“裂頭蚴精準定位法”和“直接強化病灶切除法”治療腦裂頭蚴所致癲癇的療效分析

【摘要】 目的 探討“裂頭蚴精準定位法”和“直接強化病灶切除法”手術治療腦裂頭蚴，取出活蟲的成功率和術后無發(fā)作率療效的分析。方法 回顧性分析2010年4月—2020年4月廣東三九腦科醫(yī)院收治的26例腦裂頭蚴患者的臨床資料，并結合相關文獻進行復習。結果 23例患者合并有癲癇，14例患者有明確飲用生水及食用青蛙等野味病史（53.85%）。13例患者行血清裂頭蚴抗體檢查，其中IgG陽性11例（84.62%）；10例患者行腦脊液裂頭蚴抗體檢查，陽性6例（60.00%）、弱陽性2例（20.00%）。顱腦核磁共振成像（MRI）檢查顯示軟化灶、膠質增生改變累及2個腦葉以上22例（84.62%）。“裂頭蚴精準定位法組”7例，一次性手術成功抓取活蟲7例。“直接強化病灶切除法”組19例，一次性手術成功抓取活蟲14例（其中1例患者術中共抓取2條活蟲）。術后隨訪最短2年，最長12年，平均（5.04±2.86）年。Engel Ⅰ級20例（76.92%）。成功抓取活蟲組Engel Ⅰ級17例（85.00%），未成功抓取活蟲組Engel Ⅰ級3例（50%）。“裂頭蚴精準定位法”組Engel Ⅰ級7例（100%），強化病灶直接切除組Engel Ⅰ級13例（68.42%）。所有患者術后均未出現(xiàn)明顯功能障礙，兩組術后癲癇無發(fā)作率無明顯差別（P＞0.05），可能與例數(shù)較少有關。結論 通過“裂頭蚴精準定位法”可以精準定位裂頭蚴的位置，提高裂頭蚴活蟲抓取成功率和術后癲癇無發(fā)作率，位于功能區(qū)附近的裂頭蚴腦病，可通過術中喚醒、神經(jīng)導航、三維影像后處理精準定位，在保證功能的前提下抓取活蟲切除周圍肉芽腫是治療裂頭蚴腦病的最佳選擇，值得進一步推廣應用。

【關鍵詞】 腦裂頭蚴；裂頭蚴精準定位法；神經(jīng)導航；術中喚醒

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2024）05-0553-05

Analysis of the efficacy of “precise positioning method for sparganum” and “direct reinforcement lesion excision method” in the treatment of epilepsy caused by cerebral sparganosis WANG Genbo， CHEN Junxi， GUO Qiang， HUA Gang， LI Hua， FEI Lingxia， ZHU Dan. Department of Neurosurgery， Guangdong Sanjiu Brain Hospital， Guangzhou 510000， China

Corresponding author： CHEN Junxi

Abstract： Objective To analyze the success rate and postoperative efficacy of surgical treatment for cerebral cysticercosis using the “precise positioning method for sparganum” and the “direct reinforcement lesion resection method” to remove live worms. Methods The clinical data of 26 patients with cerebral sparganosis admitted to the Guangdong Sanjiu Brain Hospital from April 2010 to April 2020 were analyzed retrospectively. The related literature were reviewed. Results Among the patients， 23 had epilepsy， and 14 had a history of consuming untreated water or eating wild game， accounting for 53.85%. Serological cysticercus antibody test showed positive IgG in 11 out of 13 patients（84.62%）， while cerebrospinal fluid cysticercus antibody tests showed positive results in 6（60.00%） and weak positive results in 2（20.00%）. Cranial magnetic resonance imaging（MRI） examinations revealed softening lesions and glial proliferation involving more than 2 cerebral lobes in 22（84.62%）. In the “precise positioning method for sparganum” group， all 7 cases had successful single-stage active larvae retrieval. In the “direct reinforcement lesion resection method” group， out of 19 cases， 14 had successful single-stage active larvae retrieval（including one patient with retrieval of 2 active larvae）. The follow-up period ranged from 2 to 12 years， with an average of （5.04±2.86） years. Engel class I outcome was achieved in 20 cases（76.92%）. In the successful active larvae retrieval group， Engel class I outcome was achieved in 17 cases（85.00%）， while in the unsuccessful retrieval group， Engel class I outcome was achieved in 3 cases（50%）. In the “precise positioning method for sparganum”" group， Engel class I outcome was achieved in 7 cases（100%）， while in the “direct reinforcement lesion resection method” group， Engel Class I outcome was achieved in 13 cases（68.42%）. All patients did not show significant functional impairment after surgery， and there was no significant difference in the seizure free rate between the two groups（Pgt;0.05）， which may be related to the limited sample size. Conclusions The “precise positioning method for sparganum” enables accurate localization of cerebral sparganosis， improving the success rate of active larvae retrieval and the postoperative seizure-free rate. For cerebral sparganosis located near functional areas， intraoperative awakening， neuronavigation and precise localization through post-processing of three-dimensional images can be used to achieve optimal results by ensuring functionality while removing the active larvae surrounded by granulomas. This method deserves further promotion and application.

Key words： cerebral sparganosis; precise positioning method for sparganum; neuronavigation; intraoperative awakening

基金項目：廣東省醫(yī)學科學技術研究基金項目（A2023055）

作者單位：510000 廣州，廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科（王艮波，陳俊喜，郭強，華剛，朱丹），神經(jīng)內(nèi)科（李花，費凌霞）

通信作者：陳俊喜

腦裂頭蚴病約占人類裂頭蚴病的2.3%～13.5%^{［1，2］}。據(jù)報道腦裂頭蚴病發(fā)病年齡集中在10～30歲之間，男女比例為2∶1。腦裂頭蚴病的最大特點是病灶呈游走性，該病最常見的臨床癥狀是癲癇，其游走時累及腦不同部位可引起不同癲癇發(fā)作表現(xiàn)，其次是偏癱、進行性頭痛、部分身體感覺障礙和意識改變^［2］。回顧性分析2010年4月—2020年4月廣東三九腦科醫(yī)院收治的26例腦裂頭蚴患者的臨床資料，探討腦裂頭蚴病的核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學特征，提高裂頭蚴在顱內(nèi)的定位率，更加精確地指導臨床外科手術治療。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入26例患者，其中男14例，女12例；年齡10～59歲，平均年齡（27.18±13.93）歲；病史最短7 h，最長30年，平均（6.64±6.94）年；追問既往病史14例患者有飲用生水、食用青蛙等野味病史（53.85%）。手術前有6例曾行吡喹酮藥物治療，效果欠佳。在就診于廣東三九腦科醫(yī)院前曾在外院行手術治療的患者共有7例，其中外院進行過1次抓蟲手術4例，外院進行2次抓蟲手術2例，外院行立體定向活檢抓蟲術1例，均抓蟲失敗。

1.2 臨床表現(xiàn) 以癲癇為主訴起病23例（88.46%），病史中只有1種發(fā)作類型16例（60.87%），2種發(fā)作類型7例（30.43%），3種發(fā)作類型2例（8.70%）；知覺保留的局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性強直-陣攣發(fā)作14例，知覺障礙的局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性強直-陣攣發(fā)作10例，知覺保留的局灶性發(fā)作7例；發(fā)作頻率為1天發(fā)作數(shù)十次至1月發(fā)作一次，少數(shù)一年一次。有3例分別以頭痛、暈厥、頭痛繼發(fā)暈厥為主訴起?。ù?例患者排除癲癇發(fā)作）。患者癲癇發(fā)作類型和裂頭蚴活蟲在顱內(nèi)累及的部位具有一定的關系，累及顳葉內(nèi)側時主要表現(xiàn)為邊緣系統(tǒng)癥狀，累及枕葉可以有視覺先兆，累及中央?yún)^(qū)主要表現(xiàn)為對側肢體抽搐，發(fā)作時意識清醒。術前查體合并有一側肢體功能障礙者8例，主要表現(xiàn)肌力下降、行走跛行、遠端精細活動減弱，2例患者有一側面癱，1例肌力下降伴有言語不清，智力下降。

1.3 實驗室檢查 有13例患者術前行血清裂頭蚴抗體檢測，11例陽性（84.62%），2例陰性（15.38%）；其中10例患者行腦脊液裂頭蚴抗體檢測，6例陽性（60.00%），2例弱陽性（±）（20.00%），2例陰性（20.00%）。

1.4 影像學檢查 顱腦MRI可見白質變性、水腫，增強掃描可見結節(jié)狀、不規(guī)則環(huán)狀、串珠樣等明顯強化，其中軟化灶、膠質增生改變累及2個腦葉以上22例（84.62%），累及雙側大腦半球4例，僅累及一個腦葉4例。進一步損傷部位分類，累及額葉21例、頂葉20例、顳葉13例、枕葉8例、島葉2例?；颊咝g前相關影像學檢查除顱內(nèi)受累及外，暫未發(fā)現(xiàn)其他臟器受累。

1.5 方法 前期主要在神經(jīng)導航輔助下開顱手術切除病灶，累及中央?yún)^(qū)的病灶切除均在術中喚醒輔助下進行。因為裂頭蚴具有移動性，所以如果手術僅僅定位肉芽腫進行切除可能會導致抓取活蟲失敗。另外手術中找不到裂頭蚴時，盲目擴大暴露范圍進行翻找，又會導致周圍腦組織的嚴重損傷，這就是目前手術抓取活蟲的最大困境和挑戰(zhàn)。幼蟲在腦內(nèi)停留時間越長，其對腦組織的進行性破壞越大。本研究根據(jù)以往經(jīng)驗，2周時間內(nèi)裂頭蚴在腦內(nèi)移行距離不超過1 cm，如果隨訪時間超過1～2個月其在顱內(nèi)移行范圍可能較長^［3］。仔細對照比較兩周前后的MRI，可發(fā)現(xiàn)病灶形態(tài)和位置的細微變化，而新增強化灶的部位往往就是距離活蟲最近的部位，可在術中優(yōu)先重點探查。

本研究設計了 “裂頭蚴精準定位”流程，首診確診裂頭蚴腦病，術前通過影像定位即顱腦薄層MRI增強掃描（層厚3 mm以內(nèi)），軸冠矢三維度均定位，精確定位至腦溝、腦回。在明確診斷后，并不急于實施手術，而是靜待2周后復查MRI增強薄層掃描。根據(jù)本研究以往的經(jīng)驗，一般2周時間內(nèi)裂頭蚴在腦內(nèi)移行距離不超過1 cm。仔細對照兩周前后的MRI，可發(fā)現(xiàn)病灶形態(tài)和位置的細微變化，而新增強化灶的部位往往就是距離活蟲最近的部位，可在術中優(yōu)先重點探查。如果就診時蟲體已經(jīng)在重要結構內(nèi)，如基底節(jié)區(qū)，可定期復查MRI等待蟲體爬出基底節(jié)區(qū)后再手術治療。如果裂頭蚴位于重要功能區(qū)，需結合術中喚醒技術、術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術、多模態(tài)影像后處理軟件，對功能區(qū)保駕護航（圖1）。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s），使用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用率（%）表示，對于兩組率的比較，采用χ²檢驗分析組間差異，Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

成功抓取活蟲21例（其中1例患者術中共抓取2條活蟲），7例患者在術中喚醒下手術，術后隨訪最短2年，最長12年，平均（5.04±2.86）年，Engel Ⅰ級20例（76.92%），Engel Ⅱ級3例（11.54%），Engel Ⅲ級3例（11.54%）。其中成功抓取活蟲組（A組）：Engel Ⅰ級17例（85.00%），Engel Ⅱ級3例（15.00%）；未成功抓取活蟲組（B組）：Engel Ⅰ級3例（50%），Engel Ⅲ級3例（50%）。兩組間術后癲癇無發(fā)作率無顯著差別（P＞0.05），見表1。

進一步分為“裂頭蚴精準定位法”定位組（C組）和強化病灶直接切除組（D組），C組共7例，一次性手術成功抓取活蟲7條（100%），術后隨訪C組Engel Ⅰ級7例（100%）；D組共19例，一次性手術成功抓取活蟲14條（其中1例患者術中發(fā)現(xiàn)2條活蟲）（68.42%）。術后隨訪，Engel Ⅰ級13例（68.42%），Engel Ⅱ級3例（15.79%），Engel Ⅲ級2例（15.79%）。所有患者術后均未出現(xiàn)明顯功能障礙，C組和D組間術后癲癇無發(fā)作率無顯著差別（P＞0.05），見表2。無明顯差別可能與例數(shù)較少有關。

其中3例不伴癲癇發(fā)作的患者，術中均未抓取活蟲。術中未成功抓取活蟲的5例患者中Engel Ⅰ級3例（60%），Engel Ⅲ級2例（40%）。本組患者中術后隨訪未達到Engel Ⅰ級的主要有成功抓取活蟲3例，未成功抓取活蟲3例，術后未能達到Engel Ⅰ級的主要原因分別是：（1）腦裂頭蚴術前在顱內(nèi)移行范圍廣泛，造成多發(fā)顱腦損傷，可能伴有多發(fā)致癇灶可能；（2）裂頭蚴活蟲抓取失敗蟲體在顱內(nèi)移行刺激誘發(fā)發(fā)作。

另外7例患者為二次手術，“裂頭蚴精準定位法”定位組3例：成功抓取活蟲2例，未見活蟲1例，Engel Ⅰ級2例，Engel Ⅲ級 1例；強化病灶直接切除組4例：成功抓取活蟲2例，未見活蟲2例，Engel Ⅰ級3例，Engel Ⅲ級 1例。

3 討 論

韓國的一項大型臨床研究顯示，裂頭蚴腦病中食用青蛙/蛇和飲用未過濾水的患者分別占63.4%和16.9%^［4］。本組病例中約一半以上（53.85%）患者有飲用生水，食用青蛙等野味病史，男女比例接近1∶1，起病年齡最小10歲，最大59歲。裂頭蚴抗體的檢測具有較高的敏感性，本組患者血清檢查陽性率84.62%，腦脊液檢查陽性率60.00%，弱陽性率（±）20.00%。既往文獻報道血清抗體檢測敏感性88%～92%，腦脊液抗體檢測敏感性54%～93%^［5］。腦裂頭蚴病的鑒別診斷主要包括腦梗塞、腦腫瘤和各種原因的炎性肉芽腫，如真菌病、結核或其他寄生蟲感染^［6］。對懷疑裂頭蚴腦病患者，可行無創(chuàng)的血清裂頭蚴抗體檢測，進一步輔助診斷。

腦裂頭蚴病的最大特點是病灶呈游走性，可出現(xiàn)同側或對側陳舊性萎縮灶與新鮮肉芽腫病灶共存現(xiàn)象，病灶主要集中在額葉、頂葉或中央?yún)^(qū)灰白質交界區(qū)^［4］。本研究中，有22例（84.62%）累及2個以上腦葉，部分累及雙側腦葉，累及一個腦葉者僅4例（15.38%），最常見受累部位依次為額葉、頂葉、顳葉，枕葉和島葉比較少。臨床表現(xiàn)中，88.46%患者以癲癇為主訴起病，裂頭蚴在顱內(nèi)游走過程中累及不同的腦回可引起不同的發(fā)作癥狀學，所以其癲癇癥狀學不刻板，本研究中2種及以上發(fā)作癥狀學9例（39.13%），與蟲體在顱內(nèi)移動到不同腦葉具有一定相關性^［2］。只有3例患者（3.85%）是非癲癇癥狀起病，以頭疼和暈厥為主；入院查體11例（42.31%）患者合并有肢體功能障礙、面癱及智能下降，由此可見裂頭蚴腦病主要以癲癇起病，同時可對人體造成功能損傷，需盡早明確診斷積極治療，避免蟲體移動過程中造成二次傷害。

裂頭蚴腦病CT的特征性改變?yōu)閺V泛的白質低密度，不規(guī)則結節(jié)狀強化病灶，點狀鈣化^［7］。MRI特征性表現(xiàn)為聚集性環(huán)狀強化、隧道征和病變呈游走性，顱腦MRI在裂頭蚴腦病的早期診斷和顯示病變的范圍、數(shù)目、形態(tài)等方面優(yōu)于CT，其環(huán)狀強化表現(xiàn)為炎性肉芽腫而不是裂頭蚴，隧道征是由反應性炎性組織或肉芽腫包裹蠕蟲形成的，隧道征和病變轉移是腦裂頭蚴病的特異性表現(xiàn)^{［5，8］}。隨訪研究中，強化病變的位置和形狀發(fā)生改變，表明有活蟲的存在，對本病的確診有重要意義^［9］。

裂頭蚴腦病的治療關鍵是去除活蟲，該病的治療包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要是應用吡喹酮治療，因為該藥血漿中只有1/7到1/5的藥物可以擴散到顱內(nèi)幼蟲病變附近的組織中^［4］，所以一般認為抗寄生蟲藥（吡喹酮）治療裂頭蚴腦病是無效的^［10-12］。本組病例中，6例曾用吡喹酮治療效果欠佳，手術切除病灶抓取活蟲被認為是腦裂頭蚴病的最佳治療方法^{［10，13］}。

目前手術治療方案主要包括立體定向引導下腦裂頭蚴抽吸術^［14］和開顱抓取術，術中應抓取完整活蟲，避免頭節(jié)遺漏于術腔，導致術后復發(fā)，國內(nèi)外腦裂頭蚴抓蟲成功率為30.00%～90.91%^{［9-10，15-18］}。立體定向引導下腦裂頭蚴抽吸術，術中易弄斷幼蟲或留下幼蟲頭節(jié)殘留，導致手術失敗術后復發(fā)，嚴重時需改為顯微手術抓取幼蟲^［19］；同時立體定向穿刺一般需多方向穿刺抽吸提高手術成功率，易導致穿刺出血，增加手術風險。開顱抓取手術要抓取活蟲才有效，但目前的困難在于活蟲難以定位，因為活蟲在影像上是無法顯示的，顱腦MRI所示強化灶僅僅是肉芽腫，而肉芽腫是大腦對異物反應的結果，是裂頭蚴在顱內(nèi)移動過程中慢慢形成。同時鑒于裂頭蚴活蟲的移動特征，手術時僅僅定位肉芽腫進行切除容易導致抓取活蟲失敗。

本研究中，1例患者術中抓取兩條活蟲，活蟲抓取成功術后復查顱腦MRI可見術前強化灶及周邊水腫帶逐步消失，意味著手術成功，如術后復查顱腦MRI出現(xiàn)新增強化可能意味著手術抓蟲失敗或患者術前可能有兩條活蟲。同時裂頭蚴抗體的檢測具有較高的敏感性，如果抓取活蟲手術失敗，術后復查腦裂頭蚴抗體會顯示持續(xù)的高水平^［5］，表明活蟲仍在體內(nèi)殘留對臨床判定預后具有一定的指導意義^［1］。

本研究在前期工作基礎上，基于裂頭蚴活蟲的移動特征即MRI的特征性改變設計出“裂頭蚴精準定位法”，以期精準定位裂頭蚴活蟲的位置，提高活蟲抓取成功率，其中7例患者通過“裂頭蚴精準定位法”術前評估定位蟲體位置和術中所找到的蟲體位置基本一致，誤差不超過1 cm，均成功抓取活蟲，在保證功能的前提下切除周圍肉芽腫?；仡櫺苑治?6例患者活蟲抓取成功率為76.92%，術后隨訪癲癇患者無發(fā)作率Engel Ⅰ級76.92%。成功抓取活蟲組Engel Ⅰ級85.00%，未成功抓取活蟲組Engel Ⅰ級3例50%，可以看出成功抓取活蟲后可明顯提高患者的術后無發(fā)作率。進一步分析“裂頭蚴精準定位法”定位組，活蟲抓取成功率為100%，術后隨訪Engel Ⅰ級100%，強化病灶直接切除組活蟲抓取成功率為68.42%，術后隨訪，Engel Ⅰ級13例（68.42%），所有患者術后均未出現(xiàn)新增明顯功能障礙，裂頭蚴活蟲抓取成功患者術區(qū)周圍水腫消失后，原有肢體功能障礙較術前明顯改善，部分患者恢復正常。通過“裂頭蚴精準定位法”可以明顯提高裂頭蚴的活蟲抓取成功率和手術效率及術后癲癇無發(fā)作率。

裂頭蚴活蟲抓取的成功率主要在于活蟲的定位，與手術設備、技術的發(fā)展不太具有相關性。腦裂頭蚴所繼發(fā)的癲癇為局灶性癲癇發(fā)作，本組患者所用抗癲癇藥物主要是部分性藥物治療為主，術后2～3年無發(fā)作，復查24 h腦電圖無放電，再進行逐步減藥停藥。

綜上所述，裂頭蚴腦病患者有特殊的流行病學史，結合患者的病史、實驗室血清和腦脊液裂頭蚴抗體檢測、顱腦CT/MRI增強有助于疾病早期的診斷^［20］。吡喹酮藥物治療對腦裂頭蚴病無殺滅作用，手術是治療裂頭蚴腦病的首選治療方案，動態(tài)檢查MRI可以顯示裂頭蚴在顱內(nèi)的位置，是腦裂頭蚴病的特征性表現(xiàn)，通過“裂頭蚴精準定位法”可以精準定位裂頭蚴的位置，提高裂頭蚴活蟲抓取成功率和術后癲癇無發(fā)作率，位于功能區(qū)附近的裂頭蚴腦病，可通過術中喚醒、神經(jīng)導航、三維影像后處理精準定位，在保證功能的前提下抓取活蟲切除周圍肉芽腫是治療裂頭蚴腦病的最佳選擇，值得進一步推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王艮波負責設計研究方法與實驗設計、數(shù)據(jù)采集、處理和分析，撰寫論文初稿，并參與后續(xù)討論和修訂；陳俊喜負責整個研究的規(guī)劃、設計和實施，對研究整體負有監(jiān)督和協(xié)調責任，保證研究的完整性和準確性，并批準最終發(fā)表版本；郭強負責參與研究設計和方法選擇，對論文進行重要內(nèi)容的批判性修訂；華剛、李花、費凌霞、朱丹負責提供實驗所需的設備和技術支持，參與討論，并對論文中的技術細節(jié)進行把關。

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（收稿2023-03-18 修回2023-06-11）