腹部超聲彈性成像指標與老年非均勻性脂肪肝嚴重程度的關系研究

李 恒,尚曉娜

1.陜西省銅川礦務局中心醫院超聲科,陜西銅川 727000;2.陜西省第二人民醫院超聲醫學科,陜西西安 710000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指遺傳、激素抵抗等因素所致肝臟脂肪過度沉積變性形成的慢性代謝癥[1]。據相關調查研究表明全世界NAFLD病例逾10億人[2]。有報道顯示我國NAFLD總體患病率為29.62%,且近幾年來上升趨勢明顯[3]。而NAFLD的發生可表現為進行性非酒精性脂肪性肝炎(NASH),隨著病情進展,可發展為肝硬化及肝細胞癌。因此,于早期評估NAFLD病情嚴重程度對于后續治療方案的制訂意義重大[4]。目前,診斷NAFLD的金標準為肝臟穿刺活檢,但該方式屬侵入性檢查,在臨床應用有所制約[5]。而憑借快速、無創、無電離輻射等優勢的腹部超聲檢查已逐步用于NAFLD大規模篩查[6-7]。但受儀器設備差異、影像醫師主觀性及早期圖像特異性不足等因素影響,NAFLD病情嚴重程度難以準確評估,有待進一步尋求可靠的定量指標[8～9]。隨著實時組織彈性成像技術日臻成熟,通過人為或依靠患者心血管搏動對組織施加壓力,并借助組織彌散定量分析軟件獲取的12個彈性特征量指標可較好地反映組織軟硬變化,現已在乳腺腫塊[10]、甲狀腺結節[11]及肝纖維化等[12]疾病中取得較佳的臨床應用效果。而參考NAFLD超聲圖像特征可分為彌漫均勻脂肪肝及非均勻性脂肪肝,前者較多,特征典型,較易檢出,后者因浸潤范圍有限,特征不夠明顯,且易與肝血管瘤及肝內占位病變混淆,進而導致漏診、誤診[13]。本研究旨在探討腹部超聲指標與老年非均勻性脂肪肝嚴重程度的關系,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年8月至2022年8月經銅川礦務局中心醫院及陜西省第二人民醫院超聲科檢查且經病理證實為老年非均勻性脂肪肝的患者100例(觀察組)及體檢健康的老年人50例(對照組)進行回顧性分析。納入標準:(1)符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[14]中的有關標準;(2)均實施腹部超聲彈性成像檢查;(3)年齡≥60歲。排除標準:(1)合并惡性腫瘤;(2)酒精性肝炎、自身免疫性所致肝臟疾病;(3)臨床資料缺失。對照組:男28例,女22例;年齡60～79歲,平均(69.12±3.05)歲。觀察組:男61例,女39例;年齡60～80歲,平均(69.41±3.01)歲。兩組性別、年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有受試者及家屬對本研究均知情同意。本研究經銅川礦務局中心醫院及陜西省第二人民醫院醫學倫理委員會批準執行。

1.2方法

1.2.1非均勻性脂肪肝病情嚴重程度分組 對觀察組患者行肝臟穿刺收集病灶組織予以甲醛溶液固定,常規石蠟切片,行HE染色及Masson染色,參照文獻[15],依據肝臟脂肪沉積程度劃分亞組,依次為輕度組(肝臟脂肪沉積10%～<33%)、中度組(肝臟脂肪沉積33%～<66%)及重度組(肝臟脂肪沉積≥66%)。

1.2.2腹部超聲彈性成像檢查 檢查前8 h禁食禁水,所有受試者均行腹部超聲檢查,指導患者取仰臥位,雙手上舉高過頭頂,采用Nemiossa-550A型超聲診斷儀(日本東芝公司),凸陣探頭頻率4.2 MHz。設置實時組織彈性成像(RTE)模式,凸陣探頭應盡量與受試者心臟長軸方向垂直,測量取樣框應避免大血管通過切面,大小為3.0 cm×2.5 cm,與肝表面相距約1.5 cm。叮囑受試者屏息,待心臟均勻搏動形成藍綠紅相間穩定波形圖后,啟動組織彌散定量分析軟件,于波谷處獲取應變均值(Mean)、標準偏差(Sd)、復雜度(Comp)、峰度(Kurt)、偏度(Skew)、對比度(Cont)、均等性(Ent)、雜亂度(Idm)、一致性(Asm)、相關性(Corr)、藍色區域百分比(%Area)及彈性指數(Lf index)等12個彈性特征量指標,重復測量3次,取均值。

2 結 果

2.1觀察組和對照組彈性特征量指標比較 觀察組和對照組Kurt、Cont比較,差異均無統計學意義(P>0.05),故Kurt、Cont不納入后續的分析;觀察組和對照組Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組彈性特征量指標比較

2.2非均勻性脂肪肝不同嚴重程度分組彈性特征量指標比較 按病情嚴重程度分為輕度組45例、中度組35例及重度組20例。輕度組、中度組、重度組間Skew、Idm、Corr比較,差異均無統計學意義(P>0.05);輕度組、中度組、重度組間Mean、Sd、Comp、Ent、Asm、%Area及Lf index比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 非均勻性脂肪肝不同嚴重程度分組彈性特征量指標比較

2.3彈性特征量指標與非均勻性脂肪肝嚴重程度的相關性分析結果 Spearman相關分析結果顯示:Lf index、%Area、Sd、Comp、Corr、Asm與老年非均勻性脂肪肝嚴重程度呈正相關(r=0.633、0.492、0.373、0.331、0.222、0.212,P<0.05),Mean、Ent與老年非均勻性脂肪肝嚴重程度呈負相關(r=-0.460、-0.321,P<0.05)。Skew、Idm與老年非均勻性脂肪肝嚴重程度無相關性(P>0.05)。見表3。在各項彈性特征量指標中,與非均勻性脂肪肝嚴重程度相關性較高的前4項指標分別是Lf index、%Area、Mean、Sd,故選擇這4項指標進行后續的研究。

表3 彈性特征量指標與非均勻性脂肪肝嚴重程度的相關性分析

2.4Lf index、%Area、Mean、Sd預測重度非均勻性脂肪肝的效能分析 以重度組作為陽性標本,輕度組及中度組作為陰性標本,繪制ROC曲線分析Lf index、%Area、Mean、Sd預測重度非均勻性脂肪肝的效能。結果顯示:%Area預測重度非均勻性脂肪肝的AUC最大,為0.920(95%CI:0.866～0.974),其預測效能與Lf index[AUC為0.874(95%CI:0.794～0.955)]相當(Z=0.976,P=0.329),優于Mean[AUC為0.780 (95%CI:0.678～0.882)]及Sd[AUC為0.752 (95%CI:0.631～0.873)],差異均有統計學意義(Z=2.031、2.157,P=0.045、0.031)。見表4和圖1。

圖1 Lf index、%Area、Mean、Sd預測重度非均勻性脂肪肝的ROC曲線

表4 Lf index、%Area、Mean、Sd預測重度非均勻性脂肪肝的效能

2.5Lf index、%Area、Mean、Sd預測中至重度非均勻性脂肪肝的效能分析 以中度組及重度組作為陽性標本,輕度組作為陰性標本,繪制ROC曲線分析Lf index、%Area、Mean、Sd預測中至重度非均勻性脂肪肝的效能。Lf index、%Area、Mean、Sd預測中至重度非均勻性脂肪肝的AUC分別為0.801(95%CI:0.714～0.887)、0.667(95%CI:0.562～0.773)、0.731(95%CI:0.633～0.829)、0.678(95%CI:0.572～0.784),Lf index 的診斷價值優于%Area、Mean、Sd(Z=1.966、2.138、2.201,P=0.045、0.033、0.028)。見表5和圖2。

圖2 Lf index、%Area、Mean、Sd預測中至重度非均勻性脂肪肝的ROC曲線

表5 Lf index、%Area、Mean、Sd預測中至重度非均勻性脂肪肝的效能

3 討 論

非均勻性脂肪肝以肝臟脂肪沉積變性為主要特征,隨著病情發展,可誘發組織腫脹,增大肝臟體積,進而增加肝包膜張力,最終導致肝臟質地及彈性異常。在疾病早期階段(即輕度),癥狀隱匿,無明顯肝細胞壞死及炎癥,通過及時治療可逆轉病情,若發展為中、后期(即中、重度),則可增加肝硬化發生風險。故早期準確評估非均勻性脂肪肝嚴重程度具有重要意義。目前,臨床上常用腹部超聲檢查肝臟,因非均勻性脂肪肝與正常肝實質有所不同,與腎臟、脾胃類同,表現為相等或增強均勻回聲,且受脂肪沉積變性干擾,超聲波束散射導致過多回聲信號返回轉換器,進而肝臟外觀表現為高回聲,且脂肪衰減特性可導致血管、膽管、隔膜等肝實質結構可視化效果較差[16]。對此,OZTURK等[17]主張結合肝臟致密回聲增加、門靜脈和肝靜脈模糊、后方回聲衰減、膈肌可視化等綜合評估非均勻性脂肪肝的嚴重程度。但僅依靠上述典型征象表現進行評估,無定量標準,主觀性較強,尚待尋求準確、可靠的特異性標志物。

因非均勻性脂肪肝病情加重后常伴隨血糖、血脂等實驗室指標異常,李辰[18]通過測定AST、ALP、空腹血糖等糖脂代謝指標,證實這些指標與脂肪肝嚴重程度呈輕中度相關(r=0.420、0.321、0.214,P<0.05)。提示血脂、血糖異常僅是非均勻性脂肪肝發生的誘因,難以有效評估疾病嚴重程度。而實時組織彈性成像通過組織施壓使肝臟組織彈性應變改變,進而利用組織彌散定量分析軟件獲取彈性特征定量指標,其中,Mean為感興趣區內相對變形數據均值,Sd為感興趣區內相對變形數據偏差,%Area代表感興趣區小于閾值的相對變形數據所占比例,Lf index則為組織彈性定量值,因定位精準,不受ALT波動、肋間隙狹窄、頻率快慢及施加壓力大小等因素干擾,故可避免影像醫師主觀性影響,且實時性、重復性良好,相比于現今應用廣泛的剪切波彈性成像(通過對剪切波在肝臟組織內傳播速度的計算及轉換獲得的楊氏模量便可準確反映肝臟絕對硬度)來說,因后者需配置特制探頭,存在無二維成像功能(難以避開肝內管道結構等)、適用范圍局限(肋間隙過窄)、取樣范圍局限等不足,故采用實時組織彈性成像評估非均勻性脂肪肝嚴重程度較為合理。鑒于目前研究對象以脂肪肝、肝纖維化、慢性腎病患者為主,且結論異質性較大。吳震中等[19]主張采用%Area評估脂肪肝嚴重程度,申志揚等[20]則認為Lf index更有利于脂肪肝嚴重程度的評估。李婭榮等[21]對60例偏瘦慢性腎病患者及60例健康體檢者的研究發現,除Ent、Corr外,Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比較差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究結果顯示:觀察組和對照組Kurt、Cont比較,差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組和對照組Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比較,差異均有統計學意義(P<0.05);且按病情嚴重程度劃分亞組后又排除了Skew、Idm,并經Spearman相關分析發現與非均勻性脂肪肝嚴重程度相關性最強的彈性特征量指標依次為Lf index(r=0.633)、%Area(r=0.492)、Mean(r=-0.460)及Sd(r=0.373),這與陳越峰等[22]研究證實Lf index(r=0.86)、%Area(r=0.89)、Mean(r=-0.82)、Sd(r=0.58)與脂肪肝嚴重程度呈中高度相關(P<0.05)類似。但本研究相關性稍低,原因可能與納入對象差異所致。本研究進一步分析Mean、Sd、%Area、Lf index對老年非均勻性脂肪肝嚴重程度的預測價值發現,若設置目標值界限不同,各指標診斷價值有所差異,建議采用表4中的界限標準進行篩查診斷,宜以%Area、Lf index等為主要參考。原因在于%Area計算原理與彈性評分法相似,Lf index可反映脂肪肝相對硬度,且均由軟件自主測出,故評估較為準確。由PIRMOAZEN等[23]研究證實腹部超聲診斷中重度脂肪肝靈敏度、特異度分別為84.8%、93.6%,可在一定程度上佐證本研究的準確性。

綜上所述,腹部超聲彈性成像指標中Lf index、%Area、Mean、Sd與老年非均勻性脂肪肝的嚴重程度有一定相關性,以Lf index、%Area預測非均勻性脂肪肝嚴重程度的價值最佳。