益腎健骨湯聯合血液透析濾過治療慢性腎臟病礦物質和骨異常的臨床研究*

胡春安,姚 潔,李 鑫

萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院中醫腎病科,江西萍鄉 337000

慢性腎臟病礦物質和骨異常(CKD-MBD)是慢性腎臟病維持血液透析患者的嚴重并發癥之一,臨床主要表現為骨骼改變、一系列實驗室指標異常、軟組織鈣化等綜合癥狀,并增加患者骨折及心血管事件發生風險,降低患者生活質量[1-2]。目前臨床針對CKD-MBD尚無有效的治療方案,主要通過血液透析治療延緩血管轉移性鈣化,但長期治療可加重患者礦物質代謝紊亂,影響骨吸收,不利于患者繼續治療[3]。血液透析濾過能夠將透析及濾過兩者有效結合,可將機體內大小分子有效清除,改善患者機體鈣磷代謝及骨異常[4]。中醫學則根據CKD-MBD的臨床癥狀,將其歸屬于“骨弊”“虛勞”等范疇,主張脾腎虧虛、氣滯血瘀、經脈阻滯為主要病因,故中醫治療主張行益腎健骨、益氣活血、祛瘀之法[5]。益腎健骨湯以“腎主骨”為依據擬定,具有補腎益氣、強筋骨作用[6]?；诖?本研究進一步分析益腎健骨湯聯合血液透析濾過治療CKD-MBD的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機數字表法將2021年4月至2022年4月本院收治的80例CKD-MBD患者分為對照組和觀察組,各40例。納入標準:(1)符合CKD-MBD診斷標準[7];(2)均出現不同程度的關節功能障礙、關節疼痛等并發癥;(3)規律透析>3個月,每周透析3次;(4)精神及認知功能正常。排除標準:(1)合并嚴重臟器功能衰竭;(2)近3個月內伴有消化道出血;(3)合并惡性腫瘤、重度肝損傷;(4)患有精神疾病;(5)合并急慢性感染。對照組中男23例,女17例;年齡32～75歲,平均(56.48±5.64)歲;原發病:糖尿病腎病8例,慢性腎小球腎炎18例,高血壓腎病14例;病程3～10年,平均(5.43±1.25)年。觀察組中男24例,女16例;年齡34～78歲,平均(57.08±5.71)歲;原發病:糖尿病腎病12例,慢性腎小球腎炎16例,高血壓腎病12例;病程2～10年,平均(5.34±1.20)年。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準[2021審(005號)]。

1.2方法

1.2.1對照組 進行血液透析治療(血液透析機為德國費森尤斯4008B,透析器為德朗B-160P,碳酸氫鹽透析液,血流速200～250 mL/min,透析液流量500 mL/min,溫度36～37 ℃),血液透析頻率為3次/周,每次4 h,使用低分子肝素抗凝。療程為3個月。

1.2.2觀察組 進行血液透析濾過治療(血液透析機為德國費森尤斯4008S,血濾器為德國費森尤斯FX80,碳酸氫鹽透析液,血流速250～300 mL/min,透析液流量500 mL/min,溫度36～37 ℃),血液透析濾過頻率為3次/周,每次4 h,使用低分子肝素抗凝。同時加用益腎健骨湯口服,方劑組成:白術配方顆粒、薏苡仁配方顆粒各30 g,淫羊藿配方顆粒、補骨脂配方顆粒、肉蓯蓉配方顆粒、丹參配方顆粒、制狗脊配方顆粒、續斷配方顆粒、桑寄生配方顆粒各10 g,制大黃配方顆粒6 g。益腎健骨湯各方藥沖服,每日2次,早、晚口服,療程3個月。

1.3觀察指標 (1)比較兩組礦物質及骨代謝指標水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血3 mL,采用上海(西門子)ADV全自動生化分析儀檢測血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)、25-羥基維生素D[25(OH)D]水平。(2)比較兩組臨床療效。維持性血液透析建議血磷維持在1.13～1.45 mmol/L,血鈣維持在2.10～2.37 mmol/L,iPTH維持在150～300 pg/mL;ALP目標值:女性50～135 U/L,男性45～125 U/L;25(OH)D目標值為20～80 ng/mL。采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度,分值0～10分,得分與疼痛呈正比。皮膚瘙癢評估:皮膚瘙癢可耐受記1分,不可耐受需抓撓但未破皮記2分,抓撓后瘙癢癥狀未緩解記3分,抓撓后瘙癢未緩解且破皮記4分,抓撓后未緩解并出現煩躁不安記5分。顯效:血磷、iPTH下降,ALP、25(OH)D達到目標值,且關節疼痛VAS評分下降3分及以上,皮膚瘙癢評分下降2分及以上;有效:血磷、iPTH下降,ALP、25(OH)D達到目標值,且關節疼痛VAS評分下降2分及以上,皮膚瘙癢評分下降1分及以上;無效:血磷、iPTH,ALP、25(OH)D未有明顯改善或未達到目標值,且關節疼痛VAS評分及皮膚瘙癢評分未下降。總有效=顯效+有效。(3)比較兩組治療前后生活質量。分別于治療前后采用健康調查問卷(SF-36)[8]進行評估,包括生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況等8個維度,共36個條目,總分為各維度中條目得分之和(即量表粗積分),將粗積分轉化為0～100的標準分,評分與生活質量呈正比。

2 結 果

2.1兩組治療前后礦物質及骨代謝指標水平比較 與治療前相比,治療后兩組血磷、iPTH、ALP水平降低(P<0.05),血鈣、25(OH)D水平升高(P<0.05);治療后觀察組血磷、iPTH、ALP水平低于對照組(P<0.05),血鈣、25(OH)D水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后礦物質及骨代謝指標水平比較

2.2兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3兩組治療前后生活質量比較 治療后兩組SF-36評分高于治療前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評分比較分)

3 討 論

CKD-MBD的發生主要是機體內骨代謝及礦物質代謝異常所致,主要表現為鈣、磷、iPTH、維生素D異常代謝,骨礦化、骨容量、骨代謝異常,并且隨著腎功能損傷不斷加重,機體鈣磷代謝及骨異常加劇,嚴重可導致骨骼病變、腎性骨營養不良、皮膚瘙癢、骨痛等癥狀,嚴重者甚至造成心血管鈣化,影響患者身心健康[9-11]。臨床治療CKD-MBD主要以降低血磷、維持血鈣、降低iPTH及提高25(OH)D水平為主要目標,以改善骨礦化,調節骨代謝,但西藥多為對癥治療,且長期服用易增加不良反應發生風險,而傳統的血液透析治療雖能清除機體內的有毒物質,但治療期間極易出現β2-微球蛋白、PTH 等蓄積,治療效果無法達到預期[12-13]。而血液透析濾過治療充分結合血液濾過及透析兩者優點,不僅對小分子具有較高的清除率,且對大分子有毒物質也具有較高清除率,故與血液透析相比,對磷及iPTH的清除率更高,更利于患者機體礦物質代謝的調節,降低血磷,調節血鈣及iPTH水平,改善機體鈣磷代謝紊亂及血管鈣化,控制患者病情[14-15]。

中醫學在《內經》中記載“骨者,髓之府”,腎主骨,故腎病即骨病。根據腎性骨病臨床癥狀,中醫學將CKD-MBD歸屬于“骨痿”“骨痹”等范疇,脾腎虧虛、毒邪侵體耗氣傷血、氣滯血瘀、經絡痹阻為主要病機[16-17]。腎乃先天之本,腎虛則骨髓生化無源,骨失所養,骨礦物質含量下降,致骨密度下降,誘發腎性骨病。故中醫應行益腎固元壯骨、健脾泄濁、活血通絡之法[18]。益腎健骨湯中制狗脊、續斷、桑寄生補腎氣、強壯筋骨、活絡通筋;淫羊藿、補骨脂、肉蓯蓉益精填髓、補腎壯骨;薏苡仁、白術健脾燥濕化濁;丹參活血化瘀;配以制大黃活血化瘀泄濁[19-20]。本研究發現,觀察組礦物質骨代謝指標改善優于對照組,總有效率及SF-36評分高于對照組,說明CKD-MBD患者給予益腎健骨湯聯合血液透析濾過治療效果佳,可有效調節患者礦物質及骨代謝水平,改善骨痛及皮膚瘙癢癥狀,提高生活質量。分析其原因是益腎健骨湯與血液透析濾過聯合治療,發揮調節骨代謝異常、降低血磷、維持血鈣水平正常的雙重作用,利于CKD-MBD的綜合治療,控制患者礦物質及骨代謝情況,控制疾病進展,緩解疾病造成的骨痛及皮膚瘙癢癥狀,降低疾病對患者身心的影響,提高患者生活質量。

綜上所述,益腎健骨湯聯合血液透析濾過治療CKD-MBD有效,可調節礦物質及骨代謝指標,改善患者骨關節疼痛及皮膚瘙癢狀況,提高其生活質量。