基于《素問·咳論》與子午流注理論辨治小兒咳嗽*

丁子超,任獻青,蘇杭,袁振華,姜盈盈

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000;3.北京中醫藥大學,北京 100029

小兒臟腑嬌弱,肺常不足,易生咳嗽。小兒咳嗽為兒童生長發育過程中最常見的肺系疾患[1],以咳為主癥,發病常呈一定的時間規律性。中醫之咳嗽納含了現代醫學氣管炎、支氣管炎、胃食管反流性咳嗽等范疇。小兒咳嗽發病容易,傳變迅速,病性變化易虛易實,若能把握好小兒咳嗽應時輕重,抓住應時臟腑關鍵辨治,則可達事半功倍的臨證效果。

1 五臟六腑各以其時受病是小兒咳嗽發病特點

《黃帝內經》以《素問·咳論》作專篇論述,云“肺之令人咳”[2],提出咳嗽的病位在肺;又基于整體觀念曰“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”[2],點明咳之發生關于肺,但不拘于肺,五臟六腑受邪均可引起咳嗽的發生[3]。小兒咳嗽亦是如此,且由于小兒特有的生理病理特點,各臟腑發病特點也更為明顯。子午流注是源于《黃帝內經》“天人相應”“天人合一”理論,并結合中醫陰陽學說、五行學說等總結出的人之臟腑陰陽氣血隨一天內時間變化規律的學說,是中醫時間醫學的分支[4],對于小兒咳嗽的臨床辨治有積極的指導意義?，F基于小兒咳嗽發病的時間規律性并結合上述理論,對小兒咳嗽臨床辨證規律與應用淺析如下。

2 小兒咳嗽臟腑主時辨治規律

2.1 晨咳

2.1.1 平旦咳平旦為寅時3—5時,此時陰陽交替,人順陰陽靜動轉換,對氣血需求旺盛,需肺宣發肅降來行氣行血。若此時小兒咳嗽最劇,則多為寒邪阻肺。諸氣皆屬于肺,肺氣不足,宣肅失司,精微不布則為咳?！端貑枴た日摗吩?“ 皮毛者,肺之合也……寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之,則為肺咳[2]。”小兒肺常不足,皮毛不固,寒邪易襲或貪生冷之品,伏邪存內。平旦陰氣未衰,寒為陰邪,內外相合可致咳。小兒肺咳常見干咳或喘息,氣短聲低,素體虛。故《素問·咳論》云:“肺咳之狀,咳而喘息有音,甚則唾血[2]?！遍L此以往,陰液不足,損及肺陰,虛火傷及肺絡,可見鼻涕帶血絲、咽紅、花剝苔等癥。在治療上,需發散寒邪,補肺益氣,滋陰止咳?？蛇x三拗湯散寒平喘。肺陰虛之久咳可選沙參麥門冬湯合補肺湯,滋陰潤肺,益氣止咳。

2.1.2 日出咳日出對應手陽明大腸經所主卯時,為5—7時,陽氣升發。小兒為“純陽之體”,在生長發育過程中陽氣充盛,生機蓬勃。若此時咳嗽最劇,多為食積大腸。肺與大腸為表里之臟,經絡相互連屬,故肺與大腸之病可相互傳變。大腸為傳導之官,司排泄糟粕,泄而不藏,以降為順。若小兒食積,大腸傳導受阻,則氣機不暢,邪上沖胸,肺宣降失常而致咳,即如《靈樞·四時氣》所言:“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸[5]?！毙捍竽c咳實證常見痰稠色黃,肚腹不適拒按,小便黃,大便秘,舌苔黃膩。治以消食化積,清熱止咳,方選瀉白散合大山楂丸。小兒大腸咳虛證常見痰稠色白濁,納呆,大便溏或泄瀉,苔白厚膩,食指絡脈滯或寸口脈緩。此與《素問·咳論》云:“肺咳不已,則大腸受之。大腸咳狀,咳而遺失[2]。”所云相契合,故需補氣與固澀兼顧,肺腸同調[6],方選補肺湯合桃花湯。

2.2 日咳

2.2.1 食時咳食時為辰時7—9時,為胃經所主?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺[2]。”肺經之脈起于中焦,還循胃口。肺與胃經絡連屬,性同主降?！端貑枴た日摗分赋?“此皆聚于胃,關于肺?！贝藶閷人砸徊〉母叨瓤偨Y,后世對此有不同看法[7]。就小兒咳嗽而言,小兒“成而未全,全而未壯”,臟腑功能尚未成熟,而胃為“太倉”、后天之本、氣血生化之源,是小兒吸收精微的關鍵環節。若胃受邪致胃失和降,則可見咳嗽、嘔吐等胃氣上逆之癥[8]?！端貑枴た日摗分赋鑫缚鹊陌Y狀為:“胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長蟲出[2]。”小兒此時咳嗽多為胃失和降,上逆致咳。癥見咳嗽伴嘔吐,夜間肛周可見蛔蟲,可見地圖舌、花剝苔,治以降逆止嘔,清泄胃熱,可選旋覆代赭湯治之。

2.2.2 隅中咳隅中為巳時9—11時,此時脾經當令?！端貑枴そ浢}別論》指出飲食物消化吸收過程為:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺[2]?！逼⒅鬟\化,主升清,輸精微滋養于肺。若脾氣虛弱,運化失職,精微不布則土不生金,肺失所養則致咳。脾不運水,水液停聚則為痰,上擾致咳。故《醫學真傳》曰:“手太陰屬肺金,天也;足太陰屬脾土,地也……今脾土內虛,土不勝水,致痰涎上涌,地氣不升,天氣不降,而為咳,咳必兼喘[9]?！比舸藭r小兒咳嗽最劇,多為脾氣不足?！端貑枴た日摗费?“脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動,動則咳劇[2]?！毙浩⒖劝Y常見痰多色白,涎多,大便溏。治以理氣健脾,止咳化痰?！队卓瓢l揮》曰:“故治痰咳,先化其痰,欲化其痰者,先理其氣。陳皮、枳殼以理肺中之氣,半夏、茯苓以理脾中之痰。此治咳之大略也[10]。”故方選二陳湯合三子養親湯,取治痰先治氣之意。若痰積生熱,見咳促,痰黃帶血,則加用竹茹、黃芩、貝母之屬清肺熱化痰。

2.2.3 日中咳日中為午時11—13時,陽氣最盛,屬心經所主。心為五臟六腑之大主,主血脈,五行屬火;肺為相傅之官,助心行血,五行屬金,金者畏火。心之經脈循行于咽喉,上行于肺系,經脈相絡。小兒“陽常有余”,加之五志七情不知自制,易使心火旺而不降?！夺t門法律·咳嗽論》言:“以心與肺同居膈上,心火本易于克制肺金……有時勞其心而致咳,息其心咳亦自止[11]。”故小兒此時咳劇多為心火旺盛,火炎上克伐肺金,肺失清肅則致咳,或火灼肺陰致心肺陰虛而致久咳不愈。小兒心咳常見干咳少痰、咳劇,咽紅腫痛,煩躁不寐,汗多煩渴,夜啼,面色紅,口舌生瘡,小便黃,大便秘結,舌尖紅苔少,食指絡脈紫或寸口脈細數。此與《素問·咳論》所言:“心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹”[2]相印證,故治以降火清心,滋陰止咳,可選瀉心湯合瀉白散治之。

2.2.4 日昳咳日昳是未時13—15時,此時小腸經當令。小腸主泌清別濁。小腸功能正常,脾才能布精微以“灌四傍”,六腑才可泄而不藏。心與小腸為表里之臟腑,心火可下及小腸,小腸之火可也上逆于心。小兒陽盛火旺,口欲不知節制,嗜食辛辣油膩之物過多,熱積胃腸,可攻于上焦而擾肺之清肅致咳。故若小兒此時咳劇,多為熱積小腸?！端貑枴づe痛論》曰:“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴則堅干不得出,故痛而閉不通矣[2]?！闭５氖馐蔷鸥[通暢的表現[12],但《素問·咳論》指出:“小腸咳狀,咳而失氣,氣與咳俱失[2]?！贝艘蛐∧c之下為大腸,小腸化氣于大腸,若小腸受邪而咳,可見嚴重的下奔失氣之癥。臨床上小兒小腸咳可見干咳,咽痛,腹痛腹脹,小便意頻,失氣多。此與前述也相印證,應選導赤散引熱下行。

2.2.5 哺時咳哺時即申時15—17時,為膀胱經所主。《醫學入門》引《五臟穿鑿論》提出:“肺與膀胱相通?！卑螂捉洖榱浿h,肺主皮毛,兩者均主衛外[13]。膀胱腑被稱為“州都”,司儲排水液,肺為水之上源,膀胱為水之下源,此兩臟為津液代謝的重要環節。膀胱的“不約”與“不利”均與肺之調控相關,膀胱氣化依賴于肺主氣的功能,即所謂氣化則能出矣?！督饏T要略》云:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能制下故也[14]。”此即肺虛不能調控膀胱所致。此外,膀胱的正常開闔還倚靠腎氣的充盛。小兒肺常不足,腎常虛,故小兒膀胱咳主因肺腎氣虛所致。小兒膀胱咳臨證常見氣弱、遺尿之癥?！端貑枴た日摗酚醒?“膀胱咳狀,咳而遺溺[2]?！痹谥箍鹊幕A上可合用腎氣丸補氣納氣,再加五味子、煅龍骨、煅牡蠣之屬收斂固澀。

2.2.6 日入咳日入對應酉時17—19時,腎經當令。腎為人之先天,藏五臟六腑之精氣,精充則正氣盛,邪不易侵?！鹅`樞·本輸》曰:“少陰屬腎,腎上連肺[5]?！蹦I主納氣,為氣之根,雖呼吸歸肺所主,但吸入之清氣需下歸于腎,腎氣攝納,呼吸才可均勻協調。肺為氣之主,腎為氣之根,人體氣機的正常升降出入需要肺和腎的相互配合,只有腎納氣功能正常才可使呼吸調勻通暢。若小兒久咳,以此時最頻,多為腎氣不足,后天失養。腎為水臟,若久咳不愈,則水積為痰為涎[15]。故《素問·咳論》云:“腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎[2]?！迸R證常見咳嗽或喘,久咳不愈,生長發育落后于同齡兒。治以補腎納氣,平喘止咳,選方七味都氣丸。偏腎陰虛者,選六味地黃湯合止嗽散;偏腎陽虛者,選麻黃附子細辛湯。

2.3 夜咳

2.3.1 黃昏咳黃昏應戌時19—21時,心包經當令。心包被稱為膻中,為臣使之官,代君行令,代心受邪,與三焦互為表里,可通行氣血,共司氣血津液的轉換運行[16]。若心包絡受邪,影響三焦“布氣”,則會引起全身氣機失調,氣機逆亂,上逆致咳。臨證常見干咳少痰,痰中血絲,音啞,五心煩熱,兩顴潮紅,煩渴引飲,唇色紅,身形瘦長,舌紅少苔,食指絡脈紫或寸口脈細數?？蛇x沙參麥冬湯滋陰降火,清肺止咳。

2.3.2 定昏咳定昏為亥時21—23時,此時為三焦經所主。正如《中藏經》所言:“三焦者……總領五臟六腑、榮衛經絡、內外左右上下之氣也。三焦通,則內外左右上下皆通也[17]?！奔慈篂樵獨馍抵ǖ?與五臟六腑相關聯,從而調節全身的氣化[18]。三焦氣化不利,水液代謝失調,故小兒三焦咳癥常見痰稀,腹滿腹脹。可選小青龍湯化飲溫肺。

2.3.3 夜半咳夜半即子時23—1時,為膽經所主,此時陰氣最盛。膽為中精之府,受肝氣之主導,位于中焦,旁連胃腸,司飲食物之消化,排泄膽汁,不耐邪之干擾[19]。章真如《肝膽論》云足少陽膽經“可通陰經,外而達陽經,外可通肌表,內可及臟腑……并有掌升降上下之機,管內外出入之途”[20],故其可固衛氣,掌樞機。若膽經受邪,則衛陽不固,小兒易感外邪;若膽臟受邪,影響膽汁正常排泄,則可引起肝失疏泄,膽氣犯胃,導致膽汁上逆,則致咳致嘔[21]。故《素問·咳論》云:“膽咳之狀,咳嘔膽汁[2]?！毙耗懣劝Y見咳嗽,咽癢,干嘔或嘔吐,常伴夜間發熱,盜汗,口苦,煩躁難寐,舌苔黃,食指絡脈青或寸口脈弦。應治以和解少陽、和胃止咳,選方止嗽散合小柴胡湯。

2.3.4 雞鳴咳雞鳴對應丑時1—3時,為肝經所主。肝與肺為氣機升降之樞紐,肺居膈上,其氣肅降,肝居膈下,其氣升發,升降相宜才可氣機調暢。且足厥陰肝經布胸脅,分支注于肺。若肝失疏泄,氣郁于肝,則肺難肅降,氣逆致咳。小兒“肝常有余”,《小兒衛生總微論方》曰:“嗽久不止,亦令生驚?！本盟苑翁?金不制木,則可見痙攣性咳嗽,甚則驚風[22]。《素問·咳論》曰:“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩胠下滿[2]。”故小兒若此時咳劇,多為金不制木。癥見干咳無痰,胸悶或脹滿疼痛,哭鬧氣緊,易怒煩躁,平素多動,易驚風,舌紅苔薄黃,絡脈青滯或寸口脈弦細。治以疏肝理氣,肅肺止咳,方選黛蛤散合瀉青散,久咳可加滋陰潤肺之品。

3 驗案舉隅

患兒,男,6歲,2022年4月27日初診。其母代訴:干咳1個月余,常于夜間一兩點鐘咳劇,甚則咳醒,咳醒時憋氣面紅。平素易食積,大便干,小便黃,舌紅苔黃質干,脈弦略數。西醫診斷:慢性咳嗽;中醫診斷:咳嗽;辨證為木火刑金之雞鳴咳,治以清肝瀉火,瀉肺止咳。方選黛蛤散合瀉青散加減:青黛、煅蛤粉各10 g(包煎),大黃15 g,龍膽草、防風、羌活、川芎、當歸、山梔子、焦山楂、炒麥芽各10 g,甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。

2022年5月3日二診:患兒上診后咳嗽頻次減少,白天不咳,夜間微咳,未再咳醒,大便質可,小便僅晨起黃,舌淡紅苔薄黃,脈略弦數。處方以初診方去大黃、山梔子,加白術、陳皮、黃芪、五味子各10 g,繼服7劑,用法同前。

2022年5月11日三診:患兒咳嗽癥狀痊愈,一如常人,余癥皆好轉。隨訪1年余,患兒咳嗽未見復發。

按:患兒初診干咳,夜間一兩點咳劇,辨時為丑時,屬肝經所主。患兒因脾胃運化失司致痰積于內生火,小兒肝常有余,體內伏火引動肝火,木火刑金故咳。治療以清火為先,予黛蛤散合瀉青散加減入肺入肝,清瀉肝肺之火?；純浩剿匾追e食,加用焦山楂、炒麥芽消食和胃運脾。脾胃為內之樞,肝肺為外之樞,以內輔外使氣機調暢,加用甘草取肝苦急,食甘以緩之之意。二診、三診患兒癥狀減輕,小兒脾常不足,不可長時間使用苦寒之藥,故見癥即止,去大黃、山梔子等苦寒之品,加用健脾益氣之屬,強先后天之本,增強正氣,防邪復侵。