運用FMEA降低院內CRABA感染發生率的研究*

歐陽琳,劉 玲,張 甜,鐘 慧,李慧偉

贛南醫學院附屬興國醫院醫院感染管理科,江西贛州 342400

鮑曼不動桿菌(AB)為革蘭陰性不動桿菌,在醫院環境中分布較廣,AB具有較強的生存能力,且耐藥性強、定植率高,是我國醫院內感染的主要致病菌[1]。隨著臨床抗菌藥物的廣泛使用,AB耐藥性逐漸升高,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRABA)分離率逐漸增加,給臨床抗感染治療帶來了較大的挑戰[2]。CRABA感染可增加患者的住院時間,并加重患者的經濟負擔,增加患者的病死率[3]。故預防、控制醫院內CRABA感染在臨床較為重要。院內CRABA感染具有難治性、復雜性的特點,對其進行常規干預,防控質量較差[4]。失效模式與效應分析(FMEA)為前瞻性管理模式,主要是對臨床中可觀察到的錯誤、風險通過對失效模式的安全和功能影響的分析,提出合理的、可被采取的預防措施進行干預,使臨床診療缺陷減少,進而提高診療質量,降低風險事件的發生率,促進醫院管理質量的改進[5]。關于FMEA在控制院內CRABA感染發生率中的應用報道較少,基于此,本研究運用FMEA管理工具,分析院內CRABA感染發生的原因,并采取針對性預防感染措施,取得一定效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1-12月在本院住院的47 739例患者中檢出的 CRABA感染病例作為研究對象,其中2021年1-6月檢出的CRABA感染患者作為對照組,2021年7-12月檢出的CRABA感染患者作為干預組。納入標準:患者符合《中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌感染診治與防控專家共識》[6]中對于CRABA感染的診斷標準,確診為醫院內感染,患者認知功能正常,臨床資料完整。本研究經本院醫學倫理委員會批準。所有患者簽署知情同意書。

1.2方法 對照組采用常規感染管理防控,根據醫院感染管理制度,對患者進行日常的管理,包括手衛生、環境消毒、單間隔離。

干預組采用FMEA法管理。(1)組建風險評估小組:由感染防控管理小組成員、醫院感染管理科專職人員對醫院感染情況進行風險評估,評估人員包括醫療、護理、檢驗、藥劑等醫務人員。(2)填寫風險評估表:對風險評估小組成員進行培訓,使其了解風險評估小組的評估目的、方法。由小組成員對調查表進行填寫,針對風險的可能性(O)、嚴重性(S)、可測性(D)賦分,將O分為很經常、經常、不常、偶爾、罕見5個等級,其對應的風險分值為10～9、8～7、6～5、4～2、1分;S為發生風險存在的潛在嚴重性,將其分為極嚴重、嚴重、中度、輕度4個等級,其對應的風險分值為8～10、5～7、2～4、1分;D為發生風險不易探測度,分為非常可能、可能、很可能、不太可能、罕見5個等級,其對應的風險分值分別為9～10、7～8、5～6、2～4、1分。(3)風險評價:計算風險有限系數(RPN),RPN=O×S×D,根據RPN判定風險等級、判斷風險是否需要改進以及改進的輕重緩急程度。RPN值越高,風險越高。(4)高風險事件分析:評估、篩選醫院風險事項,對可能造成該結果的原因進行分析。① 新進醫生和實習生對耐藥菌知識及管理流程不熟悉。②醫務人員手衛生依從性差,保潔人員手衛生意識不強。③醫務人員未正確掌握微生物培養送檢時機,對患者使用抗菌藥物評估不到位、用藥經驗不足,導致細菌的耐藥性增高。④抗菌藥物使用時間長,不合理使用抗菌藥物,患者抵抗力差,增高細菌耐藥率。(5)風險控制:在風險評估的基礎上制訂降低風險的措施。①加強全院醫務人員耐藥菌相關知識培訓考核,制訂耐藥菌感染暴發處理流程并進行演練,對重點耐藥/發生科室進行耐藥菌感染評析會。②加強手衛生宣教,并對保潔人員進行手衛生相關知識培訓,每月定期到科室考核,提高全院人員手衛生的依從性和正確性,及時改進存在問題。③指導臨床醫生正確采集標本;臨床藥師指導評估抗菌藥物的使用,對超適應證、超劑量使用抗菌藥物的除按規定處理外,應在全院通報警示。④臨床醫生、藥師根據全院細菌耐藥率統計分析和患者藥敏結果進行評估,選擇適宜的抗菌藥物,縮短患者的抗菌藥物使用時間和住院時間,減少耐藥菌的發生。

1.3觀察指標

1.3.1CRABA感染發生情況檢測 記錄并對比兩組患者CRABA感染發生情況。

1.3.2平均住院日、患者住院費用 比較兩組患者平均住院日、住院費用。

2 結 果

2.1兩組CRABA感染發生情況 2021年1-6月全院23 215例住院患者發生CRABA感染55例(對照組),發生率為0.24%。通過FMEA管理干預后,2021年7-12月全院24 524例住院患者發生CRABA感染45例(干預組),發生率為0.18%。干預組CRABA感染發生率低于對照組,但差異無統計學意義(χ2=1.628,P=0.202)。

2.2兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、疾病分布比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較或n(%)]

2.3兩組患者感染后平均住院日、患者住院費用比較 干預組患者感染后平均住院日、住院費用低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者感染后平均住院日、住院費用比較

3 討 論

AB為條件致病菌,可導致患者發生呼吸道感染,是醫院感染的主要病原菌[7]。碳青霉烯類藥物抗菌活性較為穩定,是臨床治療AB感染的主要藥物,隨著碳青霉烯類藥物的廣泛使用,CRABA感染發生率逐漸升高,且CRABA感染對多種抗菌藥物具有耐藥性,可使患者病程延長,對患者生命安全造成威脅[8]。

FMEA為半定量風險評估法,可對臨床高風險事件進行篩選,減少醫院內感染的發生,并對潛在的風險環節進行識別,臨床可依此制訂有效的預防措施,降低臨床感染風險。本研究將FMEA管理方法與耐藥菌感染管理相結合,將FMEA的結構分析、功能分析、失效分析、風險分析、改善措施五步法運用到CRABA感染的預防控制中。通過頭腦風暴、魚骨圖,從醫務人員、環境、合理使用抗菌藥物、微生物送檢與檢測能力等失效的原因進行分析,分析影響CRABA感染發生率的原因,找到最終的真因:(1)新進醫生和實習生對耐藥菌知識及管理流程不熟悉。(2)醫務人員手衛生依從性差,保潔人員手衛生意識不強,導致耐藥菌交叉傳播。(3)醫務人員未正確掌握微生物培養送檢時機,對患者使用抗菌藥物評估不到位、用藥經驗不足,導致細菌的耐藥性增高。(4)抗菌藥物使用時間長,不合理使用抗菌藥物,患者抵抗力差,使患者病情加重,臨床治療效果受到影響,并延長患者的住院時間,增加患者的經濟負擔[9]。針對以上原因,根據利益、可行性、成本,制訂相對有效的預防措施,進而對風險的發生進行抑制、總結、抽查及培訓,及時發現不足,并持續改進。本研究結果顯示,采用FMEA法干預后,CRABA感染發生率下降,降低了患者的平均住院日、住院費用,表明該干預方式具有較好的效果。這可能是因為臨床根據CRABA感染發生率的原因制訂了合理的措施:(1)加強全院醫務人員耐藥菌相關知識培訓考核,制訂耐藥菌感染暴發處理流程并進行演練;(2)加強手衛生宣教,并對保潔人員進行手衛生相關知識培訓;(3)臨床藥師指導、評估抗菌藥物的使用,對超適應證、超劑量使用抗菌藥物的除按規定處理外,還在全院通報警示;(4)選擇適宜的抗菌藥物,可縮短患者的抗菌藥物使用時間和住院時間,減少病原菌的檢出率。

綜上所述,采用FMEA法對院內CRABA感染患者進行干預,可根據醫院內CRABA感染的實際情況制訂合適的干預措施,對全院CRABA感染的控制有積極作用,以達到降低醫院內CRABA感染發生率的目的,也可使全院工作人員手衛生依從性提高、微生物送檢率提高以及規范、合理使用抗菌藥物,縮短患者住院時間,從而減少患者住院費用,保障患者生命安全。但因本研究納入樣本量較少,具有一定的局限性,后續應做進一步研究。