丁洋：乙肝母嬰傳播及其管理的重要性

專家簡介

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科

亞太醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會肝臟病學(xué)分會副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會藥物性肝炎學(xué)組和重肝與人工肝學(xué)組委員

遼寧省醫(yī)學(xué)會傳染病和寄生蟲病學(xué)分會候任主任委員

遼寧省醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會副主任委員

主要研究方向：乙肝母嬰傳播機制及阻斷策略的研究；慢性肝炎的抗病毒治療；藥物性肝損傷的診治；脂肪肝、肝纖維化和肝衰竭的發(fā)病機制的研究

記者：哪些母親生的寶寶容易發(fā)生乙肝母嬰傳播？

丁洋教授：乙肝母嬰傳播主要發(fā)生在病毒載量高的孕婦之中，特別是那些大三陽、乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性、HBV DNA高水平的孕婦。在育齡期，高病毒載量孕婦如果沒有得到適當(dāng)?shù)墓芾恚苋菀讓⒁腋尾《荆℉BV）傳染給新生兒。而且，寶寶一旦感染HBV，往往容易轉(zhuǎn)為慢性感染，因此，對育齡期女性的HBV管理至關(guān)重要。

記者：如何加強育齡期女性HBV全程管理，以實現(xiàn)新生兒零傳播？

丁洋教授：育齡期女性的全程HBV管理包括孕前篩查、孕期監(jiān)測以及產(chǎn)后管理等多個環(huán)節(jié)。孕前篩查是非常重要的，因為很多女性可能是在婚前或孕前體檢時才發(fā)現(xiàn)自己有乙肝。此外，我們還要關(guān)注那些意外懷孕的女性，她們可能懷孕后才發(fā)現(xiàn)乙肝。

在孕前評估中，我們主要關(guān)注血常規(guī)、肝臟功能、B超、乙肝五項以及HBV DNA水平。通過這些指標，我們可以判斷女性的病情嚴重程度，以及是否存在病毒復(fù)制。如果病毒復(fù)制活躍且伴有肝功能異常，那么就需要考慮慢性肝炎的可能性。

如果育齡期女性在孕前已經(jīng)開始抗病毒治療，需要關(guān)注抗病毒藥物對胎兒的潛在影響。目前，一些抗病毒藥物在孕期是相對安全的，有一些孕婦擔(dān)心抗病毒藥物會對胎兒造成損傷，因此選擇停藥。然而，這種做法存在很大的風(fēng)險。停藥可能導(dǎo)致肝炎發(fā)作，進而對母嬰健康造成更大的威脅。因此，我們強調(diào)在妊娠前和孕期一定要經(jīng)過正規(guī)醫(yī)院的綜合評估，根據(jù)《指南》來決定是否停藥。產(chǎn)后，女性可以繼續(xù)抗病毒治療，但需要考慮母乳喂養(yǎng)的問題。此外，產(chǎn)后是否停藥也需要根據(jù)具體情況來評估。

記者：孕期抗病毒藥物的選擇是否有受限？

丁洋教授：孕期抗病毒藥物的選擇確實需要謹慎。目前，替諾福韋是在孕期相對安全的抗病毒藥物，可以作為首選。然而，具體的選擇還需要根據(jù)孕婦的病情和醫(yī)生的建議來確定。

分娩后抗病毒藥物的使用同樣需要根據(jù)患者的具體情況來評估。根據(jù)我們的《指南》和專家意見，我們可以根據(jù)分娩前的病毒載量、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和HBeAg的下降水平，以及孕婦的年齡等因素來決定是否停藥。一般來說，對于年齡較大、病毒載量較高的患者，我們不建議停藥。而對于那些HBsAg和HBeAg沒有顯著下降的患者，可能仍處于免疫耐受期，此時可以考慮停藥。但停藥后仍需要密切監(jiān)測病毒反彈和肝炎發(fā)作的風(fēng)險。

對于繼續(xù)使用抗病毒藥物的孕婦，我們需要密切關(guān)注她們的肝功能和病毒載量。同時，孕期婦女可能會服用一些葉酸和其他多種維生素，以及一些保胎藥物，這些都可能對肝臟造成一定的損傷。因此，我們需要定期監(jiān)測肝功能，并根據(jù)具體情況調(diào)整抗病毒藥物的劑量和種類。

新生兒的免疫接種是預(yù)防乙肝母嬰傳播的關(guān)鍵措施之一。近年來，我們的臨床研究取得了重大進展。現(xiàn)在，我們強調(diào)在孩子出生后12小時內(nèi)注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，以最大程度地阻斷乙肝母嬰傳播。危重癥新生兒，如超低體重兒（＜1 000克）、嚴重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后，盡早接種第1劑乙型肝炎疫苗。

記者：那么新生兒該如何進行乙肝疫苗接種，又該注意些什么呢？

丁洋教授：近年來，新生兒免疫接種方面取得了顯著的進展。以前，我們主要是在孩子出生后給他們注射乙肝疫苗，而針對乙肝的免疫阻斷則是在孕中晚期給媽媽注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）。但經(jīng)過大量的臨床研究，我們現(xiàn)在認識到，最關(guān)鍵的是在孩子出生時立即給他們注射乙肝疫苗和HBIG。新的接種策略強調(diào)在孩子出生后盡快，最好是12小時之內(nèi)，注射乙肝疫苗和HBIG。

HBsAg陽性或不詳母親的早產(chǎn)兒、低體重兒（＜2 500克）也應(yīng)在出生后12小時內(nèi)盡早接種HBIG和第1劑乙型肝炎疫苗。早產(chǎn)兒或低體重兒滿1月齡后，再按0、1、6個月程序完成3劑乙型肝炎疫苗接種。完成接種后，我們還需要在孩子7個月的時候檢測HBsAg和乙型肝炎表面抗體（抗-HBs）。若HBsAg陰性、抗-HBs＜10 mIU/mL，可按0、1、6個月免疫程序再接種3劑乙型肝炎疫苗。對于未接種或未完成全程乙型肝炎疫苗接種的兒童，應(yīng)及時進行補種。第1劑與第2劑間隔時間應(yīng)大于28天，第2劑與第3劑間隔應(yīng)大于60天。如果病毒載量較高的母親在孕期沒有進行抗病毒治療，即使孩子出生后及時接種了疫苗和HBIG，仍有可能出現(xiàn)阻斷失敗的情況。對于這類兒童乙肝的治療，我們國家現(xiàn)在已經(jīng)有了積極的治療策略。對于3歲或5歲以上的兒童乙肝患者，我們主張積極進行抗病毒治療，目的是盡早控制疾病進展，降低肝纖維化、肝硬化的風(fēng)險。

另外，關(guān)于母乳喂養(yǎng)方面，現(xiàn)有的研究表明，對于及時接種了乙肝疫苗和HBIG的孩子，母乳喂養(yǎng)并不會增加乙肝母嬰傳播的風(fēng)險，反而有助于增強孩子的抵抗力。因此，我們推薦母乳喂養(yǎng)，即使是母親在產(chǎn)后繼續(xù)服用替諾福韋抗病毒藥物的情況下也是如此。

（本文編輯 許芯）