國醫大師伍炳彩從濕論治慢性心力衰竭*

劉珊珊,李彥斌,劉言薇,何懷陽,伍建光

江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330004

伍炳彩教授,第三屆國醫大師,江西中醫藥大學附屬醫院主任醫師、博士研究生導師,第三、四、六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,“十二五”國家中醫藥管理局重點建設學科傷寒學、心病學學術帶頭人。伍老深耕中醫臨床近60載,精于中醫經典理論,創立了以五臟相關為基礎的診療體系,擅長運用經方治療內傷雜病。

慢性心力衰竭(簡稱心衰)在中醫學中歸屬于心衰病,是以乏力、氣短、喘息、肢體水腫為主癥的疾病,多繼發于胸痹心痛、真心痛、心悸、肺脹等疾病,是各種心系疾病的最終轉歸,也可見于其他臟腑病變的危重階段[1]。《黃帝內經》《金匱要略》中無“心衰”病名,但有關于其癥狀及病因病機的論述,如《素問·水熱穴論》曰:“水病下為跗腫大腹,上為喘浮不得臥者,標本俱病。”《素問·通調論》曰:“夫不得臥,臥者喘者,是水氣之客也。”《金匱要略·水氣病脈證并治》有云:“心水者,其身重少氣不得臥,煩而躁,其人陰腫……心下堅大如磬,水飲所做。”王叔和在《脈經》中首次提出“心衰”病名[2]。心衰的病機總屬本虛標實,起病以氣虛為主,逐步發展導致氣陰兩虛,或陽虛,終致陰陽兩虛;痰濁、血瘀、水濕既作為病理產物又是致病因素,可出現在心衰的各個階段,與氣虛、陰虛、陽虛互為因果[1]。

伍老辨證內傷雜病,提出五臟相關診療體系,心衰的病位主要在心,但與脾關系最為密切,脾虛生濕,主張從濕論治。筆者有幸跟隨伍老抄方學習半年,觀察伍老臨證治療心衰多從濕論治,心脾同調,對于心脾氣虛、水濕內停證效果顯著。現將伍炳彩教授從濕論治慢性心力衰竭的經驗介紹如下。

1 心衰病位在心脾

伍老多次強調治療內傷雜病,需要結合臟腑部位、經脈循行、臟腑所主器官以及脈象進行綜合辨證[3]。心衰病位在心,與脾關系最為密切[4]。心屬火,脾屬土,火能生土,心脾兩臟在五行中屬于母子關系。心主一身之血脈,心血能供養脾土,心陽溫煦脾土,維持脾主運化的功能正常進行,即所謂“母來顧子”。脾主運化,為氣血生化之源,全身血液有賴脾運化的水谷精微化生,脾氣健旺,則血液生化有源,心血充盈。從經絡來看,心經和脾經經脈相通,且經筋和經別亦加強了兩經之間的聯系,“脾足太陰之脈,其支者……上別膈,注心中”“脾之大絡……布胸脅”,包括心前區。當疾病發生時,心脾兩臟相互影響,可心病及脾,亦可脾病及心,終致心脾同病。心之氣血陰陽不足,火不生土,心陽不足,不能溫煦脾土,導致脾氣虛、脾陽虛,形成心脾兩虛之證,所謂“母病及子”。同樣,脾陽氣虧虛,運化失職,氣血生化乏源,可導致心失所養,所謂“子盜母氣”。

心衰病位主要在于心,然“五臟皆致心衰,非獨心也”,心和脾之間,母子相依,相互滋生,相互促進,五臟之中心脾關系最為密切,一臟有病可波及另一臟,終致心脾同病[5]。

2 心衰當以健脾為要

伍老臨證時善于抓住主癥,結合四診,尤善脈診,辨明臟腑經絡,抽絲剝繭,對證下藥,所投多效如桴鼓。心衰的病位主要在心,與五臟相關,與脾關系最為密切,基本病機以氣虛為首,逐步發展為氣陰兩虛或陽虛[6-7]。脾胃為后天之本,氣血生化之源,因此氣虛主要責之于脾,脾氣虛,運化失職,氣血生化乏源,可導致心氣血陰陽虧虛;脾氣虛,失于健運,影響津液、血液運行,停聚于體內,可導致痰飲、水濕、瘀血,形成本虛標實之證。因此,治療此類心衰患者當以健脾為基礎[4,8-9]。正如張秉成《成方便讀》有云:“治水當以治脾為首務也[10]。”《備急千金要方》亦有云:“心勞病者,當補脾以益之,脾王則感于心矣。”即從脾論治心病。臨證辨治心衰時,以心為本,注重五臟陰陽氣血相關,尤重視培補后天脾土[11]。

臨床上對于心脾氣虛、水濕內停的心衰患者緊抓乏力、納呆、胸悶脘痞等主癥,辨明病位在心脾,以健脾為首要;兼有口黏、頭身重、上半身汗出、脈細軟,則辨證為濕;若口苦、口渴、舌紅、苔黃膩則兼有熱。綜上當以益氣健脾化濕,兼以清熱養陰寧心為法進行治療。

3 心衰從濕論治,心脾同調

心脾母子相依,經絡相連,氣血共濟,在五臟中關系最為密切,病理上相互影響,心脾同調治療慢性心力衰竭具有良好的理論基礎[12-13]。脾為太陰濕土,主運化水濕,調節全身水液代謝的平衡,若脾虛不運,則水濕停聚,即所謂“脾虛生濕”。脾喜燥惡濕,而又對濕邪最易感,因此濕邪外侵,最易傷脾,脾虛不運,又容易造成水濕停聚,即所謂“濕困脾土”。心衰乃本虛標實之證,脾胃虛損,運化失職,水濕內停,痹阻心脈,從而發為心衰。脾胃虛損是心衰的重要病因病機,伴隨心衰發展過程的始終[14]。水濕貫穿于心衰的各個時期,既是病理產物又是致病因素[15]。

隨著生活水平的提高,當前人們飲食及生活方式多樣化,年輕人喜食生冷油膩,加之夜生活豐富,故臨床上以心脾兩虛者多見。且江西地處江南水濕之地,多雨水,為潮濕之地,內外相引,故臨床中兼挾痰濕之邪多見。因此,伍老認為慢性心力衰竭多為心脾氣虛,氣血生化無源,心脈失養;脾失健運,水液代謝異常,水濕不化,停聚于內,濕邪為患;治療需要從濕論治,心脾同調。伍老從濕論治內傷雜病,辨證主要通過辨小便清濁、汗出情況、面色、口中味道、脈象以及按肌膚,鑒別濕邪之深淺輕重[16]。若患者小便混濁、舌苔厚,多是濕邪為病;口黏不爽是濕阻,身熱足寒是濕郁;根據口中之味道、小便顏色、舌(苔)色及舌苔之厚薄又可辨寒濕、濕熱。臨證中尤其注重患者出汗情況,認為濕邪致病汗出多不能透達全身,表現為齊頸而還、齊腰而還或者齊膝而還的特點。根據心脾氣虛、水濕內停的病機,伍老結合脈證治療心衰多從濕論治,心脾同調,喜用益氣健脾化濕、清熱養陰寧心之法,如李氏清暑益氣湯、茯苓杏仁甘草湯等,臨床證實治療效果顯著[17-18]。

4 典型醫案

患者,女,51歲,2016年7月4日就診,因“胸悶氣短2年,再發加重1周”來診。現病史:患者于2年前開始出現胸悶氣短,活動后出現,休息或服藥后能緩解,曾多次住院治療,診斷為“高血壓、冠心病、心力衰竭”,病情時有反復。1周前因勞累后再發胸悶氣短,發作頻繁,持續時間較長,至某院診治,予以西藥對癥治療,效果欠佳,故至我院門診就診。現癥見:精神疲倦,胸悶氣短,乏力,活動后更加明顯,伴有大汗出,以上半身出汗為主,汗后怕冷,心情煩躁,偶有心慌心悸,口黏,食后腹脹,納差,寐欠安,小便調,大便偏稀,舌質紅,苔白厚,脈細軟。查體:雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,每分鐘心率85次,心律齊,心音正常,未聞及異常心音及心臟雜音。雙下肢浮腫。既往高血壓、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅱ級病史,長期服用苯磺酸氨氯地平、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾、麝香保心丸等藥物。診斷:心衰。辨證:心脾氣虛,水濕內停。治則:益氣健脾化濕,養陰寧心。處方:黨參10 g,黃芪15 g,甘草6 g,當歸6 g,麥冬6 g,五味子6 g,青皮10 g,陳皮10 g,神曲10 g,葛根6 g,白術10 g,澤瀉10 g,生姜1片,大棗1枚,法半夏10 g,厚樸10 g。7劑,水煎服,每日1劑,分兩次早晚溫服。

2016年7月11日復診,患者自述:平素正常活動無胸悶氣短,連續長時間活動后仍可出現,乏力好轉,仍有汗出,雙下肢浮腫消退,仍覺精神疲倦,乏力,腹脹好轉,納食好轉,二便調,舌質紅,苔白厚,脈弦細。上方加浮小麥10 g,大棗改用3枚。繼續服用14劑后諸癥消失,正常生活不受影響。

按語:患者因胸悶氣短就診,伴見精神疲倦、乏力、納差、寐不安、大便偏稀,為心脾氣虛的表現;胸悶氣短、乏力、心慌心悸是心氣虛的表現;納差、食后腹脹、舌苔白厚是脾虛濕邪偏重且夾痰的表現;口黏、半身汗出、雙下肢浮腫、大便稀亦為脾虛濕阻。脾氣虛,運化失職,水液代謝失常,形成濕邪停滯于內。心情煩躁、心慌心悸是濕阻于內,津不上乘,陰液虧虛,心失濡養所致。故治療應予以益氣健脾、祛濕利水,兼以養陰寧心。方以李氏清暑益氣湯加減治療。方中生黃芪甘溫即可補益肺脾之氣,又可利水消腫;黨參甘溫補益心脾之氣,人參效更佳;白術、澤瀉苦燥淡滲,可醒脾燥濕,滲濕利小便;葛根甘辛微寒,可發汗解肌以清熱祛濕;五味子、麥冬酸甘化陰,可養心陰、斂心神、益心氣;當歸補血和血通絡;神曲、陳皮、青皮辛苦性溫,可運脾、理氣、化痰,消食除脹;厚樸、法半夏寓二陳平胃散之意,燥濕化痰,消脹除滿;生姜、大棗辛甘微溫,調補脾胃以助脾運。全方共奏益氣健脾、祛濕利水、養陰寧心之效,脾健則濕去,濕去則心陽振作,氣血運行通暢,通達四肢。二診患者脾虛水濕之證候明顯減輕,但汗出乏力仍明顯,汗乃心之液,說明心之氣陰不足,故在原方基礎上增加大棗用量且配以浮小麥,合甘麥大棗湯之意以健脾益氣、寧心安神收尾。本病案中,患者為本虛標實之證,本虛為心脾氣虛,標實為水濕內停,治療予以標本兼治,瀉實的同時予以補虛,祛邪不傷正;心脾同治,從濕論治,故療效顯著。

5 結語

慢性心力衰竭的病位主要在心,與五臟皆有關,其中與脾關系最為密切,基本病機以氣虛為首,逐步發展為氣陰兩虛或陽虛。伍老辨證慢性心力衰竭,提出五臟相關診療體系,認為心衰的病位在心脾,以心為本,五臟陰陽氣血相關,終致心脾氣虛。脾虛氣血生化乏源,心脈失養;脾失健運,水液代謝異常,水濕不化,停聚于內,濕邪為患;病機表現為心脾氣虛、水濕內停。伍老治療慢性心力衰竭,多從濕論治,心脾同調,通過辨小便清濁、汗出情況、面色、口中味道、脈象以及按肌膚,鑒別濕邪之深淺輕重;重視培補后天脾土,心脾同調,多用李氏清暑益氣湯、茯苓杏仁甘草湯等方劑,達到益氣健脾化濕、清熱養陰寧心之效。