《黃帝內經》象思維視域下的中風病辨治思路探討*

唐瀟然,張向陽,崔藝馨,王維廣

1.中國人民解放軍總醫院,北京 100853; 2.北京中醫藥大學,北京 100029

中風病是臨床常見病、多發病,也是中醫的優勢診療病種,已形成了較為詳細的診療體系。目前對中風病的治療思路多是以辨證分型為主,如《中醫內科學》中,將中風病分為“痰熱腑實證”“痰火郁閉證”“痰濁郁閉證”等。這些辨證分型包含了臨床中常見證候,但為了在臨床中更好地辨證論治、靈活應用,從中醫思維的角度梳理中風病的診治思路是提高臨床療效的關鍵?！饵S帝內經》核心觀念是對中醫思維的高度概括,其內涵主要是指“在象、陰陽、五行、精氣學說的基礎上,結合醫學研究的對象,從功能、運動變化和整體的角度認識和說明生命現象,并將和諧、平衡的思想貫穿其中”[7]。為此,本文通過闡述《黃帝內經》核心觀念及其在疾病中的運用方法,簡要討論在中風病的治療中,如何應用《黃帝內經》核心觀念分析疾病、治療疾病。通過分析這些內容,無論是對提高中醫診療中風病的臨床療效,還是對中醫各家理論研究,以及研究中醫理論發展的內在規律,都有積極的意義。

1 《黃帝內經》核心觀念是其認識疾病的重要思路

《黃帝內經》核心觀念是對《黃帝內經》思維的概括,其關鍵點在于對“象”的把握。中風病作為一種常見的臨床疾病,對于“風”象的分析是其辨治的關鍵。

1.1 以陰陽五行學說分析疾病之象是《黃帝內經》核心內容《黃帝內經》核心觀念強調,以象為核心認識對象。在分析醫學問題中,通過觀察出現的象,來認識疾病的病機并確定具體治法[12]?！跋蟆笔枪湃苏J識世界的重要途徑?！饵S帝內經》中的象有“物象”和“氣象”之分,即形質與功能之別?！饵S帝內經》核心觀念中,更重視表示功能之氣象。在中醫診療疾病中則多是從功能上進行宏觀而綜合的調節。如在臨床上觀察到瘡瘍具有“紅”“腫”“熱”“痛”等特點,往往與“火”相互聯系,便將該特點提煉,并與自然界的火相比擬,總結成《素問·陰陽應象大論》中提到“熱勝則腫”。在治療具有紅腫熱痛特點的瘡瘍疾病中,抓住火熱的特點,通過清熱瀉火的方法進行治療。

同時,在對疾病之象的分析過程中,往往使用陰陽學說、五行學說、精氣學說,分析疾病之象,進一步闡釋疾病的發病規律,并以這些學說為基礎,進行選方用藥。如《黃帝內經》引入陰陽學說,根據陰陽學說的特性,闡釋生理、病理現象。在治療方面,以陰陽為基礎,對分析出來的“象”進行調節,最終達到平衡,即《素問·至真要大論》中論述到“謹察陰陽所在而調之,以平為期?！痹偃?以五行學說為基礎,對“象”進行歸納總結,構建“四時五臟陰陽”理論,運用生克乘侮等五行規律,說明疾病規律,指導臨床實踐。如將肢體的抽動之象納入到四時五臟陰陽系統中,以肝在體為筋為基礎,闡釋臨床中可以從肝的角度治療具有抽動癥狀的疾病。

1.2 “風”象是《黃帝內經》認識中風病的關鍵《黃帝內經》中關于“中風”的描述十分豐富,但多是以癥狀學角度描述中風病的一些臨床癥狀,并未以“中風”一詞命名中風病。這些癥狀主要包括“偏枯”“大厥”“薄厥”“仆擊”“雍”“偏風”等。同時《黃帝內經》中雖使用“中風”一詞,但指代的對象并非是中風病。如《素問·風論》中論述到“風之傷人也,或為寒熱,或為熱中,或為寒中,或為病風,或為偏枯,或為風也?！薄饵S帝內經》對于中風的認識,都是通過疾病具有“風”之象,進而確定其為中風。

《黃帝內經》對中風病的認識主要是從象的角度對該疾病進行認識的。當人體出現“風”象時,則認為人體感受自然界中不正常之風,而出現中風的疾病[2]?！饵S帝內經》中關于中風的認識思路主要是根據疾病的特點判斷是否為風邪,即根據疾病之象判斷疾病的病機,進而通過相應的方法進行治療[3]。而其他以癥狀命名的疾病并未具體闡述。在《黃帝內經》中,風邪的特點主要有四個方面:第一,風性善行數變的特點,如《素問·風論》中論述到“風者,善行而數變”。第二,風主動,指臨床具有震顫、動掉、抽搐、角弓反張、眩暈、筋揭等癥狀都歸為風。如《素問·金匱真言論》中論述到“風勝則動”。《素問·至真要大論》中提到“諸風掉眩,皆屬于肝”“諸暴強直,皆屬于風”的說法,都是指風邪這一特性。第三,風為陽邪,如《素問·太陰陽明論》中論述到“故陽受風氣,陰受濕氣……故傷于風者,上先受之;傷于濕者,下先受之?！钡谒?風與肝相應,如《素問·陰陽應象大論》曰:“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝?！?/p>

《黃帝內經》認為,風邪是由體表通過經絡進入人體,最終侵犯到臟腑之中。如《素問·太陰陽明論》中論述“故陽受風氣,陰受濕氣……故傷于風者,上先受之;傷于濕者,下先受之”。再如《靈樞·邪氣臟腑病形》中論述:“諸陽之會,皆在于面。中人也,方乘虛時,及新用力,若飲食汗出,腠理開而中于邪。中于面,則下陽明;中于項,則下太陽;中于頓,則下少陽。其中于膺背兩脅,亦中其經[4]。”《黃帝內經》中對于臟腑的認識是認為其主要功能是貯藏天地精氣。如《素問·上古天真論》中指出:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉?！倍笫莱Ｓ玫摹皟蕊L”一詞,首見于《素問·風論》中的“入房汗出中風,則為內風?！边@里所述的內風與后世的內風主要差別在于《黃帝內經》中的內風主要指外風入內之風,而后世的內風則主要指自內而生之風。如王冰注釋到:“內耗其精,外開腠理,因內風襲,故曰內風。”如《黃帝內經素問集注》中論述:“入房則陰精內竭,汗出則陽氣外馳,是以中風則風氣直入于內,而為內風矣?！盵5]

就具體療法而言,《黃帝內經》中主要記述的是針灸治療,藥物治療論述較少。其中中風主要是針灸治療[6],如《素問·玉機真臟論》曰:“今風寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當是之時,可汗而發也。或搏而不仁,閉而腫痛,當時之時,可湯樊及火灸刺而去之?！?/p>

此外,《黃帝內經》中也論述了由于正氣虛導致出現中風的某些癥狀,如《靈樞·海論》中論述到“髓海不足,則腦轉耳鳴,腔酸目眩冒,目無所見,懈怠安臥。”《靈樞·大惑論》中論述到“上腦氣不足,虛則營留于下,久之不以時上,故善忘也。”

2 對中風之象的分析是辨治中風病的關鍵

2.1 “風”象是認識中風病的關鍵“風”象是中醫認識、分析中風病的關鍵。中風病中的“風”象主要包括三個方面:第一,從肢體運動、感覺障礙方面,出現麻木、口眼歪斜等癥狀,從這些癥狀的特點中提取其象為“風”象。如張山雷在《中風斠詮》中提到:“凡粹倒昏瞀,痰氣上壅之中風……震擾神經而為昏不識人,斜傾跌,肢體不遂,言語不清諸證,皆腦神經失其功能之病”。第二,從中風的意識改變中,分析其癥狀多有神昏、動搖等特點,并將其歸為“風”象。如劉完素在《素問玄機原病式·火類》中論述:“暴病暴死:火性疾速故也。斯由平日衣服飲食,安處動止,精魂神志,性情好惡,不循其宜而失其常,久則氣變興衰而為病也?；蛐幕鸨┥?而腎水衰弱,不能制之,熱氣怫郁,心神昏冒,則筋骨不用,卒倒而無所知,是為僵仆也。甚則水化制火,熱盛而生涎,至極則死。微則發過如故,至微者,但眩瞑而已,俗云暗風,由火甚制金不能平木,故風木自甚也。或風熱甚而筋惕螈,僵仆,口出涎沫,俗云風癇病也?！钡谌?強調中風病有汗出、痰蒙、發熱等與外風相類似的癥狀。如《臨證指南醫案·中風》中提到:“俞(氏)寡居一十四載,獨陰無陽,平昔操持,有勞無逸。當夏四月,陽氣大泄主令,忽然右肢麻木,如墮不舉,汗出麻冷,心中卒痛,而呵欠不已,大便不通”。再如《臨證指南醫案·中風》中提到:“葉初春肝風內動,眩暈跌仆,左肢偏痿,舌絡不和,呼吸不爽,痰火上蒙,根本下衰?！?/p>

葉桂明確論述到“有似中風,故曰類”。其中尤其強調中風病具有風之象的癥狀。另外,在《臨證指南醫案》中,“中風”“肝風”兩個章節都有相關疾病的記載。其中中風一節中,共記載醫案32篇,將有風之象的疾病都歸為中風,其中包括外風,也包括內風。如《臨證指南醫案·中風》中提到:“程脈濡無熱,厥后右肢偏痿,口舌歪,聲音不出,此陰風濕晦中于脾絡,加以寒滯湯藥,蔽其清陽,致清氣無由展舒?！贝瞬≡脑\斷為風濕中脾絡,而非內風之邪。而在“肝風”一節中,共記載醫案37篇,明確闡述了“然肝風一癥,因古人從未以此為病名……特為拈出,另立一門”。也有醫家如徐大椿認為:“肝風即中風一類,南方最多,卻不必另立一門?！?/p>

2.2 以肝風統領痰、火、勞累等因素為中風病的核心病機以肝風統領痰、火、勞累等因素是分析中風病機的關鍵。這一觀點是葉桂在繼承宋以后內風理論的基礎上,兼顧中風病以風之象為主的辨證思路,將宋以后出現的痰、火、虛等理論協調地整合到中風病辨證之中。自宋代以后,醫家對中風疾病的論述逐漸豐富,并闡發外感中風和內傷中風之間的區別。其中宋代傷寒學家許叔微在闡發中風病內風學說中起到了重要的作用,進一步強化了肝和風之間的聯系,將中風歸為肝膽系統中。

在許叔微的理論中,繼承了前人對臟腑和經絡的認識,認為臟腑的主要功能是貯藏天地之精氣,經絡則是連接內外的通道。天地之風異常,由經絡而入臟腑,使人體臟腑感受風邪,進而出現病變。如《普濟本事方·中風肝膽筋骨諸風》中論述:“治肝經因虛,內受風邪,臥則魂散而不守,狀若驚悸,真珠圓”[13]。再如《普濟本事方·中風肝膽筋骨諸風》中論述:“紹興癸丑,予待次四明,有董生者,患神氣不寧,每臥則魂飛揚,覺身在床而神魂離體驚悸多魘,通夕無寐,更數醫而不效……以脈言之,肝經受邪,非心病也。肝經因虛,邪氣襲之,肝藏魂者也,游魂變。平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也。肝主怒,故小怒則劇”。從這些論述中可以明確看出,中風病的關鍵在于感受風邪且風邪內侵肝臟。

葉桂在許叔微的基礎上對中風病的病機做了進一步闡釋,其所著的《類證普濟本事方釋義》中,闡釋中風病機為“肝虛受邪,內風鼓動,致神魂不守”,將原著“肝經陰虛,內受風邪”改為“肝虛受邪,內風鼓動”。這一改動明確了內風非外來之風,而是肝風。同時,將受風邪改為受邪,使這一理論能夠兼容前代醫家劉完素的火熱理論和朱震亨的痰火理論,且為明確情志內傷等因素是造成內虛的重要因素提供了條件。同時,葉桂的中風理論基本沿用了宋代以后中風病的分類方法,即將外感病和中風區別對待。如《景岳全書·非風》中提到:“惟有類中風,故云在經在臟”。葉桂在將肝風定為核心病機的基礎上,提出情緒、勞累、痰、火等都是引發肝風的病因,進一步拓展了對中風病病因病機的認識。在其論述中,肝風理論與其提出的肝體陰用陽有密切的關系。這兩個理論對后世都產生了較大的影響?！杜R證指南醫案·中風》中提到:“類中之癥……葉氏發明內風,乃身中陽氣之變動,肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起?！比~桂主要的貢獻在于,根據體陰用陽的理論,肝陽為動,進一步提出肝風理論,將內風定為肝風。如《臨證指南醫案·肝風》中提到:“肝為風木之臟……相火內寄,體陰用陽……肝陰不足,血燥生熱,熱則風陽上升,竅絡阻塞,頭目不清,眩暈跌仆,甚則瘛疭痙厥矣。”同時,在《臨證指南醫案·肝風》中提到:“丁四三,因縈思擾動五志之陽,陽化內風,變幻不已,夫陽動莫制,皆臟陰少藏,自覺上實下虛。法當介以潛之,酸以收之,味厚以填之。偏寒偏熱,烏能治情志中病。”“陳四五操持煩勞,五志陽氣挾內風上擾清空,頭弦耳鳴,目珠痛。但身中陽化內風,非發散可解,非沉寒可清,與六氣火風迥異?！?葉桂闡發肝風一說,被后世醫家認為是中風的重要病機之一,一直影響到現代[10]。

3 對中風之象的治療是治療中風病的關鍵

3.1 中風病的治療關鍵在于對中風之象的把握中風病的治療中,多是從“風”象入手,但由于中風病較為復雜,其在臨床中也多有痰、瘀、虛、火等象。為此,中風病的治療中,根據所表現出來的不同的象,醫家也創立了多種中風病治療的學說,其代表主要包括劉完素以火立論,如《素問病機氣宜保命集·中風論》中論述:“經云風者百病之始,善行而數變,行者動也。風本生于熱,以熱為本,以風為標,凡言風者熱也?！崩铌揭蕴摓橹?如《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》中論述:“以五臟論之,心火亢甚,乘其脾土曰熱中,脈洪大而煩悶……動氣,筑筑然堅牢,如有積而硬,若似痛也,甚則亦大痛,有是則脾虛病也,無則非也。更有一辨,食入則困倦,精神昏冒而欲睡者,脾虧弱也。且心火大盛,左遷入于肝木之分,風濕相搏,一身盡痛,其脈洪大而弦,時緩,或為眩暈戰搖,或為麻木不仁,此皆風也?！敝煺鸷嘁蕴盗⒎āＣ鞔鷱埥橘e在此基礎上提出了補虛在診療中風病中的重要作用?！督饏T鉤玄·中風》中提到:“大率主血虛。有痰以治痰為先,或虛挾火與濕;亦有死血留滯者,外中于風者;亦有中氣者,當從痰治,順氣化痰?！庇纱丝梢?辨治中風病中,應重視對“象”的分析,并根據實際情況,針對中風病之“象”進行治療。

3.2 先祛邪后扶正是治療中風病的另一個關鍵祛邪和扶正的先后順序曾引起一些醫家的爭論,葉桂在分析前人著作的基礎上,明確提出先祛邪后扶正的觀點[14],這一觀點被后世所接受,目前對臨床仍有較大的影響。

就祛邪與扶正的先后順序而言,朱震亨首先提出,中風多為血虛有痰,治療時當以治痰為先,補虛為后,即治法有先后,先祛邪后扶正[15]。如《丹溪手鏡·中風》中論述:“中風有急中不省,口角流涎,喉中作聲,脈浮緩者,先去其痰,后治風熱,又次養血益陽,皆風熱涎潮,隨其何藏有虛而襲之[16]。”《丹溪治法心要·中風》中提到:“大率主血虛、有痰,以治痰為先,次養血行血,或作血虛挾火與濕。大法去痰為主,兼補姜汁不可少[17]。”后世醫家強調“雜病發丹溪”,且朱震亨多以痰為致病關鍵,故后世醫家多認為朱震亨在治療中風疾病時以祛邪為主。張介賓在朱震亨的基礎上進一步提出,治中風補元氣之前要先確定是否有痰,有痰則祛痰,無痰則補氣[18]。如《景岳全書·非風》中提到:“何今人見此,無不指為風痰而治從消散。不知風中于外,痰郁于中,皆實邪也。而實邪為病,何遽令人暴絕若此?且既絕如此,尚堪幾多消散?而人不能悟,良可哀也[19]?！?/p>

由于張介賓的理論強調命門學說及其溫補理論,后世醫家多認為張介賓更重視扶正補虛而忽視祛邪。葉桂在繼承二人思路的基礎上,進一步明確了祛邪和扶正之間的關系,即強調祛邪扶正的先后次序,如《景岳全書·非風》中論述:“口眼斜,掉搖拘攣之屬,屬肝木為病……審癥查色,因病用藥,未可言精血敗傷也。病久當用滋養。若初起即用滋養,其斜掉搖拘攣反甚?！薄毒霸廊珪し秋L》中提到:“經云:邪之所湊,其氣必虛。氣為衛,外衛密,邪氣無從而入。氣虛不能為外衛,邪氣乘虛而入,故但言氣虛不言血虛。景岳混言氣血所虧,大失經旨。必先散其邪而后補,所以仲景用散表之藥。”

治療中風用藥特點主要是首先針對病邪,以祛實邪為主。其中祛痰常用郁金、膽南星等,祛火常用竹瀝、石菖蒲藥物。尤其注意的是,祛風除了平肝熄風常用的龜甲、龍骨、牡蠣、地黃、白芍外,如有表證如汗出,或氣大虛之類的癥狀時,可斟酌使用桂枝、附子等藥物。而針對扶正則可選用人參、黃芪、當歸等藥物。當出現肢體麻木、不仁等癥狀時,現代醫家多從瘀血、痰濁等方面治療;而葉桂則尤其強調從氣虛的角度治療,其認為可適量選用牛膝、熟地黃、阿膠等藥物。

4 結語

綜上所述,在《黃帝內經》象思維視域下,把握“風”象是其中的關鍵要點。同時應重視不同象之間的關系,其病機以肝風統領痰、瘀、火等。治療上也應以“象”為關鍵切入點,重視先祛邪后扶正的診療順序。本文通過闡明《黃帝內經》核心觀念視域下中風病的辨治思路,為進一步研究、闡釋和應用中醫思維提供借鑒。這一點無論是對提高中醫診療中風病的臨床療效,還是對中醫各家學說的理論研究,以及研究中醫理論發展的內在規律,都有積極的意義。