3分。4級:分2次或以上咽下有嗆咳,計4分。5級:頻繁嗆咳不能全部咽下,計5分。

5.3 微型營養(yǎng)評價量表(mini-nutritional assessment,MNA)評分

從人體測量、整體評定、膳食評定、主觀評定等4個方面評估兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況,分數為0～30分[15]。綜合得分越高表明營養(yǎng)狀況越好。

5.4 吞咽生活質量量表(swallowing elated quality of life,SWAL-QOL)

內容涉及44個條目、11個維度,分數為44～220分[16]。分值越高表明生活質量越高。

6 療效判定標準

采用VFSS評分[17]判定療效。治愈:VFSS評分等于10分。顯效:VFSS評分較治療前提高6～8分。有效:VFSS評分較治療前提高3～5分。無效:VFSS評分較治療前提高1～2分。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

由于受試者個人、家庭因素及環(huán)境、病情因素,治療組脫落9例,對照組脫落9例。

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.09,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組DAS患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后VFSS和WST評分對比

治療后,兩組VFSS評分升高,且治療組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);WST評分降低,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組DAS患者治療前后VFSS和WST評分對比 分,

8.3 兩組治療前后MNA和SWAL-QOL評分對比

治療后,兩組MNA、SWAL-QOL評分均升高,且治療組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組DAS患者治療前后MNA和SWAL-QOL評分對比 分,

9 討 論

多數醫(yī)家[18-19]認為,DAS可歸為中醫(yī)學“中風”“喉痹”范疇,病因病機為痰瘀互阻、上擾髓海導致元神受擾,風、火、痰、瘀閉阻咽關,氣機閉塞不通而發(fā)病;病本在大腦,標在舌咽部;治則為化痰開竅,活血通絡,利咽啟閉。本課題組研究古今文獻,結合臨床實踐,提煉出對吞咽障礙療效顯著的利咽啟閉方。該方源于清代醫(yī)家王清任的會厭逐瘀湯,其早期臨床研究已取得顯著療效[6]。方中炒桃仁、當歸、赤芍、紅花活血化瘀,通經活絡;桔梗升降肺氣,為利咽圣藥;柴胡、枳殼調暢氣機,引藥上行,直達病所;法半夏、僵蠶祛風化痰散結;天麻、郁金、石菖蒲行氣解郁,化濕開竅。諸藥合用,共奏化痰除濕、活血通經、利咽啟閉之效,對DAS具有積極的治療作用。然而,對于吞咽障礙的患者而言,口服中藥是一件比較困難的事,易造成誤吸導致肺部感染,加重病情[20]。因此,本課題組認為應將患者實際情況與臨床療效并重,以患者為中心,將傳統(tǒng)治療方法與現(xiàn)代醫(yī)學治療方法相結合,即將傳統(tǒng)中藥湯劑與現(xiàn)代康復功能訓練之咽部冰刺激相結合,以中藥湯劑為材料冷凍后進行冰刺激治療,一舉多得,方便且易于患者接受。該療法以中醫(yī)學理論為指導,以冰凍中藥棉棒為媒介,采用西醫(yī)康復治療技術進行低溫刺激,通過刺激吞咽障礙患者的頸部、腮部、舌體、舌根、咽后壁、咽腭弓、舌腭弓皮膚或黏膜,激活感受器[21],訓練與吞咽相關的肌群,提高傳入神經的敏感度,縮短反射弧,誘發(fā)吞咽動作出現(xiàn)[22]。該療法不僅可以將藥物快速送入胃內,而且部分藥物可經舌下毛細血管直接吸收入血,無首過消除,藥物利用度更高。然而,要想使病情更快恢復,僅靠咽部中藥冰刺激治療并不能達到理想的效果,因此將其與tDCS相結合。

tDCS[23]是一種非侵入性腦刺激技術,其采用恒定的、低強度電流作用于大腦皮層,刺激局部功能區(qū),興奮大腦皮質,改善對應區(qū)血液循環(huán),促進神經功能重塑,進而改善DAS。國內外大量文獻[24-25]均建議將tDCS作為DAS的輔助治療手段,幫助吞咽障礙患者重新恢復吞咽功能。目前,tDCS因安全性高、副作用小、操作方便、價格低廉、患者耐受性好而廣泛運用于臨床[26]。

本次研究結果表明,采用利咽啟閉方冰刺激聯(lián)合tDCS治療DAS有較好療效,能改善中風后患者的吞咽功能,改善營養(yǎng)狀況,提高患者生活質量,藥物安全可靠,可在臨床推廣使用。然而,本次研究收集病例樣本較少,病例范圍局限,未能做到多角度、大樣本的研究,研究結果的說服力相對來說有一定的局限性,故后期研究擬擴大樣本量,延長觀察周期,建立隨訪。