不同劑量鎮(zhèn)痛藥物在陰道試產(chǎn)孕婦鎮(zhèn)痛中的效果及對(duì)發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的影響

戴 娟,劉延?xùn)|,李永紅

陜西省延安市博愛醫(yī)院:1.婦產(chǎn)科;2.麻醉科,陜西延安 716000;3.陜西省延安市婦幼保健院婦產(chǎn)科,陜西延安 716000

孕婦是否可以自然分娩受到多種因素的影響,包括胎兒大小、位置、產(chǎn)婦身體狀態(tài)、心理狀態(tài)以及精神狀態(tài)[1]。產(chǎn)婦在分娩的過程中通常會(huì)因?yàn)閯×业奶弁炊x擇剖宮產(chǎn)終止妊娠,近些年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年升高,所以對(duì)于產(chǎn)婦疼痛的緩解極為重要[2]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是近些年常用的鎮(zhèn)痛方法,羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼是較為多見的鎮(zhèn)痛方案,在鎮(zhèn)痛方面取得了較好的效果[3-4]。研究認(rèn)為,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效抑制神經(jīng)興奮性,但同時(shí)也會(huì)升高產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的劑量也成為近些年的研究重點(diǎn)[5]。本研究選取延安市博愛醫(yī)院收治的80例足月妊娠擬陰道試產(chǎn)孕婦臨床資料進(jìn)行分析,以研究硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí),不同劑量鎮(zhèn)痛藥物對(duì)足月妊娠擬陰道試產(chǎn)孕婦鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取延安市博愛醫(yī)院 2021年5月至2022年5月收治的80例足月妊娠擬陰道試產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組,每組40例。A組:產(chǎn)婦年齡20～39歲,平均(28.32±3.54)歲;身高155～170 cm,平均身高(160.65±4.02)cm;體質(zhì)量55～85 kg,平均體質(zhì)量(72.05±5.98)kg;孕周38～41周,平均孕周(39.02±0.58)周。B組:產(chǎn)婦年齡20～39歲,平均(28.45±3.61)歲;身高155～170 cm,平均身高(160.42±4.11)cm;體質(zhì)量55～85 kg,平均體質(zhì)量(72.11±5.88)kg;孕周38～41周,平均孕周(39.12±0.61)周。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦;(2)單胎妊娠;(3)產(chǎn)婦年齡>18歲;(4)產(chǎn)婦足月妊娠并擬陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)產(chǎn)婦存在麻醉禁忌證;(2)產(chǎn)婦存在泌尿系統(tǒng)疾病史;(3)產(chǎn)婦合并妊娠期并發(fā)癥;(4)產(chǎn)婦存在肝、腎功能障礙;(5)產(chǎn)婦資料不完整。所有產(chǎn)婦對(duì)本研究均知情同意。本研究經(jīng)延安市博愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 所有產(chǎn)婦在分娩過程中接受羅哌卡因以及舒芬太尼鎮(zhèn)痛,當(dāng)產(chǎn)婦子宮頸口張開達(dá)到3 cm 的時(shí)候,在產(chǎn)婦左側(cè)第3～4腰椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺,在頭端方向進(jìn)行置管,當(dāng)置管完成后則連接鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵中液體總含量為100 mL,符合量為8 mL,持續(xù)劑量為9～12 mL/h,產(chǎn)婦每次可自控加藥5 mL,其鎖定期為15 min。A組產(chǎn)婦采用0.1%羅哌卡因(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20060136)+0.3 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)鎮(zhèn)痛,B組產(chǎn)婦采用0.075%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)、不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率、產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局。(1)手術(shù)指標(biāo):記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時(shí)間以及術(shù)中出血量。(2)鎮(zhèn)痛效果:分別于子宮頸開口3 cm(T0)、分娩鎮(zhèn)痛后30 min(T1)、子宮頸開口10 cm(T2)、分娩時(shí)(T3)、分娩后2 h(T4)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分,總共10分,0分記為無痛,0～3分記為輕度疼痛,4～6分記為中度疼痛,7～10分記為重度疼痛。(3)尿潴留發(fā)生率:記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況。(4)不良分娩結(jié)局:記錄兩組不良分娩結(jié)局,包括胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、胎膜早破發(fā)生情況。不良分娩結(jié)局率=(胎兒窘迫例數(shù)+產(chǎn)后出血例數(shù)+胎膜早破例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時(shí)間以及術(shù)中出血量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較

2.2鎮(zhèn)痛效果的主效應(yīng)和交互作用分析 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示:不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=18.621,P<0.05);兩組間VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=0.173,P=0.825);VAS評(píng)分的變化不存在時(shí)間及組間的交互作用(F交互=0.833,P=0.208)。與T0比較,兩組T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS評(píng)分均降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率比較 A組產(chǎn)婦3例發(fā)生尿潴留,發(fā)生率為7.50%(3/40);B組產(chǎn)婦10例發(fā)生尿潴留,發(fā)生率為25.00%(10/40)。兩組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局比較 A組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局率為5.00%(2/40),B組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局率為7.50%(3/40),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

目前,對(duì)于臨床上的主要分娩鎮(zhèn)痛方法包括心理干預(yù)、鎮(zhèn)痛儀、穴位水針注射、全身阿片類藥物鎮(zhèn)痛以及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛[6-7]。椎管內(nèi)麻醉是近些年常用的分娩鎮(zhèn)痛方法,能夠在降低產(chǎn)婦分娩疼痛的同時(shí)降低剖宮產(chǎn)率和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是在椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯,阻滯疼痛信息的傳遞,降低交感神經(jīng)興奮性,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[10-12]。但是目前對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物劑量的使用仍存在較大的爭(zhēng)議,本研究為此展開討論,以期為臨床的診治提供參考。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可保證子宮和胎盤的血流量,為胎兒提供充足的氧氣,并且還能抑制宮縮,從而緩解產(chǎn)婦的疼痛[13]。目前臨床上最常用的鎮(zhèn)痛方案是采用羅哌卡因+舒芬太尼鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類藥物,能夠起到麻醉和鎮(zhèn)痛兩種效果,小劑量可帶來阻滯感,而大劑量可用于外科麻醉[14]。舒芬太尼是一種阿片類受體激動(dòng)劑,是芬太尼的衍生物,與阿片受體具有較高的親和度,可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用,其可以通過血腦屏障,與血漿蛋白的結(jié)合率較芬太尼高,而分布容積則較芬太尼小,從而使鎮(zhèn)痛的效果大幅提高[15]。本研究顯示,兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛時(shí)間以及術(shù)中出血量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明兩種劑量的羅哌卡因加舒芬太尼對(duì)于手術(shù)的影響以及鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間并無明顯差異。作為一種新型的酰胺類麻醉藥物,羅哌卡因突出的特點(diǎn)是感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離,鎮(zhèn)痛效果較好[16]。羅哌卡因是一種純左旋式異構(gòu)體,能夠?qū)ι窠?jīng)興奮和傳導(dǎo)產(chǎn)生較好的阻滯效果,進(jìn)而阻斷鈉離子通道,對(duì)患者神經(jīng)元進(jìn)行抑制[17]。有研究認(rèn)為,小劑量羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可取得較好的麻醉效果,同時(shí)也可減輕神經(jīng)阻滯,提升麻醉安全性。舒芬太尼有較好的脂溶性,在注射后可以通過與脊髓表面阿片受體結(jié)合,在不影響產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)的前提下,獲得較好的鎮(zhèn)痛結(jié)果[18]。本研究重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.825);VAS評(píng)分的變化不存在時(shí)間及組間的交互作用(P=0.208)。與T0比較,兩組T1、T2、T3、T4時(shí)的VAS評(píng)分均降低(P<0.05)。這說明使用兩種劑量的鎮(zhèn)痛藥物均可獲得高效的鎮(zhèn)痛效果。產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生受到包括盆底神經(jīng)受損、局部組織水腫以及阿片類藥物的影響。硬膜外神經(jīng)阻滯對(duì)于排尿反射信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞會(huì)造成直接的影響,神經(jīng)壓迫和損傷會(huì)直接影響到排尿反射[19]。有研究發(fā)現(xiàn),使用較高劑量舒芬太尼非但不能增加鎮(zhèn)痛效果,反而還會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生[20]。本研究發(fā)現(xiàn),與B組相比,A組尿潴留發(fā)生率明顯更低。這是因?yàn)?A組患者舒芬太尼劑量更低,同時(shí)羅哌卡因濃度偏高,導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上的鈉離子通道對(duì)于羅哌卡因出現(xiàn)了適應(yīng)性。本研究顯示,A組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局率與B組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明不同劑量的羅哌卡因和舒芬太尼對(duì)于患者分娩結(jié)局的影響無明顯差異。本研究采用不同劑量羅哌卡因以及舒芬太尼運(yùn)用于分娩鎮(zhèn)痛中發(fā)現(xiàn),鎮(zhèn)痛效果均較好,但0.075%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼會(huì)增加產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)楸狙芯渴占牟±^少,導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果存在一定偏差。

綜上所述,不同劑量鎮(zhèn)痛藥物硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)均能夠起到鎮(zhèn)痛作用,但0.075%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼用于鎮(zhèn)痛會(huì)升高產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。