不同灌流量對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后蘇醒情況的影響

金名花 葉麗玲 萬晶晶

【摘要】 目的 探討不同灌流量在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2017年1月—2020年1月上饒市人民醫(yī)院收治的82例腎結(jié)石患者的臨床資料，按照灌流量的不同將患者分為觀察組與對照組，各41例。2組患者均行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrostolitho tomy，PCNL），對照組灌流量≥40 L，觀察組灌流量<40 L。2組均觀察至患者完全蘇醒，對比2組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、灌流量及灌流時間）、血流動力學(xué)指標(biāo)[中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）、心輸出量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、胸腔液體含量（thoracic fluid content，TFC）]水平、蘇醒期躁動情況、蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間（110.66±12.71）min、灌流時間（69.93±10.71）min均短于對照組的（140.45±15.28）min、（94.93±16.69）min，灌流量（33.36±5.52）L少于對照組的（48.47±6.85）L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)畢CVP（6.62±0.44）mmHg、（1 mmHg=0.133 kPa）、TFC（34.28±1.74）/kOhm水平均低于對照組（9.22±0.51）mmHg、（38.18±1.95）/kOhm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組蘇醒期躁動發(fā)生率為29.27%，低于對照組的51.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PCNL術(shù)中采用<40 L的灌流量進行灌流，可縮短手術(shù)時間與灌流時間，改善術(shù)后蘇醒情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；灌流

中圖分類號：R692.4? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）34-0043-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.014

腎結(jié)石是上尿路結(jié)石的常見類型之一，臨床表現(xiàn)不甚明顯，持續(xù)發(fā)展會增加尿路堵塞的概率，進而影響尿液的有效排出，誘發(fā)疼痛、血尿、排尿困難等癥狀，甚至對患者的生命安全造成威脅[1-2]。當(dāng)前臨床針對腎結(jié)石通常采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）進行治療，PCNL具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等特點，能夠獲得較好的治療效果[3-4]。PCNL術(shù)中為保持術(shù)野清晰，通常需灌注大量質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液，但灌注量也會對治療效果造成一定的影響，過多易引起灌流液吸收綜合征，誘發(fā)多種并發(fā)癥，過少則影響術(shù)野清晰度，不利于手術(shù)的順利開展。當(dāng)前臨床尚未明確灌流量對PCNL治療效果的影響，有待進一步研究。基于此，本研究回顧性分析2017年1月—2020年1月上饒市人民醫(yī)院收治的82例腎結(jié)石患者的臨床資料，探討不同灌流量在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床改進PCNL治療提供有效參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上饒市人民醫(yī)院2017年1月—2020年1月收治的82例腎結(jié)石患者的臨床資料，按照灌流量的不同將患者分為觀察組與對照組，各41例。觀察組男性21例，女性20例；年齡24～65歲，平均年齡（46.42±7.15）歲；體質(zhì)量45～76 kg，平均體質(zhì)量（57.18±5.26）kg；文化程度，大專及以上14例，中學(xué)18例，小學(xué)9例；結(jié)石類型，鹿角形結(jié)石17例，單腎多發(fā)性結(jié)石14例，雙腎結(jié)石10例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均結(jié)石直徑（1.52±0.21）cm。對照組男性22例，女性19例；年齡25～65歲，平均年齡（46.51± 7.09）歲；體質(zhì)量46～76 kg，平均體質(zhì)量（57.15±5.23）kg；文化程度，大專及以上15例，中學(xué)18例，小學(xué)8例；結(jié)石類型，鹿角形結(jié)石16例，單腎多發(fā)性結(jié)石14例，雙腎結(jié)石11例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均結(jié)石直徑（1.49±0.23）cm。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)CT檢查確診為腎結(jié)石，符合PCNL治療指征；患者結(jié)石直徑>2.0 cm或結(jié)石數(shù)量眾多；患者及其家屬均對本研究知悉同意，并簽署知情同意書；認(rèn)知能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并輸尿管迂曲或狹窄；合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病；有腎臟疾病史。

1.3 方法 2組患者均行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）。行麻醉誘導(dǎo)及全麻、腎穿刺造瘺術(shù)，穿刺點選在第11肋間或12肋下腋后至肩胛線之間的區(qū)域，在C形臂X射線機的引導(dǎo)下，定位目標(biāo)腎盞，成功穿刺后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下建立皮腎工作通道，置入輸尿管腎鏡，尋找結(jié)石位置，使用鈥激光碎石器將碎石夾出或沖出；留置腎造瘺管及輸尿管支架管。術(shù)中采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液作為灌流液，使用高壓灌流泵（河北德泉泵業(yè)有限公司，1400QGWZ410KW型）進行灌注，確定灌流壓力應(yīng)<4 kPa，灌流流速為0.3 L/min，灌流泵轉(zhuǎn)速為150 r/min。術(shù)中結(jié)合患者出血與結(jié)石粉碎情況進行灌洗，對照組灌流量≥40 L，觀察組灌流量<40 L。

1.4 觀察指標(biāo) 對比2組手術(shù)指標(biāo)水平、血流動力學(xué)指標(biāo)水平、蘇醒期躁動情況、蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)指標(biāo)。對比2組手術(shù)時間、灌流量、灌流時間。（2）血流動力學(xué)指標(biāo)。對比2組術(shù)前及術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)水平，采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測患者中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、胸腔液體含量（TFC）水平。（3）蘇醒期躁動情況。對比2組蘇醒期躁動發(fā)生情況，采用0～3級評分法。0級代表安靜、合作，不躁動；1級代表肢體有躁動，經(jīng)語言安慰可改善；2級代表無刺激，時有躁動，具有反抗表現(xiàn)，并有試圖拔除導(dǎo)尿管等操作；3級代表激烈掙扎，需多人看護。（4）蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度。對比2組蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度，采用1～3級評分法。0級代表完全無不適；1級代表輕微不適；2級代表中度不適，有尿急尿痛、下腹憋脹等不良反應(yīng)；3級代表重度不適，刺激難以忍受。（5）并發(fā)癥。對比2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括后腹膜積液、腹腔積液、急性肺水腫及胸腔積液等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)水平對比 觀察組手術(shù)時間、灌流時間短于對照組，灌流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)水平對比 2組術(shù)前CVP、HR、CO、SV、TFC水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后HR、CO、SV水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后CVP、TFC水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 2組蘇醒期躁動發(fā)生情況對比 觀察組蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 2組蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度對比 觀察組蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異統(tǒng)計學(xué)有意義（P<0.05），見表5。

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見病之一，是尿中晶體物質(zhì)在腎臟內(nèi)異常聚集所致，多發(fā)于青壯年男性[5-6]。清除結(jié)石、促進泌尿系統(tǒng)功能的恢復(fù)是臨床治療腎結(jié)石的關(guān)鍵。以往臨床通常采取藥物及沖擊波碎石等保守措施進行腎結(jié)石的治療，但隨著結(jié)石直徑與數(shù)量的增加，保守治療的獲益往往不甚理想，需開展手術(shù)治療。開放手術(shù)與PCNL均是既往治療腎結(jié)石的常用方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL等微創(chuàng)術(shù)式因具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸在腎結(jié)石的治療中得到廣泛應(yīng)用[7-8]。

PCNL作為一種創(chuàng)傷性治療方法，其治療效果易受到多方面的影響，術(shù)中操作不當(dāng)不僅會影響療效，還會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9-10]。PCNL術(shù)中需以一定壓力和速度的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液對腎盂進行配合灌洗，以沖出細(xì)小的結(jié)石碎片，獲得清晰的操作視野[11-12]。當(dāng)前臨床尚未明確PCNL術(shù)中灌流量，在減少灌流量對手術(shù)的影響方面效果不甚理想。本研究中，觀察組手術(shù)時間、灌流時間短于對照組，灌流量少于對照組（P<0.05），說明灌注液量增加，PCNL患者的手術(shù)時間、灌注時間也會隨之延長。觀察組術(shù)后CVP、TFC水平均低于對照組（P<0.05），提示灌流量增加，灌流液吸收量也隨之增多。解剖學(xué)中，腎臟位于后腹膜，毗鄰胸膜腔與腹膜腔，腎穿刺造瘺的過程中可能對胸膜及腹膜造成損傷，誘發(fā)液氣胸、腹腔及后腹膜積液。腎周的組織水腫可通過胸、腹膜滲透入胸、腹腔，造成胸腔、腹膜腔積液。TFC主要反映肺組織含水量的變化。本研究結(jié)果顯示，觀察組TFC水平隨著灌流時間的延長、灌流液用量的增加而升高。肺循環(huán)系統(tǒng)屬于低壓系統(tǒng)，肺血管壁較薄，易受各種壓力的影響而變化。PCNL術(shù)中灌流液的吸收，會增加容量負(fù)荷及組織間隙含水量，進而導(dǎo)致肺組織含水量增加。觀察組蘇醒期躁動發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，蘇醒期尿道刺激反應(yīng)程度輕于對照組（P<0.05），提示采用<40 L的灌流量在PCNL患者中具有較好的應(yīng)用效果，能改善術(shù)后蘇醒情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液灌注過程中，存在著一定量的灌注液吸收情況。對于機體器官代償功能正常的患者而言，少量的液體吸收不會引起血流動力學(xué)的劇烈改變，灌注液吸收相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低。隨著手術(shù)時間的延長與灌注液量的增加，灌注液吸收量升高，對患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。因此PCNL術(shù)中應(yīng)對灌流量進行嚴(yán)格管理，并注意控制灌流速度、壓力，以減少患者術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生，減輕蘇醒期尿道刺激程度，改善患者預(yù)后。本研究納入對象僅有82例，樣本容量較小且觀察時間較短，存在不足，后續(xù)研究中應(yīng)擴大樣本容量，延長觀察時間，深入分析患者情況，為臨床提供有效指導(dǎo)。

綜上所述，灌流量的增加可對PCNL患者的血流動力學(xué)造成負(fù)面影響，術(shù)中應(yīng)對灌流量進行嚴(yán)格控制，盡可能減少對患者術(shù)后蘇醒的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-09-20）