60例前置胎盤孕婦臨床特點及剖宮產術后出血危險因素分析

楊小苗

【摘要】 目的 探究前置胎盤（placenta previa，PP）孕婦臨床特點及剖宮產術后出血的危險因素。方法 回顧性分析2017年1月—2022年12月于芮城縣人民醫院產科行剖宮產術的60例PP孕婦，將孕婦分為兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）組25例和普通前置胎盤（PP）組35例，再根據產后出血量分為出血組22例（出血量≥500 mL）與非出血組38例（出血量<500 mL），選取同期體檢正常孕婦25名為對照組。回顧分析60例PP孕婦的臨床基本信息、臨床特征，采用多因素Logistic回歸分析造成PP孕婦剖宮產術后出血的危險因素。結果 孕婦剖宮產、胎盤粘連、胎盤植入、產前及產后出血、輸血、產前出血人數、子宮切除占比由高至低為PPP組>PP組>對照組（P<0.05），終止妊娠孕周由短至長為PPP組PP組>對照組（P<0.05），產前出血時間由早至晚為PPP組>PP組>對照組（P<0.05），出血量由多至少為PPP組>PP組>對照組（P<0.05）。單因素分析結果顯示，PPP組和PP組孕婦在流產或宮腔操作次數、剖宮產史、前置胎盤類型、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤附著部位比較差異具有統計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示，流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產術后出血的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。結論 前置胎盤尤其是兇險性前置胎盤會顯著提高剖宮產率，產前出血早，增加產時和產后的并發癥；產后出血是前置胎盤最為嚴重的并發癥；前置胎盤危險因素有流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁。

【關鍵詞】 前置胎盤；剖宮產；產后出血

中圖分類號：R714.56? ? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）34-0062-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.020

前置胎盤（PP）是指妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口[1]。前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一。兇險性前置胎盤（PPP）是指孕婦有剖宮產史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原剖宮產瘢痕處。前置胎盤與子宮內膜損傷或病變、宮腔手術史、多次流產史、剖宮產史和輔助生殖技術等有關[2]，近年來其發病率不斷升高，國內發病率為0.24%～1.57%，國際發病率為0.3%～0.5%[3]。前置胎盤常表現為孕晚期無痛性出血，易引起植入性胎盤、產后出血、早產、凝血功能異常等并發癥，是圍生期急診子宮切除的重要原因，嚴重威脅母嬰生命安全[4-5]。本研究回顧性分析芮城縣人民醫院收治的60例PP孕婦的臨床基本信息，總結PP孕婦的臨床特征，并對造成PP孕婦剖宮產術后出血的影響因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2022年12月于芮城縣人民醫院產科行剖宮產術的60例PP孕婦，將孕婦分為兇險性前置胎盤（PPP）組25例和普通前置胎盤（PP）組35例，再根據產后出血量分為出血組22例（出血量≥500 mL）與非出血組38例（出血量<500 mL），選取同期體檢正常孕婦25名為對照組。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：單胎，孕婦分娩周期均≥20周；孕婦及其家屬知情同意本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：合并精神類疾病、重度子癇前期或溝通有障礙的孕婦；雙胎；孕婦分娩周期均<20周。

1.2 方法 依據《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》[6]進行PP的診斷及分類，分為2類。（1）前置胎盤。胎盤完全或部分覆蓋子宮頸內口，包含以往的完全性和部分性PP。（2）低置胎盤。胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣距子宮頸內口的距離<20 mm，包括既往的邊緣性PP，通過最后1次檢查確定分型。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對本次研究數據進行統計學分析，計數資料用百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，單因素分析后差異有統計學意義的指標行非條件Logistic多元逐步回歸分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PP組、PPP組及對照組前置胎盤臨床特征比較 PP組、PPP組孕婦剖宮產、胎盤粘連、胎盤植入、產前及產后出血、輸血、產前出血人數、子宮切除占比均高于對照組，且PPP組高于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組終止妊娠孕周短于對照組，且PPP組短于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組手術持續時間長于對照組，且PPP組長于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組產前出血時間均早于對照組，且PPP組早于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組出血量均大于對照組，且PPP組大于PP組（P<0.05），見表1。

2.2 PP孕婦剖宮產術后出血單因素分析 2組孕婦流產或宮腔操作次數、剖宮產史、前置胎盤類型、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤附著部位比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 賦值 將具有統計學意義的單因素作為自變量，以產后出血作為因變量，進行賦值，見表3。

2.4 PP孕婦剖宮產術后出血多因素分析 多因素分析結果顯示，流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產術后出血的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 前置胎盤臨床特征 PP是一種嚴重的妊娠期并發癥，不同類型PP具有相應的臨床表現（如無痛性陰道流血）、終止妊娠方式及妊娠結局[7-8]。本研究發現，PP組、PPP組孕婦剖宮產、胎盤粘連、胎盤植入、產前及產后出血、輸血、產前出血人數、子宮切除占比均高于對照組，且PPP組高于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組終止妊娠孕周短于對照組，且PPP組短于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組手術持續時間長于對照組，且PPP組長于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組產前出血時間均早于對照組，且PPP組早于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組出血量均大于對照組，且PPP組大于PP組（P<0.05）。表明PP尤其是PPP會顯著提高剖宮產率，產前出血早，導致產時和產后的并發癥增加。PP組在孕26周時、PPP組在孕13周時開始出現陰道出血，表明產前出血時間與胎盤位置有關，即胎盤下緣越靠近宮頸口，出血發生時間越早，隨著妊娠周期不斷延長，靠近子宮下段及宮頸內口的胎盤在子宮下段伸展牽拉過程中，易與附著的子宮壁發生錯位剝離，引起血竇破裂出血。PPP胎盤附著位置異常，導致胎盤植入及產后出血率提高，合并胎盤植入易發生休克、彌漫性血管內凝血（dessiminated intiavascular coagulation，DIC）、子宮切除等不良妊娠結局[9]。

3.2 PP孕婦剖宮產術后出血的危險因素 隨著產科技術不斷發展，PP診斷及治療技術明顯提高，延長了孕婦妊娠時間，降低產后出血量及子宮切除率，改善了母嬰結局。但剖宮產產后出血發生率仍較高，常引起失血性休克、DIC等并發癥，甚至需切除子宮以止血。本研究Logistic多因素分析結果顯示，流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產術后出血的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。多次宮腔操作及分娩會導致子宮內膜基底層受損，發生血液供給障礙，前置胎盤及胎盤粘連以此為基礎，延伸胎盤發育面積及附著深度，導致胎盤植入[10]，而粘連、植入的胎盤無法自然剝離，需人工清除植入子宮肌層的胎盤組織，從而造成出血量增加；胎盤廣泛植入者需行子宮切除，導致出血增加；剖宮產術后會形成瘢痕子宮，瘢痕愈合后存在凹陷，孕囊著床后形成瘢痕妊娠，胎盤極易附著于瘢痕部位，形成PPP，羊水會通過胎盤剝離創面進入血竇，引發急性DIC，提高產婦術后凝血障礙性大出血發生率[11]。故臨床應重視多次宮腔操作、既往有剖宮產史對術后出血的影響。完全性前置胎盤附著于子宮前壁下段，壁層局部肌層菲薄，胎盤娩出后收縮力低，血竇無法正常關閉，導致出血量增加[12]。

綜上所述，前置胎盤尤其是兇險性前置胎盤會顯著提高剖宮產率，導致產前出血早、孕周短、出血量大、手術時間長，胎盤粘連、胎盤植入、產后出血及子宮切除率高。產后出血是前置胎盤最為嚴重的并發癥。造成前置胎盤的危險因素有流產或宮腔操作次數、剖宮產史、完全性前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著前壁。

參考文獻

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（收稿日期：2023-09-28）