基于少陽三焦理論辨治三焦郁阻型前庭性偏頭痛*

范曉飛,楊克勤,張偉立,徐進,李丹,段云飛,張懷亮

1.河南中醫藥大學第一附屬醫院/河南省眩暈病診療中心/河南省中醫藥大學眩暈病研究所,河南 鄭州 450000;2.許昌龍湖醫院,河南 許昌 461000

前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM)是由國際頭痛學會和國際 Bárány 學會2012年統一確立的概念,并制定了其診斷標準[1-3]。其臨床表現具有反復發作性、癥狀多樣性(頭暈、眩暈、不穩感)、時間跨度大(5 min～72 h)等特點,可有輕微耳蝸癥狀。目前VM發病機制尚不十分明確,部分有家族遺傳史[4]。目前認為,皮層擴布抑制(cortical spreading depression,CSD)理論或許可以解釋短暫發作性眩暈,血管異常引起的偏頭痛是繼發改變[5]。也有觀點認為,與離子通道缺陷有關尤其是鈣離子通道異常有關[6],這可能是皮層擴布抑制發生的基礎,進而導致偏頭痛及VM的發生。另外,也和傳導束及外周前庭器官被激活有關[7],這就可以解釋VM病人出現的各種中樞與外周的前庭癥狀。基于以上發病基礎,VM的治療多參照偏頭痛治療模式,重在預防用藥[8],發作期主要對癥治療如應用舒馬曲坦等,發作間期預防性治療藥物包括氟桂利嗪、β-受體阻滯劑、抗癲癇藥物等[9],預防性治療周期3～6個月[10]。由于藥物副作用及長周期治療,病人依從性往往受影響,加上反復發作,容易合并焦慮抑郁[11],需要更長時間治療,而中醫中藥在療效及安全性方面要優于西藥[12]。VM可由睡眠障礙、勞累、某些特定食物、內分泌激素改變、情緒變化等誘發[13],中醫辨證論治可以縮短發作時間,減少發作次數[14],減輕伴隨癥狀,減少合并焦慮、抑郁的發生,但目前缺乏系統的理論指導和統一的辨證分型。基于張懷亮多年的理論和臨床實踐,綜合分析臨床資料,辨病與辨證相結合,整理出其治療前庭性偏頭痛的診治經驗和學術思想,以期指導于臨床。

1 前庭性偏頭痛病因病機

中醫多將VM歸屬“眩暈”范疇[12],該病病位在腦,與肝、腎、脾胃相關。歷代醫家對于眩暈的論述已頗為詳細,歸納起來不外乎由風、火、痰、瘀、虛五種病理因素作用而致病。而近代醫家對VM的辨證分型也多為針對以上五種病理因素的組合而立。楊潼等[15]、康真真等[16]認為,VM主要因風邪致病,兼有痰、虛,風邪貫穿整個發病過程。項啟旺等[11]將VM辨證分為風陽上擾證、痰濁上蒙證、肝腎陰虛證、氣血虧虛證等四型。崔善[17]將VM辨證分為風痰上擾證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、肝腎陰虛證等四型。章穎[18]將VM辨證分為瘀阻腦絡證、肝陽上亢證、肝氣郁結證三型。劉暢等[19]認為,VM的基本病機多為肝陽偏亢、肝失疏泄、肝氣郁結。張曦[20]認為,該病本質為本虛標實,多屬于肝郁脾虛。張懷亮教授指出,VM發作與風、痰、熱、瘀關系密切[21],尤其在急性發作期,四種病理因素綜合參與是造成眩暈發作的主要病理因素。

2 少陽樞機不暢,三焦郁阻是VM的發病基礎

2.1 少陽三焦的主要生理功能少陽包括足少陽膽經和手少陽三焦經。《素問·陰陽離合論》曰:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”劉渡舟曾提出:“少陽主樞,除表里之樞外,也主陰陽之樞”。李東垣云:“膽者,少陽春升之氣。春氣升則萬物化安,故膽氣春升,則余臟從之,凡十一臟皆取決于膽也。”可見五臟六腑的正常功能,也需依賴于膽氣升發、樞機轉運、清升濁降、表里出入之功。此上均說明少陽居半表半里之位,作為表里陰陽之樞,是人體表里氣機溝通的主要通道,也是臟腑氣血外達肌表的途徑,此即“少陽主樞”的作用具體體現。

手少陽三焦經絡屬上、中、下三焦,與六腑之三焦相連,其外應腠理,內鄰諸臟,發揮上下樞機的作用。《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”;《難經》云:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑”;《中藏經·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》云:“三焦總領五臟六腑、營衛經絡,內外左右上下之氣也;三焦通,則內外左右上下皆通也”。說明作為六腑之一的三焦,居軀殼之內、臟器之外,其外連腠理,內鄰諸臟,居表里出入之處,不僅作為氣血津液的運行通道,同時也是相火游行輸布之通道。人體氣機的升降出入、津液的輸布排泄、相火輸布溫煦,均賴少陽三焦樞機的有機結合,方可共同完成機體水液代謝和氣機調節。也就是說,少陽三焦樞機通暢,保持三焦正常氣化,是氣血水火正常輸布和運行的前提[22]。

2.2 三焦郁阻致眩的理論基礎張懷亮強調,三焦氣化失常原因有兩種:(1)少陽樞機不暢,六腑三焦通道受阻;(2)相關臟腑功能失常,最重要的是前者[23]。三焦氣化失常主要表現為主氣、主水、主火的功能失常,而風、火、痰、瘀等是三焦氣化失常的主要病理產物,也是導致眩暈發作的主要病因。

三焦主持諸氣,統領陽氣之氣化[24]。人身之元氣是通過三焦而輸布五臟六腑,充沛全身。腦為元神之腑,髓之海,始終有賴于氣血之濡養。若因三焦運行之元氣虛餒,無以上奉清竅;或因平素情志不暢,肝失疏泄,膽失條達,三焦氣郁;或因大怒、暴怒,怒則氣逆,血隨氣升,三焦氣壅,頭部氣機因之滯塞不通,清陽不升,腦竅失榮,則發為眩暈。

三焦主疏通水道,運行水液。《黃帝內經》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。三焦乃全身水液上下疏布運行的通道,人體水液運行須賴肺之通調,脾之轉輸,腎之開闔。然肺脾腎三臟功能之發揮,惟賴三焦通調,只有三焦水道通暢,人體水液方能“水精四布,五經并行”。若三焦水道失暢,則致水液代謝障礙。形成水飲、痰濁、濕熱等病理產物。痰為濁物,頭為清竅,痰濁隨氣上逆,易于蒙蔽清竅,而致頭暈目眩,或痰濕日久成瘀,痰瘀互結,阻于腦竅,則頭痛頭暈。

相火寄于肝腎二部,以先天腎精為本,生于命門,布散于三焦。手少陽三焦經循行至頭,三焦之少火游行其間,腦竅得相火溫煦方能神機正常,耳目聰明。三焦乃相火游行之道,若因三焦氣郁,相火郁遏不宣,亢而化風,或因素體水虧,三焦相火偏旺而化風,風火上擾清竅而致頭暈、頭痛;或因命門火衰,三焦相火虛餒,清陽不展而致頭暈頭昏。

張懷亮教授基于少陽三焦的生理功能,認為少陽樞機不暢,三焦郁阻是三焦氣化失常的發病基礎,是三焦氣血津液輸布異常、水火通道不暢的重要環節。氣機失調、水火瘀結、痰濕內生是三焦郁阻的產物。

2.3 從少陽樞機不暢,三焦郁阻分期辨證VM結合VM患者癥狀特點,急性期以頭暈目眩、惡心嘔吐癥狀為主,視物旋轉、站立不穩為風邪振搖之象;嘔吐痰涎為痰濁上泛的表現;燥煩、口苦咽干為郁熱、郁火內擾之征。除了眩暈頭暈外,頭痛、耳鳴耳悶、聽力下降及視覺先兆等也是VM的常見癥狀,這些癥狀都集中在頭面部,頭痛的范圍多在頭部兩側、耳后、前額。從經絡循行看,膽經與三焦經均循行于頭之兩側及耳后,其支者均“從耳后、入耳中,出耳前”,兩經主治均有頭、目、耳、咽喉及熱病。因此少陽樞機不利,三焦郁阻,風火夾痰上沖,便可出現三焦經和膽經循行部位的病癥。且中醫認為暴聾屬實,VM急性發作時伴有聽力下降、耳鳴等癥狀,多屬膽火旺盛,因此VM急性期的主要病機為少陽樞機不暢,三焦氣化失常,風火夾痰上攻清竅。

急性期過后的緩解期,眩暈癥狀消失,部分仍有頭暈昏沉不適,納差、咽干口黏、首重如裹、耳鳴聽力下降、脈弦滑等之象,此時辨證以三焦郁阻、痰濕蒙蔽清竅為主。部分VM患者病程日久,在眩暈發作的間期表現為頭暈持續不緩解,延續3個月以上,伴有口苦耳鳴、心煩急躁、焦慮抑郁,容易合并持續性姿勢知覺性頭暈[25]、睡眠障礙[26],此時考慮進入慢性期病程,風火之象已消,辨證以少陽三焦氣機不暢,虛熱內擾為主。

由此可見,少陽樞機不暢,三焦郁阻貫穿VM的整個發病過程,從少陽樞機不利,三焦郁阻分期辨治VM具有高屋建瓴的指導意義。

3 以疏利少陽、三焦氣機辨治VM

少陽病提綱為“少陽之為病,口苦、咽干、目眩”。張懷亮教授認為,VM患者頭暈目眩、頭痛、惡心嘔吐、耳鳴聽力下降等作為少陽病的主癥,可選用柴胡類方加減運用。結合VM少陽樞機不利,三焦郁阻致眩的病機,由此設立疏利少陽、三焦氣機,熄風化痰定眩為基本治法[27],以張懷亮教授自擬經驗方柴芩溫膽湯為基礎方加減,依據氣、火、津液異常加減運用,可以涵蓋臨床大多數VM的辨證治療。

柴芩溫膽湯是張懷亮教授根據多年臨床經驗,以小柴胡湯、溫膽湯、活絡效靈丹及天麻鉤藤飲加減凝練而成,名宣達飲,取宣發暢達少陽三焦氣血津液之意。張懷亮教授常以此方加減運用治療頭目眩暈、惡心嘔涎、脘痞胸悶、虛煩不眠等證候群[28],療效明顯。且已從臨床藥理學角度證實,柴芩溫膽湯中的有效成分可能通過作用于IL-6、MAPK3、MAPK1、PTGS2等多個靶點調節炎癥因子和神經遞質水平,從而發揮治療VM的作用[29]。

方中柴胡味苦性寒,可以清熱除火,能直入少陽,其升散之性可以利少陽之氣,《神農本草經》言其可“ 推陳致新”,依此獨特之性可以疏利少陽三焦;黃芩苦寒,可以除三焦諸熱,柴胡、黃芩相配,一升一降,能使三焦上下氣郁得散、火郁得發,共為君藥。清半夏辛散滑利,與柴胡、黃芩合用,助其發散少陽之郁遏,合茯苓、陳皮、麩炒枳實、姜竹茹化痰降氣,氣降痰自降;茯苓燥濕健脾,杜絕生痰之源,共為臣藥。當歸、丹參活血化瘀,而丹參又可清熱活血,正如前賢云“治風先治血,血行風自滅”,二者以對藥共為佐藥。再佐以天麻、鉤藤、石決明平肝熄風,生姜降逆止嘔,炙甘草、大棗調和諸藥,顧護脾胃。諸藥合用,共奏宣暢氣機、條達上下、燥濕化痰、理氣活血、熄風定眩之功,三焦之氣-水-火-痰-濕-熱的通路則可暢通無阻[30]。

4 根據病理因素側重不同分期辨治

根據前庭性偏頭痛癥狀分期以及病理因素側重不同,需在宣達飲基礎上進行加減。急性發作期,風火痰瘀因素較重,站立不穩、惡心嘔吐明顯,可加大半夏用量,加強降逆止嘔、燥濕化痰作用,并加川牛膝引熱下行。緩解期風象漸消,以郁火、痰濁為主,表現以頭暈昏沉不適為主的,加桑葉、蔓荊子清利頭目;口干口苦、心煩急躁者,加梔子、牡丹皮清熱瀉火;血虛肝旺者加白芍、枸杞、菊花養肝平肝。慢性期風、火象已退,無眩暈癥狀,以首重如裹、納呆脾虛濕困為主者,去天麻、鉤藤、石決明,加蒼術燥濕,荷葉升清,藿香和胃;久病傷陰耗氣或伴頭痛者,加白芍養陰止痛,加枸杞、黃芪養陰益氣;脾胃虛弱者去枳實、竹茹,加黨參、炒白術健脾益氣;耳鳴、聽力下降者加川芎、蟬蛻活血疏風通竅;合并焦慮抑郁、失眠者,加郁金、梔子、炒棗仁疏肝解郁,清心安神。總之,急性期以標實為主,治當注重清利三焦,清熱熄風化痰活血;緩解期虛實夾雜,當標本兼治,主要以疏利三焦,健脾化痰養陰為主;慢性期以調暢三焦氣機,疏肝健脾,解郁安神為主。

5 結語

前庭性偏頭痛雖然癥狀表現形式多樣,但歸結病理因素,不外乎風、火、痰、瘀為主。這些病理因素與少陽樞機不利,三焦郁阻,導致三焦氣化失常密切相關。從疏利少陽三焦氣機為本,兼顧風、火、痰、虛、瘀的辨治,是張懷亮從三焦郁阻治療前庭性偏頭痛的主要診治思路。這一指導思想在實際臨床中廣泛應用。基于異病同治理論,結合辨病與辨證相結合,其他疾病引起的眩暈如后循環缺血性眩暈[31]、良性陣發性位置性眩暈[32]、前庭神經炎等以及郁證[33],亦可從少陽三焦辨證施治,收效明顯。當然也需要有更多的臨床病例去觀察和總結,以期待這一學術思想進一步升華,從而更多的指導臨床。