眩暈分類分期辨治探討*

范曉飛,楊克勤,張道培,徐進,李丹,張懷亮

河南中醫藥大學第一附屬醫院/河南省眩暈病診療中心/河南省中醫藥大學眩暈病研究所,河南 鄭州 450000

眩暈最早見于《黃帝內經》,“十五”國家級規劃教材《中醫內科學》認為眩暈分為“眩”和“暈”。眩是指眼花或者眼前發黑,暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉,二者常同時并見。2010年《眩暈診治專家共識》依據國人感知習慣,將眩暈從癥狀特點上分為眩暈、頭暈、頭昏。2009年國際眩暈組織-巴拉尼協會前庭疾病分類委員會將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭-視覺癥狀、前庭-姿勢性癥狀四類。2017年《眩暈診治多學科專家共識》依據發病原因及定位,將眩暈主要分為前庭中樞性疾病、前庭周圍性疾病、精神心理性頭暈、全身疾病相關性頭暈等。分類細化讓我們更加清晰地認識眩暈疾病,但不符合眩暈的中醫辨證施治規范。

1 眩暈辨證的現狀與困惑

眩暈是臨床上常見的一類病癥,見于腦病科、耳鼻喉科、精神心理科等多個專業。近年來,隨著對眩暈疾病的不斷深入及診療共識的發布,該病的臨床診療水平有了很大進步。中醫研究眩暈歷史悠久,早至《黃帝內經》就有相關診治記載。經過歷代醫家的不斷發展和完善,治療眩暈的方劑眾多,但未有統一的中醫藥診療共識或指南。目前,臨床主要以西醫病名作為中醫辨治的綱領,內容繁冗不統一,不便于推廣應用。此外,國人現階段習慣把眩暈分為眩暈、頭暈、頭昏三個概念,但同一病機會引發不同眩暈的癥狀特點,既可引起眩暈,也會引起頭暈或者頭昏。

而《中醫內科學》對眩暈的診斷與證治存在脫節的問題[1],教材中的眩暈從其診斷描述上應為眩暈的急性發作期,或急性眩暈,但在證治分類中的五個證型當中,均未見到視物旋轉、如坐舟車等眩暈急性發作時的癥狀描述,其所有的證治中均是針對慢性眩暈而言的。

2 分類分期辨證的目的和意義

將西醫辨病和中醫辨證相結合,制定一套方便、實用的中西醫結合診治眩暈病診療方案是張懷亮教授一直以來的研究方向。基于此,張懷亮教授將各種眩暈疾病的共性及個性特點進行分門別類、歸納整理,將眩暈分為真性眩暈和假性眩暈兩類,以及急性期、緩解期/恢復期、慢性期三期辨證施治,達到綱舉目張的目的,真正體現了中西醫辨治方法的結合。從臨床實踐而論,眩暈定性分類有利于現代醫學辨病,例如真性眩暈多見于前庭中樞性眩暈、前庭周圍性眩暈,假性眩暈多見于全身性、精神心理性頭暈;其次,有利于中醫辨證指導臨床,如真性眩暈多實,假性眩暈多虛,或虛實夾雜。

3 分類分期辨證的理論依據

3.1 分類依據現代醫學根據眩暈性質分類,Hojt-Thomas將眩暈分為真性眩暈和假性眩暈[2],前者是由眼、本體覺或前庭疾病引起,有明顯的外物或自身旋轉感;后者多由全身系統性疾病引起,如心腦血管、貧血、內分泌疾病及精神-心理因素所致。基于此,張懷亮主張在眩暈中醫辨治時,也應根據癥狀特點先分真性眩暈和假性眩暈:有明顯自身旋轉感或外物旋轉的歸于真性眩暈,以頭暈、頭昏癥狀為主的歸于假性眩暈。

張懷亮通過總結臨床發現,前庭中樞性眩暈、前庭周圍性眩暈等多表現為真性眩暈,以急性發作為主,病勢急,病理因素以風、火、痰或夾瘀居多,病性多實,病機以風、火、痰、瘀相互夾雜為主;精神心理相關性眩暈、全身疾病相關性眩暈等以頭暈、頭昏等癥狀為主,屬于假性眩暈,起病緩,病程相對較長,病理以虛、瘀居多,病性虛實夾雜或以虛為主,病機以氣血陰陽虧虛或陰陽失調為主。

3.2 分期依據眩暈是一組癥狀學診斷,對應多種西醫病種,而在中醫辨證中,不同發展階段證型也不相同,根據中醫病治異同理論將常見眩暈病統一參照中醫眩暈病名進行辨證論治,則可以達到執簡馭繁的效果。病治異同包括異病同治和同病異治。所謂異病,是指不同的疾病,同治是根據相同的病證而采用相同的治法方藥;同病異治是指同一疾病采取不同的治法。這一思想源于《黃帝內經》,發展于《傷寒雜病論》,經過歷代醫家不斷發展完善,極大地推動了中醫辨證思維的發展。兩者均體現了中醫辨證論治的精神,也提示了辨病論治與辨證論治相結合的重要性。基于這種理論指導,統一辨治眩暈類疾病具有提綱挈領的意義。

分期辨證是基于病治異同原則,根據患者的主要癥狀及持續時間,結合次要癥狀、兼癥及舌脈,分析主要病理因素及病機,將眩暈分為急性期、緩解期/恢復期、慢性期。眩暈急性期定義為眩暈癥狀的急性發作,時間在2周之內,表現為以突發的眩暈或頭暈、惡心嘔吐、視物旋轉、站立行走不穩為主癥,病勢急,病性多以實為主,病理因素以風、火、痰、瘀為主。部分中樞性眩暈為后循環腦梗死引起,參考腦梗死的急性期為2周之內,因此眩暈急性期病程定義為2周之內。大部分前庭中樞性眩暈、前庭周圍性眩暈的真性眩暈急性發作可以參照此期辨證。

眩暈或頭暈癥狀經過急性發作之后完全緩解或者癥狀減輕持續2周以上,病情趨于穩定,定義為眩暈緩解期/恢復期,時間在2周至3個月。張懷亮認為,進入緩解期/恢復期有兩種情況,一種癥狀完全緩解,無頭暈眩暈癥狀,比如梅尼埃病、前庭性偏頭痛、后循環短暫性腦缺血發作、良性陣發性位置性眩暈等經過治療未再發作;一種為癥狀較前急性期減輕,多為頭暈、頭昏沉不適等為主癥,病勢趨緩,病性以虛實夾雜為主,病理因素風、實火之象已衰退,本虛之象彰顯,如后循環腦卒中、前庭神經炎急性發作之后的頭暈頭昏癥狀以及耳石癥復位之后的殘余癥狀等。

參照持續性姿勢-知覺性頭暈診斷標準,慢性期的時間定義在3個月以上。慢性期主要表現為頭暈或頭昏,勞則加重,可伴有行走不穩、視物模糊、咽干目澀、腰膝酸軟無力、心煩急躁或情緒低落、耳鳴耳聾,納差,咽干口苦,失眠多夢。多為持續性或大多數時間均有癥狀表現,時輕時重、時有時無,發病病勢趨緩,病性以虛為主或兼有標實,辨證多從氣血虧虛或陰陽失調入手,多見于持續性姿勢知覺性頭暈、雙側前庭病、前庭性偏頭痛以及全身疾病相關性頭暈如血壓異常、老年性頭暈、貧血等疾病,臨床可依據癥狀側重辨證之。

4 眩暈辨證分型

4.1 急性期

4.1.1 三焦郁阻以突發眩暈或頭暈為主癥,多伴有視物旋轉、惡心嘔吐、站立不穩、耳鳴耳悶、口干口苦口黏、煩躁不安等癥,以及舌質紅、苔膩、脈弦滑或滑數等征象。如因飲食不節痰濕內生,阻滯三焦氣機或因情志不舒,肝失條達而致三焦郁阻。氣機不暢,相火失宣,則化火生風,風火夾痰上擾清竅,則發為眩暈,風陽上擾則視物旋轉、站立不穩;痰濁中阻,脾胃失和則胸悶嘔惡;膽火上行則耳鳴耳悶,甚則暴聾;相火浮越則口干口苦,躁煩不安;痰濁阻滯日久必會導致血行不暢而成瘀,痰瘀互結,滯于脈絡腦竅可發為中風,故有眩暈為中風之漸一說。在臨床中,基于三焦郁滯理論不僅可以用于梅尼埃病[2]、良性陣發性位置性眩暈[3]、前庭性偏頭痛[4]、前庭神經炎等急性發作期的辨證治療,亦可用于后循環缺血性眩暈的中醫藥診治方案中[5]。此類眩暈的辨治中,三焦氣機暢通是主要切入點,立疏利三焦氣機、熄風化痰活血為基本治法,以柴芩溫膽湯為主加減治療,組方:柴胡、黃芩、清半夏、蒼術、陳皮、茯苓、枳實、竹茹、當歸、丹參、天麻、鉤藤、石決明等。

4.1.2 肝火上炎突發眩暈或頭暈,多伴有頭脹、頭痛、耳鳴、易怒煩躁、胸脅脹痛、面紅目赤,口干口苦、便秘尿赤、眠差,舌紅苔黃或膩,脈弦數。此類患者多為陽熱體質,性情易躁易怒,遇事所愿不遂,易肝火內熾。《素問玄機原病式》載:“氣逆沖上,火氣炎上故也。”肝火循經而上胸脅、頭、耳、目,出現胸脅脹痛、頭暈脹痛、面紅目赤、耳鳴甚則耳聾;肝膽火熱上灼則口干口苦,灼津耗液則尿赤便干。治宜清瀉肝膽實火,方選龍膽瀉肝湯加減,方藥組成:龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、當歸、生地黃、木通、澤瀉、車前子、夏枯草、炙甘草。有學者用此方治療突發性耳聾伴眩暈[6]、突發高血壓性眩暈[7]的患者。

4.1.3 痰飲上泛突發頭暈目眩或起則頭眩、嘔吐痰涎,胸悶心悸、脘腹痞滿、體胖身重、口淡納呆,舌體胖大質淡,苔白多津,脈弦緊。此證多因平素飲食勞倦傷于脾胃或先天脾胃虛弱,造成脾失健運,氣化不利,痰濕水飲內生,痰飲隨氣升降無處不到,阻滯中焦,上蒙清竅,清陽不升則頭暈目眩,停于胸脅則胸悶心悸,停于脘腹則納呆嘔惡,痰飲泛于四肢肌膚則體胖身重。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之”以及“心下有支飲其人苦冒眩,澤瀉湯主之”,故治宜溫陽化飲,健脾化痰,方選苓桂術甘湯合澤瀉湯加減,方藥組成:桂枝、茯苓、炒白術、澤瀉、炙甘草。對痰飲上泛型良性陣發性位置性眩暈[8]、梅尼埃病[9]、椎動脈型頸椎病[10]、后循環缺血[11]等可以此方加減運用。

4.1.4 瘀血阻絡突發頭暈眩暈、或伴頭昏頭痛、胸悶心悸、失眠健忘、面唇紫暗、舌質暗有瘀斑或舌下瘀絡,脈細澀。明代虞摶首提“瘀血致眩”觀點,楊仁齋所著《仁齋直指方》記載:“瘀滯不行,皆能眩暈”等,均提示“瘀”是引起眩暈的主要病理因素,氣機失其升降出入之序,血亦失其常道,易合風火夾瘀而為病,因此治療以活血化瘀通絡為治法,方選血府逐瘀湯加減,方藥組成:桃仁、紅花,生地黃、當歸、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、甘草等。結合現代醫學,缺血性腦血管病多由血液黏稠度增高、血栓形成引起,這也符合中醫關于瘀的論述,出血性腦血管病的中醫辨證多參“離經之血便為瘀”的理論,因此王清任所創立的血府逐瘀湯為治療血瘀證的名方。中樞血管性眩暈的發生率與年齡呈正相關,瘀作為一個致病因素,常常發生在老年人頭暈中,因此臨床中常用血府逐瘀湯治療眩暈[12],如椎基底動脈供血不足[13]、梅尼埃病[14]等急性辨證時應考慮瘀的因素。

4.2 緩解期/恢復期

4.2.1 陰虛陽亢患者頭暈、昏沉不適、眼干目澀、耳鳴耳聾、神疲健忘、腰膝酸軟、五心煩熱,心煩急躁、失眠多夢、口干、舌質紅或絳,苔薄白或少苔,脈弦細數。此證多因長期情志不舒,郁而化火,暗耗肝陰,致肝陽上亢或因年高腎虧、房勞過度,腎陰虧虛,水不涵木,以致肝腎陰虛于下,陽亢化風于上,擾亂清竅,則頭暈頭昏、耳鳴耳聾;亢陽擾動心神則失眠多夢、心煩急躁;肝腎陰虧則眼干目澀、腰膝酸軟。治療以滋陰清熱,熄風止暈為法,方選鎮肝熄風湯加減,方藥組成:川楝子、白芍、天冬、玄參、枸杞、龜甲、代赭石、茵陳、菊花、生龍骨、生牡蠣、炒麥芽、牛膝等。此型以肝腎陰虛為本,風陽上擾為標,適用于本虛標實的頭暈患者,如后循環缺血性眩暈[15-16]癥狀穩定之后、血壓波動引起的頭暈[17]等。

4.2.2 陽虛水泛以頭暈頭昏沉或起則頭暈、氣短心悸、泛泛欲吐、精神萎靡、畏寒肢冷或腰背以下怕冷水腫為主癥,舌淡胖或滑,脈沉遲或細。此證多因素體陽虛或久病傷陽,命門相火虛衰,氣化無力,水濕上泛。凌心射肺則氣短心悸;陽虛不能溫運氣血、濡養腦竅則頭暈頭昏、精神萎靡;腎陽虛衰不能溫煦周身則腰膝冷痛。治療以溫陽利水止暈為治法,方選真武湯加減,方藥組成:淡附片、茯苓、炒白術、白芍、生姜等。此型適用于素體陽虛水飲上犯型梅尼埃病[18]、椎基底動脈供血不足[19]、高血壓性眩暈[20]、內耳眩暈[21]、耳石癥[22]等眩暈疾病。

4.2.3 痰濕中阻以頭暈昏沉、首重如裹、胸悶納呆、嘔吐痰涎為主癥,苔白膩,脈弦滑。此證患者多屬痰濕體質,平素喜肥甘厚味,損傷脾胃或本就脾胃虛弱,運化失司,痰濕內生,日久痰濁阻滯氣機,濁陰不降。清陽不能上濡清竅則頭暈昏沉,首重如裹;痰濁中阻脾胃則納呆嘔惡。治以健脾化痰,熄風定眩,方以半夏白術天麻湯加減,方藥組成:清半夏、陳皮、茯苓、白術、天麻、生姜、炙甘草、大棗等。本方證基于《丹溪心法》中“無痰不作眩”“治痰為先”理論,在臨床中緩解期眩暈多以“痰濁中阻”為主要病機,此證表現火熱之相不明顯,風相稍弱,以痰濁最為突出,病機相對單一,可用于高血壓病[23]、后循環缺血性眩暈、梅尼埃病[24-25]、良性陣發性位置性眩暈復位后殘余癥狀[26]、前庭神經炎急性眩暈之后及前庭性偏頭痛的緩解期[27]等眩暈疾病的治療。

4.2.4 肝郁化火患者頭暈頭昏,情緒波動后可加重,伴有心煩急躁、胸悶善太息、失眠多夢、眼干目澀、口干口苦等為主癥,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。此證多因情志不疏,肝氣郁遏,相火浮越,橫逆克犯脾土,或本脾虛失運,又逢情志不遂,郁而化火,火性炎上。相火上沖頭目則頭暈頭昏、眼干目澀;相火內擾心神則心煩急躁、失眠多夢、口干口苦。治宜疏肝健脾,清熱止暈,自擬方三調湯加減,方藥組成:柴胡、黃芩、當歸、白芍、白術、茯苓、酸棗仁、炒梔子、枸杞、菊花、炙甘草等。部分患者如良性陣發性位置性眩暈、前庭神經炎、前庭性偏頭痛等急性眩暈過后,仍有頭暈頭昏,此類患者多因不能完全恢復產生了心理壓力,郁郁不舒,甚至影響了睡眠及日常生活。

4.2.5 氣虛血瘀以頭暈頭昏為主癥,伴見面色萎黃、氣短乏力、肢體麻木、小便頻數或失禁等,勞則加重,舌質淡暗,苔白,脈緩。此證因正氣虧虛,中氣不足,升清無力,或脈絡瘀阻,腦竅失養,頭暈頭昏、氣短乏力,日久血行無力則生瘀滯,肢體筋脈失養則麻木不適,勞則氣耗,血行無力,腦竅失養則頭暈頭昏加重。治宜益氣活血,通絡止暈,方選補陽還五湯加減,方藥組成:黃芪、赤芍、川芎、當歸、地龍、桃仁、紅花、枸杞、菊花、炙甘草等。臨床中有部分老年人因年高體虛加之腦動脈硬化,血流緩慢,表現為頭暈頭昏,活動后加重,休息后緩解,多伴有氣短乏力、懶言少動等癥狀,可參照氣虛血瘀證辨證施治。

4.3 慢性期

4.3.1 清陽不升頭暈、頭昏,起則加重,氣短神疲乏力、倦怠嗜臥,舌淡紅苔薄白,脈細。此類多以年老體虛或久病體質虛弱,脾主運化不及,升清力弱,清陽之氣不能上濡腦竅,發為頭暈,治療以益氣升清為治法,方以益氣聰明湯加減,方藥組成:黨參、黃芪、蔓荊子、升麻、黃柏、白芍、葛根、茯苓、山藥、炙甘草等。此證在老年性頭暈、直立性低血壓、貧血等疾病多見,尤其在臥位到坐位或立位時感到明顯,以及患者多感到頭腦中空感,可作為主要辨證要點。因此,可用于老年人頭暈[28]、椎基底動脈供血不足性眩暈[29]的治療。

4.3.2 氣血虧虛以頭暈頭昏為主癥,活動后加重,伴有心悸氣短乏力、唇甲色淡、失眠多夢、舌質淡,苔薄白,脈細弱。多因年老體衰或久病體虛,脾胃虛弱,運化不及,氣血生化乏源。氣虛則清陽不升,血虛則腦失濡養,而致頭暈頭昏;心脈失養則胸悶心悸,心神失養則失眠多夢。治療以益氣養血為主,藥用八珍湯加減,方藥組成:黨參、茯苓、白術、熟地黃、當歸、白芍、川芎、山藥、炙甘草、大棗等。此型對于貧血、低血壓及年老體弱的老年性頭暈、椎基底動脈供血不足性眩暈[30]較為適宜。

4.3.3 腎精不足以頭暈頭昏伴有空豁感,腰膝酸軟、健忘失眠、耳鳴耳聾等為主要癥狀,舌質淡紅,苔薄白,脈沉細尺弱或澀。此證多因先天不足腎精不充,或年老腎精虧虛,或體虛多病;或房勞過度,腎精過度耗損,損傷腎精、腎氣。髓海空虛則頭暈頭昏;腦髓失充,神機失用則健忘失眠、耳鳴耳聾。治宜益精填髓,補腎定眩,方選左歸丸加減,方藥組成:熟地黃、山茱萸、山藥、龜甲、鹿角膠、杜仲、枸杞、菟絲子、牛膝、巴戟天、淫羊藿等。在慢性期頭暈患者中以老年性頭暈[31]、持續性姿勢知覺性頭暈為主,而此兩種頭暈辨證以腎精不足證多見,因此臨床中對慢性期頭暈患者多以補腎填精治療為主。

4.3.4 氣陰兩虛以頭暈頭昏、氣短乏力、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、咽干口渴、陣發烘熱汗出、心悸失眠等為主癥,舌質紅,少苔,脈弦細。《素問·陰陽應象大論》曰:“年過四十而陰氣自半”。或因勞倦耗傷陰精,導致氣陰兩虧,陰虧不能制約腎中相火,妄動越位,擾動清竅。氣虛升清無力則頭暈頭昏;髓竅失充則健忘、耳鳴耳聾。治療以益氣養陰,清熱止暈為主,方選生脈飲合杞菊地黃丸加減,方藥組成:人參、麥冬、五味子、熟地黃、酒茱萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、枸杞、菊花等。此證多見于年過五旬女性患者以及老年性頭暈、雙側前庭病[32]、持續性姿勢知覺性頭暈、女性更年期綜合征等,若伴見陣發烘熱汗出、心煩急躁者,常配合二仙湯治療。

5 討論

對于眩暈分類,真、假性眩暈主要參照西醫的定義,前庭系統性眩暈屬于真性眩暈,除真性眩暈外,所有的眩暈都屬于假性眩暈,例如高血壓、低血壓、心律失常、貧血、精神心理因素等引起的眩暈。但是一部分前庭性眩暈,在緩解期也會表現為假性眩暈,比如BPPV復位后遺留的頭暈頭昏、前庭神經炎急性發作之后為頭暈不穩感等。假性眩暈的急性發作,如高血壓導致的頭暈,多表現為非旋轉性,但起病急、進展快,病性多屬實,也可以參照真性眩暈辨證。后循環缺血性眩暈,部分為發作性頭暈,無旋轉感,持續時間短,中醫辨證多屬實,也可以參照真性眩暈辨治。

對于分期,不是指所有眩暈均需經過急性期、緩解期/恢復期進入慢性期,比如持續性姿勢知覺性頭暈和老年性頭暈表現為慢性、持續性,可以沒有急性期和緩解期,依據其起病形式、證候特點,多屬陰虛火旺、氣血虧虛等證,表現為慢性、假性眩暈的特點,可直接參照眩暈慢性期辨證。而對于后循環腦梗死導致的眩暈,貫穿急性期、緩解期及慢性期,則根據癥狀特點、所處的不同發展階段進行辨證施治。

6 小結

眩暈病屬于多學科交叉疾病,以異病同治辨治思想為指導,綜合眩暈病證候特點,以真性、假性眩暈定性分類;以急性期、緩解期、慢性期分期辨治。辨病與辨證相結合,盡可能做到中西醫治療方法相融合,為多學科協作診療模式提供統一的、全面兼顧的診療方法,以期提高臨床效果。但對于診療方案的臨床可行性以及療效,尚需更多的同道進行臨床實踐,不足之處共同商榷。