鞘內嗎啡鎮痛與硬膜外鎮痛對機器人輔助根治性膀胱切除術患者術后疼痛和并發癥的影響

摘 要 目的：比較鞘內嗎啡與硬膜外鎮痛對接受機器人輔助根治性膀胱切除術患者的術后疼痛和并發癥的影響。方法：選取2020年1月—2023年6月接受機器人輔助根治性膀胱切除術患者96例，以隨機數表法進行分組，分為對照組（硬膜外鎮痛，48例）和研究組（鞘內嗎啡鎮痛，48例），比較兩組手術相關指標、術后疼痛和并發癥。結果：與對照組比較，研究組排氣時間、排便時間、飲食恢復時間、住院時間更短，復發率更低，并發癥發生率更低，兩組死亡率無統計學意義。兩組患者術后12 h、24 h、48 h靜息狀態VAS評分無統計學意義，與對照組比較，研究組術后12 h、24 h咳嗽狀態VAS評分更低。結論：與硬膜外鎮痛相比較，鞘內嗎啡鎮痛應用于接受機器人輔助根治性膀胱切除術患者，可減輕咳嗽狀態的疼痛，降低復發率和并發癥發生率，促進患者更快康復。

關鍵詞 鞘內嗎啡鎮痛；硬膜外鎮痛；機器人輔助手術；根治性膀胱切除術；術后疼痛；并發癥

中圖分類號 R614 R737.14 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0334-07

Effect comparison of intrathecal morphine analgesia and epidural analgesia on postoperative pain and complications in patients

undergoing robot-assisted radical cystectomy

ZHANG Jin， WANG Xuejia， JIANG Rui， WANG Hongliang

（Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital， the Air Force Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To compare the effects of intrathecal morphine and epidural analgesia on postoperative pain and complications in patients undergoing robot-assisted radical cystectomy. Methods： 96 patients who underwent robot-assisted radical cystectomy from January 2020 to June 2023 were selected and divided into the control group （using epidural analgesia， n=48 ） and the study group （using intrathecal morphine analgesia， n=48） by random number table method. The surgery-related indexes， postoperative pain and complications in the two groups of patients were compared. Results： Compared with the control group， the study group had a less time of exhaust， defecation and dietary recovery， shorter hospital stay， lower recurrence rate and complication rate. However， the mortality rates of the two groups were not statistically significant. There was no statistical significance in the resting visual analogue scale （VAS） score at 12 h， 24 h and 48 h after surgery in the two groups. Compared with the control group， the study group had lower cough VAS scores at 12 h and 24 h after surgery. Conclusion： Compared with epidural analgesia， application of intrathecal morphine analgesia to patients undergoing robot-assisted radical cystectomy can reduce the pain of patients when coughing， decrease the recurrence rate and complication rate， and promote recovery.

Key words Intrathecal Morphine Analgesia; Epidural Analgesia; Robot-assisted Surgery; Radical Cystectomy; Postoperative Pain; Complication

機器人輔助根治性膀胱切除術是一種先進的手術方法，廣泛應用于治療膀胱癌[1]。然而，術后疼痛和并發癥是患者面臨的重要問題。術后疼痛不僅影響患者的舒適度，還可能引發一系列并發癥，如應激反應、凝血功能異常和肺部感染等[2]。有效的鎮痛方法對于降低并發癥風險、促進患者康復具有重要意義。因此，選擇合適的鎮痛方法對于接受機器人輔助根治性膀胱切除術的患者至關重要。為了有效緩解患者的術后疼痛，臨床上常采用鞘內嗎啡和硬膜外鎮痛兩種鎮痛技術。鞘內嗎啡直接將藥物注入脊髓，能快速起效，但可能會引起低血壓和惡心等副作用[3]。硬膜外鎮痛則通過硬膜外腔注入藥物，對全身影響較小，但起效較慢[4]。此外，目前關于鞘內嗎啡與硬膜外鎮痛在機器人輔助根治性膀胱切除術后的鎮痛效果及對并發癥的影響的研究較少[5]。因此，本研究旨在比較鞘內嗎啡與硬膜外鎮痛在機器人輔助根治性膀胱切除術后的鎮痛效果及對并發癥的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2023年6月

接受機器人輔助根治性膀胱切除術的患者96例。納入標準：①開展機器人輔助下根治性膀胱切除術；②均為首次進行相關膀胱切除術；③年齡≥18周歲；④均在醫院簽署知情同意書。排除標準：①對嗎啡過敏者；②既往發生過慢性疼痛者；③中樞神經發生病變者；④凝血功能發生障礙者；⑤心肝腎功能存在障礙者。以隨機數表法進行分組，分為對照組（硬膜外鎮痛，48例）和研究組（鞘內嗎啡鎮痛，48例），兩組患者基線資料比較，無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。本研究獲得醫學倫理委員會的審核和批準。

1.2 方法 對照組實施硬膜外鎮痛，具體方法如下。①術前準備：在手術前與患者進行充分的溝通，解釋鎮痛的原理和效果，以及可能出現的風險和副作用。同時，需要確認患者沒有硬膜外鎮痛的禁忌證。②硬膜外置管：當患者處于麻醉狀態時，由麻醉師進行硬膜外穿刺置管。通常選擇在T10～12間隙進行穿刺，置管深度應在硬膜外腔內。③藥物選擇：選擇0.75%羅哌卡因1.6～2.0 ml，用腦脊液稀釋至2.4～

3.0 ml，即為0.5%羅哌卡因12～15 mg。④鎮痛程序：可以根據患者的疼痛程度和手術情況制定個性化的鎮痛程序。一般而言，手術后可以使用鎮痛泵進行持續鎮痛，根據患者的疼痛程度調整泵的輸注速度。⑤隨訪觀察：術后應定期隨訪患者，觀察鎮痛效果和副作用情況。如果發現患者有任何不適或異常反應，應及時處理。

研究組實施鞘內嗎啡鎮痛，具體使用方法如下[6]。①術前準備：患者術前禁食8 h，禁飲2 h。入手術室開放外周靜脈，監測患者心率、心電圖、經皮動脈血氧飽和度、腦電雙頻指數和有創動脈血壓。②藥液準備：將1支嗎啡稀釋至10 ml，成為1 mg/ml溶液。準備0.75%羅哌卡因1.6～2.0 ml，加入已稀釋嗎啡溶液0.1 ml，再用腦脊液稀釋至2.4～3.0 ml。③注射：患者取右側臥位，消毒鋪巾，醫生使用專門的鞘內注射器選擇L3～4間隙行腰硬聯合穿刺，將5 μg/kg嗎啡直接注入患者的蛛網膜下腔。④疼痛管理：醫生根據患者的疼痛程度和恢復情況，決定是否需要繼續使用鞘內嗎啡或其他鎮痛措施（鎮痛液配方：曲馬多10 mg/kg+芬太尼0.2 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml）。術后鎮痛統一使用Baxter AP Ⅱ電子泵，參數設置為背景劑量2 ml/h，自控鎮痛1 ml，鎖定15 min，限量6 ml/h，鎮痛24 h。

1.3 觀察指標 ①觀察比較患者手術相關指標，包含排氣、排便、飲食恢復、住院時間。②記錄患者術后12 h、24 h、48 h靜息與咳嗽時的疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[6]情況，VAS總分10分，其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。③隨訪觀察患者復發率、死亡率及并發癥狀況，隨訪方式為電話隨訪+上門隨訪，隨訪時間0.5～3年。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0分析VAS評分、并發癥等數據，并發癥等計數資料表示為例（百分比）[n（%）]，組與組之間行 χ2檢驗；VAS評分等計量資料表示為均數±標準差（x±s），組與組之間行t檢驗；VAS等多個時點行重復測量分析，組與組之間行LSD-t檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后指標 與對照組比較，研究組患者排氣、排便、飲食恢復、住院時間更短（Plt;0.05），差異有統計學意義（見表2）。

2.2 術后疼痛 整體比較發現，靜息狀態VAS評分的時點、交互（時點和組間）比較及咳嗽狀態VAS評分的時點、組間、交互比較，均有統計學意義（Plt;0.05）；LSD-t檢驗得出，兩組患者術后12 h、24 h、48 h靜息狀態VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），研究組術后12 h、24 h咳嗽狀態VAS評分比對照組更低（Plt;0.05），差異有統計學意義（見表3～4，如圖1）。

2.3 隨訪情況 與對照組比較，研究組復發率及并發癥發生率更低，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者死亡率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

機器人輔助根治性膀胱切除術是一種微創手術，通過機器人手術系統完成膀胱切除和淋巴結清掃等操作。對于接受機器人輔助根治性膀胱切除術的患者，術后疼痛管理是一個重要的關注點。鞘內嗎啡和硬膜外鎮痛作為常用的鎮痛方法，在臨床上具有一定的應用。硬膜外鎮痛將麻醉藥物注入硬膜外腔，以阻斷神經傳導和減輕術后疼痛[7]。在接受機器人輔助根治性膀胱切除術的患者中，硬膜外鎮痛的應用可以提供更好的術后鎮痛效果，并減少術后并發癥的發生率[8]。然而，硬膜外鎮痛也存在一些潛在的風險和并發癥，例如硬膜外感染、導管脫落、神經損傷等[9]。鞘內嗎啡則是將局部麻醉藥直接注射到神經鞘內，用于緩解術后疼痛。這對于手術后疼痛控制非常重要，可以幫助患者更快地恢復。在接受機器人輔助根治性膀胱切除術的患者中，鞘內嗎啡的應用可以有效地緩解術后疼痛，提高患者的生活質量[10-11]。

Gopalakrishnan D等人[12]根據國際機器人膀胱切除術聯盟數據庫進行的研究表明，對于行機器人輔助根治性膀胱切除術的患者，接受新輔助化療的患者與不接受新輔助化療患者相比，3年無復發生存率為64% Vs 48%（log-rank Plt;0.01）。而在本研究中，研究組與對照組比較，復發率為2.08% Vs 16.67%，其降幅之比超過輔助放化療。分析原因可能是，硬膜外鎮痛是通過在硬膜外腔注入藥物以達到鎮痛的目的，主要應用于手術后或分娩過程中的疼痛管理。鞘內嗎啡鎮痛則是將嗎啡等藥物直接注入脊髓鞘內，以緩解慢性疼痛。這兩種方法主要針對的是疼痛的控制，而非直接針對癌癥的治療。相比之下，輔助放化療則是針對癌癥的治療手段，通過放射線或化學藥物來殺滅或抑制癌細胞的生長。因此，輔助放化療在降低癌癥復發率方面的作用更為直接和顯著。而對于本研究的復發率降幅之比，可能與多種因素有關。首先，鎮痛方法可能通過改善患者的疼痛狀況，間接影響患者的心理狀態和生活質量，從而有助于身體的恢復和免疫力的提升，進而降低復發率。然而，這種影響可能相對較小，且難以量化。其次，不同研究的設計、樣本量、觀察指標等因素可能存在差異，導致結果的差異。一些研究可能更傾向于報道鎮痛方法對復發率的積極影響，而忽略了其他潛在的影響因素。此外本研究還發現，與對照組比較，研究組排氣、排便、飲食恢復、住院時間更短，兩組死亡率比較無統計學意義，表明鞘內嗎啡鎮痛應用于接受機器人輔助根治性膀胱切除術患者可有效縮短排氣、排便、飲食恢復、住院時間，降低復發率，促進患者快速康復。分析原因為，機器人輔助根治性膀胱切除術是一種復雜的手術，術后疼痛管理對于患者的恢復至關重要。鞘內嗎啡鎮痛作為一種有效的鎮痛方法，相較于硬膜外鎮痛具有一些優勢。首先，鞘內嗎啡鎮痛直接將藥物輸送到脊髓中樞，從而更快速地傳遞鎮痛效果。這種快速的鎮痛效果可以降低術后疼痛的程度，減輕患者術后的不適感，有助于患者更早地恢復腸道功能和日常活動[13]。其次，鞘內嗎啡鎮痛的藥物劑量相對較低。由于藥物直接作用于脊髓中樞，因此需要的藥物劑量較小，這有助于減少藥物的副作用和依賴性。同時，較低的藥物劑量也意味著更少的藥物在體內循環，這可能對患者的恢復和減少復發率產生積極影響[14]。此外，鞘內嗎啡鎮痛具有更高的治療靈活性。患者可以根據自己的疼痛情況自我控制藥物的輸送，這有助于避免藥物過度使用或不足的情況發生。醫生也可以根據患者的具體情況進行個性化的治療調整，以獲得最佳的治療效果。因此，鞘內嗎啡鎮痛應用于接受機器人輔助根治性膀胱切除術患者，可有效縮短排氣、排便、飲食恢復、住院時間，降低復發率。

機器人輔助根治性膀胱切除術是一種復雜的外科手術，術后疼痛管理對于患者的恢復至關重要。齊曉非等人[15]研究發現，鞘內與硬膜外給予嗎啡鎮痛在安靜狀態下鎮痛效果相似，手術后24 h活動狀態時鞘內鎮痛效果好于硬膜外鎮痛，這一研究報道對本文有重要意義。在本研究中，靜息與咳嗽狀態VAS評分的時點、交互比較均有統計學意義，且與對照組比較，研究組術后12 h、24 h咳嗽狀態VAS評分更低，兩組術后12 h、24 h、48 h靜息狀態VAS評分比較無統計學意義，提示鞘內嗎啡鎮痛應用于接受機器人輔助根治性膀胱切除術患者，可減輕咳嗽狀態下的短期疼痛，與張建友等人[16]研究結果相符，原因可能包括以下幾點。①藥物作用機制：鞘內嗎啡鎮痛直接將藥物注入脊髓鞘內，與硬膜外鎮痛相比，藥物濃度更高，能夠更直接地作用于疼痛傳導通路，減少咳嗽時對傷口的震動和牽拉。②減少副作用：通過直接作用于脊髓，鞘內嗎啡鎮痛可以減少全身用藥量，從而減少藥物副作用，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等[17]。③咳嗽狀態下的疼痛管理：機器人輔助根治性膀胱切除術后的咳嗽可能引起傷口疼痛。由于鞘內嗎啡鎮痛能夠更直接地作用于疼痛傳導通路，因此在咳嗽時更能有效地減輕疼痛[18]。

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組并發癥發生率更低，指示鞘內嗎啡鎮痛應用于接受機器人輔助根治性膀胱切除術患者，可降低并發癥發生率，這與李思錦等人[19]研究結果相似，原因主要歸于以下幾點。①鎮痛效果更好：鞘內嗎啡鎮痛直接將藥物注入脊髓鞘內，可以更直接地作用于疼痛傳導通路，從而更快速、更有效地緩解疼痛。這種鎮痛方式可以減少患者的疼痛感，有利于患者術后恢復。②減少并發癥的發生：硬膜外鎮痛需要通過腰椎穿刺植入導管，且術后需要持續用藥以保持鎮痛效果，這種方法有可能導致感染、導管脫落、局部血腫等并發癥。相比之下，鞘內嗎啡鎮痛不需要植入導管，減少了并發癥的發生風險[20-21]。

③促進患者更快康復：由于鞘內嗎啡鎮痛的鎮痛效果更好，患者術后疼痛感減輕，可以更早地進行術后康復訓練和活動。此外，由于這種方法減少了并發癥的發生，也加速了患者的康復過程。

綜上所述，與硬膜外鎮痛相比較，鞘內嗎啡鎮痛應用于接受機器人輔助根治性膀胱切除術患者，可減輕咳嗽狀態的疼痛，減少復發和并發癥，促進患者更快康復。但本研究同樣存在局限性，如樣本量較少，需納入更多臨床資料進行研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張進負責設計論文框架、起草論文，操作實驗，實施研究過程；王學佳負責收集數據，統計學分析和繪制圖表；姜蕊負責論文修改；王宏亮負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣