術(shù)前穿刺聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期外上象限乳腺癌手術(shù)中的臨床價值

蔣高慧，王珊珊，繆世琛，倪啟超，房 俊*

（1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科，江蘇 226001；2 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院/南通市第一人民醫(yī)院甲乳外科）

乳腺癌是全球女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因，長期以來腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌腋窩的標(biāo)準(zhǔn)處理方法[1]，但ALND 與術(shù)后淋巴水腫、慢性疼痛、感覺異常及肩膀活動受限等多種并發(fā)癥相關(guān)[2]。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是最先發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，對評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)具有重要價值。前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已成為臨床淋巴結(jié)陰性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的診斷方法[1]。研究顯示，外上象限乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，由于術(shù)中切除活檢破壞淋巴管，影響其吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)示蹤劑和染料的能力，導(dǎo)致SLNB 成功率下降[3]。本文回顧性分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科2020年5 月—2022 年12 月收治的早期外上象限乳腺癌患者73 例的臨床資料，比較術(shù)前原發(fā)腫瘤穿刺+術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+乳腺癌保腋根治術(shù)與術(shù)中原發(fā)腫瘤切除活檢+乳腺癌改良根治術(shù)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 早期外上象限乳腺癌患者73 例，根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組33 例和對照組40 例。觀察組均為女性，年齡41～77 歲，平均57.91±9.02 歲。對照組中男性1 例，女39 例，年齡35～75 歲，平均57.47±11.20 歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合早期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）腫瘤位于乳腺外上象限（左乳12點(diǎn)～3 點(diǎn)；右乳9 點(diǎn)～12 點(diǎn)）；（3）腋窩淋巴結(jié)臨床陰性（cN0）；（4）無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并重要臟器疾病；（3）既往有乳腺手術(shù)史。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：行術(shù)前原發(fā)腫瘤穿刺活檢+術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+乳腺癌保腋根治術(shù)。患者術(shù)前穿刺明確為乳腺惡性腫瘤，術(shù)中取平臥位，全身麻醉。于乳房上方及外上方乳暈區(qū)皮下注射約1 mL 亞甲藍(lán)，按摩10 min。于胸大肌外側(cè)緣順皮紋作腋下切口3～4 cm，循藍(lán)染的淋巴管找到藍(lán)染淋巴結(jié)，徹底切除，送病理檢查，確認(rèn)前哨淋巴結(jié)陰性者行乳腺癌保腋根治術(shù)。對照組：行術(shù)中原發(fā)腫瘤切除活檢+乳腺癌改良根治術(shù)。患者仰臥位，全身麻醉。根據(jù)病灶位置取合適切口，游離并完整切除腫塊送檢，病理提示惡性者行乳腺癌改良根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間及住院時間。（2）術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后上肢疼痛、活動受限、上肢麻木、上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死、出血等。（3）治療前后患側(cè)與健側(cè)上臂臂圍差：于術(shù)前、術(shù)后4 周時測量兩側(cè)尺骨鷹嘴上15 cm 處上臂周徑，患側(cè)上臂周徑比健側(cè)增粗3 cm 以上為并發(fā)上肢淋巴水腫[5]。（4）肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)外展角度：術(shù)前、術(shù)后4 周時采用Neer 評分從疼痛（35 分），功能（30 分），活動度（25 分），解剖位置（10 分）4 個方面對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，滿分100 分。活動度依據(jù)肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋、前曲、后伸的最大角度進(jìn)行評分。Neer 評分90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，71～79 分為中，≤70分為差[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間及住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4 例（12.1%），包括上肢疼痛1 例，上肢麻木1 例，上肢淋巴水腫1 例，出血1 例，對照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20 例（50.0%），包括上肢疼痛4 例，上肢活動受限4 例，上肢麻木3 例，上肢淋巴水腫4 例，皮下積液2 例，皮瓣壞死1 例，出血2 例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.76，P＜0.001）。

2.3 兩組治療前后兩上臂臂圍差、 肩關(guān)節(jié)功能評分、 肩關(guān)節(jié)外展角度比較 治療前兩組兩上臂臂圍差、肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)外展角度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組兩上臂臂圍差小于對照組，肩關(guān)節(jié)功能評分及外展角度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組治療前后兩上臂臂圍差、肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)外展角度比較

3 討論

隨著乳腺癌早期診斷率的提高和治療手段的改進(jìn)，患者生存期不斷延長，因此對提高患者生活質(zhì)量提出新的要求[7]。研究顯示，對SLNB 陰性或SLNB陽性結(jié)果少于3 個，且接受乳腺或腋窩放射治療的患者，可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃，對新輔助化療后SLN 轉(zhuǎn)陰的臨床淋巴結(jié)陽性（cN+）患者，也可避免腋窩淋巴結(jié)清掃[2]。基于SLNB 的保腋患者與腋窩淋巴結(jié)清掃患者的總體生存率無明顯差異[8]。

本研究探討早期外上象限乳腺癌患者術(shù)前穿刺聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、拔管時間以及住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明避免腋窩淋巴結(jié)清掃減少了機(jī)體損傷，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。觀察組上肢麻木、腫脹、疼痛、活動受限、出血等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高術(shù)后生活質(zhì)量。觀察組術(shù)后兩上臂臂圍差小于對照組，肩關(guān)節(jié)功能評分和肩關(guān)節(jié)外展角度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），證明免除腋窩淋巴結(jié)清掃對減輕患者肩關(guān)節(jié)功能損傷具有重要價值。