基于“水郁折之”論治腎病綜合征

杜艾琳,李芳

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040; 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150000

近年來,腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)發(fā)病率逐漸升高,尤其繼發(fā)性NS的發(fā)病率顯著增加[1],臨床以“三高一低”即水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥為其診斷要點。西醫(yī)治療NS以對癥治療和抑制免疫、炎癥反應(yīng)為主,主要采用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物,但臨床治療仍面臨激素依賴、激素抵抗、停藥后易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)較多等諸多問題,嚴(yán)重影響患者日常生活[2-3]。由于水腫為其一大突出癥狀,故而中醫(yī)常將NS歸屬于水腫病論治。中醫(yī)認(rèn)為,該病主要是由于臟腑氣化失調(diào),致水濕之邪侵襲機體,外溢肌膚,遂發(fā)為本病。基于五郁治則中的“水郁折之”辨治NS患者,恢復(fù)各臟腑正常氣化,調(diào)節(jié)水液代謝,或許可以為治療NS提供新思路[4]。

1 “水郁折之”釋義

《類經(jīng)》曰:“天地有五運之郁,人身有五臟之應(yīng),郁則結(jié)聚不行,乃致當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,而郁病作矣[5]。”自然界存在著五運六氣,人體五臟也受到五運六氣的影響而產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。正常情況下,五運和六氣都各司其位,則人體無邪所侵。若歲運之氣被司天在泉之氣乘勝或主氣被客氣所郁,五運六氣升降失常,則氣化不利,風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣就會淫勝太過侵襲人體從而致病[6-7]。其中水郁即是以運氣之郁所化生的濕邪侵襲人體,導(dǎo)致水液輸布失常,積聚機體,發(fā)而為病。中醫(yī)水腫病可歸屬于“水郁”范疇。

關(guān)于水郁,《素問·六元正紀(jì)大論》提出“水郁折之”的重要治則[8]。歷代醫(yī)家對“水郁折之”的含義眾說紛紜。唐代王冰言:“折,謂抑之,制其沖逆也。”他認(rèn)為治療的重點在于抑制體內(nèi)水郁之邪四處沖逆。而清代高士宗則認(rèn)為“水郁折之”的“折”其實應(yīng)為“析”之誤,在治療時宜分利、疏散、引導(dǎo)水濕之邪向體外代謝而出[9]。而筆者認(rèn)為,張景岳的闡釋最為中肯,明代張景岳在《類經(jīng)》中提出:“凡折之之法,如養(yǎng)氣可以化水,治在肺也;實土可以制水,治在脾也;壯火可以勝水,治在命門也;自強可以帥水,治在腎也;分利可以泄水,治在膀胱也。凡此皆謂之折。”他主張從與機體水液代謝相關(guān)的各個臟腑分類論述,分別施以養(yǎng)肺氣、實脾土、壯命門之火、強腎、分利膀胱之法加以調(diào)理,使寒凝得解,水濕得化,邪祛正安[10]。

2 “水郁折之”辨治NS的理論基礎(chǔ)

2.1 氣機條暢,水道通利氣機條暢,水道通利是機體水液正常運行代謝的生理基礎(chǔ),水液的輸布主要依賴于肺、脾、腎三臟共同的氣化蒸騰作用。正如《血證論·陰陽水火氣血論》中言:“氣與水本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣。”其強調(diào)水液為病時,治療不可單純從水液入手,應(yīng)同時疏利氣機,補氣行水。氣是促進水液生成和推動代謝的原動力,水液則是氣的載體和化生之源[11],若氣虛不行或氣滯不行,則無力推動水液運行,水液積聚則阻礙脈道,氣無所生,進一步加重氣虛氣滯。而三焦則是水液代謝的通路,若三焦不利,代謝通道被阻,水液亦壅滯不行。故需在肺、脾、腎三臟的協(xié)同調(diào)節(jié)下,氣機升降有序,三焦通利,則水液輸布如常[12]。

2.2 氣化失常,水濕積聚《金匱要略·水氣脈證并治》提出,水腫發(fā)病的根本原因是臟腑虛弱,而主要的外在致病因素是風(fēng)邪和濕邪侵襲[13]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,由于風(fēng)、濕等外邪侵襲,導(dǎo)致臟腑氣化功能不利,水液輸布失常,從而發(fā)為水腫[8]。《景岳全書·腫脹》言:“凡水腫等癥……蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。”所以五臟中尤以肺、脾、腎三臟與水腫病關(guān)系密切,其中以腎為本,以肺為標(biāo),以脾為樞。風(fēng)邪挾寒或挾熱外襲機體,冒雨涉水或久處濕地,暑濕郁蒸或先傷于濕,飲食不節(jié)、稟賦不足或勞傷久病,這些原因均會導(dǎo)致肺氣不宣、失于肅降,脾氣受損、運化失司,腎氣不利、開闔失常,終致膀胱氣化無權(quán),三焦水道失暢,故水濕積聚而為腫[14]。

3 從“水郁折之”論治NS

水腫發(fā)病之關(guān)鍵在于肺氣不宣、脾失健運、腎陽不足致水濕之邪內(nèi)郁。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還提出以“開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”為重要治療法則。故臨床辨證論治以“水郁折之”立法,以肺、脾、腎為著手點,根據(jù)臨床實際情況分別施以宣肺、健脾、溫腎之法來發(fā)汗、利小便、攻逐水飲,氣機暢,水道利則濕邪散,病去正安[15-16]。

3.1 宣肺利水,疏風(fēng)解表肺為水之上源,主通調(diào)水道,肺氣通過宣發(fā)肅降的功能來調(diào)節(jié)機體的水液代謝,將水液之中清輕的部分向上向外推動,將水液之中稠濁的部分向下向內(nèi)輸布。風(fēng)為六淫之首,易夾寒夾熱,侵襲營衛(wèi),又肺為華蓋,故風(fēng)邪上受,首先犯肺,肺氣閉塞,風(fēng)水相搏,則發(fā)為水腫[17-18]。正如《景岳全書·腫脹》中言:“凡外感毒風(fēng),邪留肌膚,則亦能忽然浮腫。”風(fēng)邪犯肺,肺失宣降,通調(diào)水道功能失職,以初起眼泡浮腫,繼則迅速遍及全身,伴有惡風(fēng)發(fā)熱、肢體酸痛、脈浮數(shù)或浮緊等表證為辨證要點,治療宜疏風(fēng)解表,宣肺利水,臨證可用越婢加術(shù)湯加減。若失治或誤治致表證未解,濕毒內(nèi)侵,營衛(wèi)不和,表現(xiàn)為身浮腫,肌膚伴發(fā)瘡毒,甚或潰爛,則可選用麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減以宣肺解毒,祛濕消腫。此外,治療時還可適當(dāng)加入具有“風(fēng)性”之蟲類藥配伍,以搜風(fēng)通絡(luò)、利尿通淋,更能達到預(yù)期療效[19]。

3.2 燥濕健脾,利水消腫脾喜燥惡濕,主運化水谷精微,其氣主升,有布散水精的功能。《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”可見脾在人體的水液代謝中起著不可或缺的樞紐作用。若因飲食勞倦等傷及脾氣,或水濕外感,困遏脾陽,導(dǎo)致脾失轉(zhuǎn)輸,則水液內(nèi)停,外溢肌膚而成水腫[20]。脾運不健,水濕浸漬,以水腫伴有胸脘脹滿、納呆食少為辨證要點,治療可用五皮飲合胃苓湯以運脾通陽,化濕利水。濕邪郁久易化熱,濕熱壅阻氣機,癥狀多為皮膚繃緊光亮,伴口渴煩熱,小便短赤,或大便燥結(jié),則治以暢通氣機,分利濕熱,可選用疏鑿飲子加減。水濕為陰邪,若病程日久,易損耗陽氣,則脾陽虛衰,土不制水,陽水轉(zhuǎn)變?yōu)殛幩?水腫按之凹陷不易恢復(fù),面色萎黃,神疲納減,大便溏瀉,治療宜用實脾飲以健脾溫陽利水[21-22]。

3.3 溫助腎陽,活血利水腎主水液,腎臟的蒸騰氣化對體內(nèi)津液的輸布和排泄具有重要調(diào)節(jié)作用,腎司二便,腎臟還可以促進多余的水液從二便代謝而出。先天稟賦不足或后天勞傷久病等致腎氣虛損,蒸化、開闔功能失職,水液代謝異常則發(fā)為水腫[23]。水為陰邪,日久傷陽,腎陽虛衰,蒸化無權(quán),則水寒內(nèi)聚,以遍身水腫,腰以下尤甚,腰酸冷痛,怯寒神疲為辨證要點,可選用真武湯合濟生腎氣丸以溫腎助陽,化氣行水。此外,張景岳還提出“血不利則為水”的觀點,并將當(dāng)歸芍藥散用以治療血水互結(jié)型水腫。正常情況下,血行于脈內(nèi),循環(huán)全身,但在某些病理因素影響下,致血運不暢成瘀,阻礙氣機,氣化不利,津液輸布失常,則水液潴留機體各處,發(fā)為水腫[24]。許多醫(yī)家也認(rèn)為,瘀作為重要病理因素貫穿水腫病的始終,濕性重濁黏滯,易著而不行,阻滯脈道,則氣滯血瘀,以水腫伴瘀點瘀斑、腰部刺痛、舌黯脈澀為辨證要點,治療可選用桃紅四物湯合五苓散加減以活血祛瘀、化氣行水為主[25-26]。

4 驗案舉隅

患者,女,46歲,2020年9月3日初診。患者兩個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫,未予特殊治療。近日,因勞累后水腫加重,顏面部及四肢皆腫,為求系統(tǒng)治療,遂來就診。實驗室檢查:血漿白蛋白27.4 g·L-1,血漿總膽固醇6.80 mmol·L-1,血漿三酰甘油3.3 mmol·L-1。腎功能正常。尿常規(guī):尿蛋白(+++),潛血(+)。24小時尿蛋白定量:4.5 g·d-1(24小時尿量:1 200 mL)。現(xiàn)癥見:顏面部及四肢浮腫,按之凹陷不易起,神疲乏力,面色少華,腰酸肢冷,納差,夜寐欠佳,小便量少,泡沫多,大便溏,1～2次·d-1,舌淡胖、苔白膩,脈沉緩無力。西醫(yī)診斷:腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫病,脾腎陽虛證。治則:水郁折之,溫腎健脾,化氣行水。方擬濟生腎氣丸合實脾飲加減,處方:生地黃15 g,山茱萸10 g,懷山藥15 g,茯苓15 g,枸杞子12 g,桂枝10 g,甘草10 g,白術(shù)10 g,淫羊藿15 g,制附子(先煎)10 g,大腹皮10 g,木瓜10 g,木香10 g,干姜6 g,赤芍6 g。14劑,每日1劑水煎,分兩次早晚溫服。

9月17日二診:顏面及四肢浮腫明顯減輕,小便量較前增多,乏力、肢冷均減輕,略有腹脹。尿液分析:尿蛋白(++),潛血(-)。因其水濕久蘊,化生瘀濁,阻遏中焦,故見腹脹,在溫陽化氣之余,加以祛瘀泄?jié)嶂?調(diào)方如下:原方去桂枝、干姜、淫羊藿,加黃芪20 g,牛膝12 g,車前子15 g,桃仁12 g,地龍12 g。劑數(shù)服法同上。

9月30日三診:肢體及顏面部水腫已基本消退,自訴偶有乏力之感,余癥皆好轉(zhuǎn),飲食可、二便調(diào)。根據(jù)效不更方的原則,予上方繼服14劑。

10月14日四診:全身未見明顯浮腫,其余癥狀皆進一步好轉(zhuǎn),飲食及二便亦如常人。輔助檢查:尿常規(guī)示:尿蛋白(+-),潛血(-),腎功能未見明顯異常。囑繼服金水寶片及健脾丸維持治療。1個月后隨診,未訴特殊不適,囑患者慎起居、避風(fēng)寒、勿過勞,定期復(fù)查,不適隨診。

按語:隋代巢元方曾提出“水病無不由脾腎虛所為”,他認(rèn)為水腫之病,多由脾腎虛損所致。本案根據(jù)其臨床表現(xiàn)辨證為脾腎陽虛證,遵循“水郁折之”,治以溫補脾腎、化氣行水之法。方中桂枝、附子與干姜溫中散寒,生地黃、山茱萸、枸杞子、淫羊藿補腎溫陽,大腹皮、白術(shù)、茯苓、木瓜、木香、甘草健脾燥濕、化氣行水,兼以赤芍活血利水,使水濕去而氣血行。二診時患者陽氣漸復(fù),但出現(xiàn)腹脹不適,概因水濕蘊久,阻滯中焦氣機,瘀濁不行,不通則脹悶,故稍減溫陽之品,加用祛瘀泄?jié)嶂畡?補泄兼施,藥后腹脹及水腫等癥狀均顯著緩解。本案濟生腎氣丸合實脾飲加減,靈活運用“水郁折之”之法,溫化、分利兼以疏散,故取得令人滿意的療效。

5 結(jié)語

NS是一類常見的腎臟疾病,其病理生理、臨床癥狀、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等都具有顯著的個體差異。中醫(yī)藥治療不僅可以在很大程度上緩解西藥治療帶來的不良反應(yīng),還可以進一步促進水液的代謝,減輕水腫。中醫(yī)治療NS時注重臟腑之間的整體觀念,筆者從“水郁折之”入手,歸納細(xì)化NS的病因病機和診治思路,分別采取宣肺、健脾、溫腎之法以調(diào)暢氣機、疏利水道,恢復(fù)正常水液代謝輸布。綜上,臨證治療時不必囿于單純字面上的治療方法,需審證求因,辨證施治,靈活運用折之法,以便得到更好的臨床治療效果。