難治性強(qiáng)迫癥腦深部電刺激療法中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

【摘要】 強(qiáng)迫癥（OCD）是一種慢性且高度致殘的精神障礙，終身患病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。盡管經(jīng)過(guò)充分的藥物和心理治療，仍有約10%～20%的患者療效不佳，被定義為難治性強(qiáng)迫癥。腦深部電刺激（DBS）作為一種微創(chuàng)、可逆、可調(diào)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已被多個(gè)國(guó)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)用于治療難治性強(qiáng)迫癥，并被多項(xiàng)學(xué)術(shù)指南和共識(shí)推薦。目前，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療中心已經(jīng)開(kāi)展難治性強(qiáng)迫癥的DBS手術(shù)治療，但尚缺乏統(tǒng)一的相關(guān)診療規(guī)范。為此，功能神經(jīng)外科和精神科領(lǐng)域的專(zhuān)家，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外研究成果，經(jīng)過(guò)充分討論，制定了本共識(shí)，旨在規(guī)范DBS療法的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保其在臨床應(yīng)用中的科學(xué)性、安全性和有效性。

【關(guān)鍵詞】 難治性強(qiáng)迫癥；腦深部電刺激；專(zhuān)家共識(shí)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R651 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】 1672-7770（2024）05-0481-08

Chinese experts consensus on deep brain stimulation therapy for refractory obsessive-compulsive disorder Functional Neurosurgery Group of Neurosurgery Branch， Chinese Medical Association， Psychosurgical Treatment Alliance of the Psychiatry Branch， Chinese Medical Doctor Association， Psychiatric Disorders Group of Specialized Committee on Neuromodulation of Chinese Medical Doctor Association

Abstract： Obsessive-compulsive disorder（OCD） is a chronic and highly disabling psychiatric disorder with a significant lifetime prevalence. It severely impacts the quality of patients’ life and imposes a substantial burden on families and society. Despite adequate pharmacological and psychological treatment， 10%-20% of patients show insufficient therapeutic response and are classified as refractory OCD. Deep brain stimulation（DBS）， a minimally invasive， reversible， and adjustable neuromodulation technique， has been approved by several international regulatory agencies for the treatment of refractory OCD and has been recommended in several clinical guidelines and expert consensus. Currently， multiple medical centers in China have performed DBS surgery for refractory OCD. However， there remains a lack of unified guidelines or standards for clinical practice. Therefore， experts from the fields of functional neurosurgery and psychiatry， based on their clinical experience and both domestic and international research， have jointly formulated this consensus. The aim is to standardize the procedures for DBS therapy， ensuring its scientific， safe， and effective application in clinical settings.

Key words： refractory obsessive-compulsive disorder; deep brain stimulation; expert consensus

強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種慢性、終身患病率較高，具有明顯致殘性的精神障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)其終身患病率約2.4%^［1］，被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）列為全球第四大高發(fā)的精神障礙。通常起病于青壯年，其核心特征是持續(xù)的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，常伴隨明顯焦慮情緒^［2］。該疾病不但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能，還會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)精神折磨和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^［3］。國(guó)內(nèi)報(bào)道，其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)支出每年約370億元^［3］。目前，強(qiáng)迫癥的一線治療主要包括藥物治療和心理治療^［2］。然而，由于其臨床癥狀的多維度、高異質(zhì)性、高共病率、病程慢性遷延以及病因和發(fā)病機(jī)制的不明確，即使經(jīng)過(guò)充分的藥物和心理治療之后，仍有約10%～20%的患者無(wú)法改善，療效不佳，這類(lèi)患者被認(rèn)為是難治性強(qiáng)迫癥^［4-5］。

腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）是一種神經(jīng)外科與生物電子技術(shù)密切結(jié)合產(chǎn)生的神經(jīng)調(diào)控療法，已成功應(yīng)用于多種神經(jīng)精神疾病的治療^［6］。該技術(shù)標(biāo)志著功能神經(jīng)外科手術(shù)從傳統(tǒng)毀損術(shù)向非毀損轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)、精準(zhǔn)、可逆和可調(diào)的全新治療模式。在運(yùn)動(dòng)障礙類(lèi)疾病中，如帕金森病、特發(fā)性震顫、肌張力障礙等^［7］，DBS已成為常規(guī)的臨床療法。在難治性精神疾病的治療上，如強(qiáng)迫癥、抑郁癥、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征和進(jìn)食障礙等，DBS的研究和臨床實(shí)踐也取得了顯著進(jìn)展^［6］。2009年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)DBS用于治療難治性強(qiáng)迫癥^［8-9］。前期研究表明，DBS對(duì)難治性強(qiáng)迫癥療效顯著，且副反應(yīng)輕微^［10］。在此基礎(chǔ)上，多個(gè)國(guó)際權(quán)威學(xué)會(huì)陸續(xù)發(fā)布了相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)和指南^［11-13］。

目前，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療中心已經(jīng)開(kāi)展難治性強(qiáng)迫癥的DBS手術(shù)治療，并取得了較為成熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究成果^［14-18］。但是，由于各中心在患者納入、排除標(biāo)準(zhǔn)、靶點(diǎn)選擇、綜合評(píng)價(jià)和術(shù)后管理等多方面存在不一致，因而療效與結(jié)果存在較大差異。而且，DBS治療尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化方案和流程，使得臨床應(yīng)用推廣缺乏同質(zhì)性和標(biāo)準(zhǔn)化。為了使該療法更科學(xué)、安全和有效開(kāi)展，功能神經(jīng)外科和精神科專(zhuān)家緊密合作，結(jié)合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，共同制定本專(zhuān)家共識(shí)。旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)醫(yī)師提供參考和指導(dǎo)意見(jiàn)，規(guī)范DBS療法的基本要求和流程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)診療的關(guān)鍵要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，從而在臨床良性有序開(kāi)展。

1 編寫(xiě)特點(diǎn)

1.1 一致性與連續(xù)性 在編寫(xiě)過(guò)程中，本《共識(shí)》嚴(yán)格遵循《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5）或《國(guó)際疾病分類(lèi)》第十一版（ICD-11）對(duì)強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［19-20］。同時(shí)，本《共識(shí)》與DBS治療運(yùn)動(dòng)障礙疾病的相關(guān)共識(shí)在總體框架上保持一致，并加以適當(dāng)延展和擴(kuò)充。

1.2 專(zhuān)業(yè)性與全面性 本《共識(shí)》由功能神經(jīng)外科和精神科相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家共同編寫(xiě)，強(qiáng)調(diào)學(xué)科間的交叉與融合。聚焦于難治性強(qiáng)迫癥的DBS療法，倡導(dǎo)通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）聯(lián)合治療方式，提升臨床療效和個(gè)體化治療的精確性。

1.3 科學(xué)性與循證依據(jù) 編寫(xiě)組依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的基本原則，系統(tǒng)檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)關(guān)注DBS治療難治性強(qiáng)迫癥的有效性與安全性研究。通過(guò)檢索PubMed、Web of Science和Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)的全面、科學(xué)和準(zhǔn)確，從而為《共識(shí)》提供堅(jiān)實(shí)的循證依據(jù)。

1.4 國(guó)際性與權(quán)威性 編寫(xiě)組廣泛參考了國(guó)際學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)指南和共識(shí)，以及國(guó)外專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)研究成果和臨床實(shí)際需求。經(jīng)專(zhuān)家多次討論、修改和審校，確?！豆沧R(shí)》在保持內(nèi)容廣度和深度的同時(shí)，合理兼顧科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性和臨床可操作性。

2 強(qiáng)迫癥的診斷

強(qiáng)迫癥的診斷詳見(jiàn)美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5）或《國(guó)際疾病分類(lèi)》第十一版（ICD-11）^{［19，20］}，強(qiáng)迫癥及難治性強(qiáng)迫癥診斷要點(diǎn)如下。

2.1 強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-11） （1）存在持續(xù)的強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維指反復(fù)且持續(xù)的、侵入性的和不必要的想法、影像或沖動(dòng)/意象，通常與焦慮有關(guān)。個(gè)體常試圖忽略或抵制強(qiáng)迫思維，或通過(guò)強(qiáng)迫行為來(lái)中和它們。強(qiáng)迫行為是反復(fù)出現(xiàn)的行為或儀式，包括反復(fù)的精神活動(dòng)，個(gè)體往往感到重復(fù)行為或精神活動(dòng)是為應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫思維而被迫執(zhí)行的，以滿(mǎn)足必須嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)則，或獲得某種“完整”感。這些行為通常與實(shí)際危險(xiǎn)無(wú)關(guān)，或顯得過(guò)度；（2）強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為是耗時(shí)的（例如每天出現(xiàn)1 h以上），并引發(fā)顯著的心理痛苦，或者導(dǎo)致個(gè)體、家庭、社交、教育、職業(yè)或其他重要功能方面的損害；（3）這些癥狀并不是另一種醫(yī)學(xué)情況（如基底節(jié)缺血性卒中）的表現(xiàn)，且不是由于物質(zhì)或藥物（如苯丙胺）作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接效應(yīng)或其戒斷反應(yīng)所致。

2.2 難治性強(qiáng)迫癥 依據(jù)《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南（2016）》^［5］，難治性強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：至少3種抗強(qiáng)迫藥物足量和足療程治療且持續(xù)治療12周以上，包括兩種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和氯丙米嗪，并聯(lián)合至少2種非典型抗精神病藥物作為增效劑，同時(shí)結(jié)合至少12次認(rèn)知行為療法，經(jīng)以上所有治療均無(wú)明顯效果患者，即耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS）減分率＜25%的患者^{［2，5，21］}。

3 DBS治療難治性強(qiáng)迫癥的監(jiān)管認(rèn)證與協(xié)會(huì)指南

2009年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了DBS用于治療難治性強(qiáng)迫癥^［9］。同年，歐盟也授予了DBS治療強(qiáng)迫癥的CE認(rèn)證。

2014年，世界立體定向與功能神經(jīng)外科學(xué)會(huì)（World Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery，WSSFN）召集國(guó)際專(zhuān)家組，發(fā)布了針對(duì)《精神疾病立體定向神經(jīng)外科治療的指南》^［22］；美國(guó)的神經(jīng)外科學(xué)會(huì)/神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Congress of Neurological Surgeons/American Association of Neurological Surgeons，CNS/AANS）也發(fā)布了相關(guān)指南，均指出難治性強(qiáng)迫癥可作為DBS的適應(yīng)證^［12］。

2016年，在《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南》中，難治性強(qiáng)迫癥手術(shù)治療有效，DBS治療并發(fā)癥更少，它可以在一定監(jiān)管條件下進(jìn)行開(kāi)展^［5］。

2020年，CNS針對(duì)DBS治療靶點(diǎn)的推薦意見(jiàn)進(jìn)行了更新^［13］，進(jìn)一步完善了DBS在難治性強(qiáng)迫癥治療中的應(yīng)用。

2022年，世界生物精神病學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)（World Federation of Societies of Biological Psychiatry，WFSBP）指出，DBS可應(yīng)用于慢性、嚴(yán)重且對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的強(qiáng)迫癥患者^［11］。

4 手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌證

4.1 適應(yīng)癥 （1）根據(jù)DSM-5或ICD-11相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為強(qiáng)迫癥；（2）Y-BOCS≥25分，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能；（3）根據(jù)《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，患者已接受過(guò)足量足療程標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和心理治療，但療效不佳者，被認(rèn)定為難治性強(qiáng)迫癥；（4）需滿(mǎn)足以上各項(xiàng)條件。

4.2 禁忌證 （1）合并分裂型人格障礙或偏執(zhí)型人格障礙；（2）合并器質(zhì)性腦病者；（3）不適合進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的患者。

5 DBS治療患者的選擇

（1）病程：3年以上；（2）年齡：通常為18～65歲，針對(duì)個(gè)別早發(fā)型、癥狀嚴(yán)重者，DBS手術(shù)年齡可以酌情提前；（3）疾病程度：病情嚴(yán)重，家庭和社會(huì)功能明顯受損，符合難治性強(qiáng)迫癥診斷；（4）知情同意：患者必須具備足夠的認(rèn)知能力和意愿參與長(zhǎng)期的治療過(guò)程，包括術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估和隨訪程控。患者及其家屬須充分了解和理解手術(shù)的療效與風(fēng)險(xiǎn)，自愿接受手術(shù)方案并簽署知情同意書(shū)；（5）排除上述手術(shù)禁忌證患者。

6 臨床系統(tǒng)評(píng)估

6.1 主要癥狀評(píng)估 強(qiáng)迫癥癥狀：術(shù)前和術(shù)后均采用Y-BOCS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分包括強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為兩部分，總分40分^［23］。治療有效定義為Y-BOCS評(píng)分對(duì)比基線減分率≥35%；臨床治愈為Y-BOCS評(píng)分小于8分^［21］。

6.2 次要癥狀評(píng)估 強(qiáng)迫癥常共病抑郁發(fā)作和焦慮障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能，因此，需評(píng)估抑郁和焦慮癥狀。

抑郁和焦慮：可以使用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、蒙哥馬利抑郁量表（Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）等問(wèn)卷。還可以選擇抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）和焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）等自評(píng)量表來(lái)評(píng)估。

生活能力與社會(huì)功能：常用的量表有席漢殘疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）、社會(huì)功能量表（Global Assessment Function，GAF）、社會(huì)功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule， SDSS），還有世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（World Health Organization Quality of Life-Brief assessment，WHOQOL-BREF）來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。

6.3 其他選擇性評(píng)估 根據(jù)患者臨床個(gè)體情況，以下內(nèi)容選擇性評(píng)估。自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：可以使用哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS）評(píng)估患者的當(dāng)前自殺風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知功能評(píng)估：強(qiáng)迫癥患者常存在記憶、注意力及執(zhí)行功能方面的認(rèn)知損害。通過(guò)相關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知功能心理評(píng)估工具來(lái)評(píng)估患者在治療前后的認(rèn)知功能變化。

6.4 藥物使用評(píng)估 記錄患者術(shù)前、術(shù)后的藥物使用情況，長(zhǎng)期隨訪觀察，根據(jù)病情加以調(diào)整。注意觀察藥物可能引發(fā)的副反應(yīng)，便于區(qū)分DBS治療導(dǎo)致的并發(fā)癥，區(qū)別處理。

6.5 影像學(xué)檢查 術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行頭部核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）/計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，評(píng)估腦結(jié)構(gòu)，排除器質(zhì)性腦病等手術(shù)禁忌證，甄別和選擇適合DBS治療的核團(tuán)和靶區(qū)，并作術(shù)后影像觀察與驗(yàn)證。

7 DBS術(shù)后的療效觀察

7.1 主要療效 為了全面評(píng)估DBS在治療難治性強(qiáng)迫癥中的療效，本《共識(shí)》從多個(gè)角度進(jìn)行了系統(tǒng)分析，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究、遠(yuǎn)期療效研究和Meta分析。這些研究提供有力的臨床證據(jù)，揭示DBS在改善患者強(qiáng)迫癥癥狀、焦慮、抑郁及生活質(zhì)量方面的顯著作用。

7.1.1 RCT療效研究 結(jié)合DBS治療的可逆性和可調(diào)性，患者可隨機(jī)分配到DBS治療的“開(kāi)—關(guān)”或“關(guān)—開(kāi)”不同刺激分組序列，可實(shí)現(xiàn)盲法設(shè)計(jì)研究，從而提供更高循證等級(jí)的臨床證據(jù)。自1999年以來(lái)，有9項(xiàng)DBS治療強(qiáng)迫癥的RCT研究^［24-32］。證據(jù)等級(jí)最高的是來(lái)自Mallet等的研究^［33］，采用丘腦底核（subthalamus nucleus，STN）為刺激靶點(diǎn)，結(jié)果顯示，真刺激組的有效率為41%，偽刺激組為13%（P=0.01）。另一項(xiàng)以?xún)?nèi)囊前肢/終紋狀體床核（anterior limb of the internal capsule/bed nucleus of the stria terminalis，ALIC/BNST）為刺激靶點(diǎn)的研究顯示^［29］，真刺激組的有效率為48%，偽刺激組為17%（P=0.02）。多項(xiàng)RCT研究證明了DBS對(duì)難治性強(qiáng)迫癥治療有效。

7.1.2 遠(yuǎn)期療效研究 有7項(xiàng)隨訪超過(guò)兩年的該療法研究，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間達(dá)192個(gè)月，其有效率范圍為50%～73.7%^{［14，29，34-38］}。在前述提到的一項(xiàng)RCT研究，DBS術(shù)后46個(gè)月隨訪，患者Y-BOCS評(píng)分平均降分率為52%，有效率為64%^［38］。其中一項(xiàng)以STN為刺激靶點(diǎn)的研究，隨訪兩年的有效率為73.7%。國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道，2年有效率為72.7%^［14］。綜上，DBS在大部分難治性強(qiáng)迫癥患者中具有長(zhǎng)期穩(wěn)定療效。

7.1.3 Meta分析療效研究 目前已有4項(xiàng)關(guān)于DBS對(duì)難治性強(qiáng)迫癥的療效Meta分析研究^{［33，39-41］}。2015年發(fā)表的一項(xiàng)研究，結(jié)果顯示Y-BOCS評(píng)分的平均降分率為45.1%，有效率為60.0%^［39］。2020年的Meta分析顯示有效率為57.9%（95% CI：49.7%～69.9%，Plt;0.001，I²=62%）。2022年的一項(xiàng)Meta分析，共納入了25項(xiàng)研究，結(jié)果顯示Y-BOCS評(píng)分的平均降分率為47%（95% CI：40% to 53%，Plt;0.01），有效率為66%（95% CI：57% to 74%，Plt;0.01）^［33］。目前所有Meta分析表明，DBS對(duì)難治性強(qiáng)迫癥患者具有顯著療效，能夠有效減輕強(qiáng)迫癥癥狀。

7.2 次要療效 DBS還對(duì)強(qiáng)迫癥患者伴有的焦慮和抑郁癥狀有顯著改善。在2022年的一項(xiàng)Meta分析中，抑郁癥狀的評(píng)分降分率約為40%^［33］。同年另一項(xiàng)Meta分析表明，經(jīng)過(guò)DBS治療后，HAMD評(píng)分顯著下降（9項(xiàng)研究，SMD=1.19，95% CI：0.84～1.54，Plt;0.000 1，I²=17%）^［40］。同時(shí)，HAMA評(píng)分也顯著降低（5項(xiàng)研究，SMD=1.00，95% CI：0.32～1.69，P=0.004，I²=59%）^［40］。

DBS也能顯著提升患者的社會(huì)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。在2020年一項(xiàng)大樣本、隨訪時(shí)間平均為6.8年的研究中，GAF評(píng)分從基線的44分增加到57分（P=0.001）^［37］。2022年另一項(xiàng)Meta分析顯示，經(jīng)DBS治療后，GAF評(píng)分顯著改善（7項(xiàng)研究，SMD=-3.51，95% CI：-5.00～-2.02，P=0.005，I²=90%）^［40］。

8 DBS手術(shù)治療

8.1 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì) 精神疾病的神經(jīng)外科手術(shù)由MDT合作完成，主要包括功能神經(jīng)外科醫(yī)生和具有強(qiáng)迫癥診治經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生。這種合作模式確保了在難治性強(qiáng)迫癥的診斷、患者的評(píng)估篩選、DBS手術(shù)精準(zhǔn)實(shí)施、術(shù)后程控和藥物調(diào)整等治療管理規(guī)范，聯(lián)合處理可能的并發(fā)癥和副反應(yīng)，保證治療的安全性和有效性^［42］。

8.2 手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 由于DBS手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性及強(qiáng)迫癥本身的特殊性，為了確?；颊咴谑中g(shù)前和術(shù)后都能夠得到全面的評(píng)估和有效治療，使患者安全和受益，也保證這項(xiàng)技術(shù)有序地推廣。推薦在具備精神科醫(yī)師和DBS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的功能神經(jīng)外科醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，開(kāi)展前需要取得機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)相應(yīng)倫理的批準(zhǔn)^［22］。

8.3 靶點(diǎn)的選擇 根據(jù)當(dāng)前研究證據(jù)審查，DBS治療難治性強(qiáng)迫癥選擇雙側(cè)STN為Ⅰ級(jí)證據(jù)，雙側(cè)伏隔核（nucleus accumben，NAc）或BNST為Ⅱ級(jí)證據(jù)^［13］?；凇捌べ|(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)”的環(huán)路學(xué)說(shuō)，影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者在該環(huán)路中存在結(jié)構(gòu)和功能異常^［43］。在難治性強(qiáng)迫癥的DBS治療中，最常選擇的刺激靶點(diǎn)集中于紋狀體區(qū)域，包括伏隔核、腹側(cè)內(nèi)囊/腹側(cè)紋狀體（ventral capsule/ventral striatum，VC/VS）、BNST和ALIC，此外也包括STN前內(nèi)側(cè)。兩項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，不同靶點(diǎn)間的療效差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^{［33，39］}。

本《共識(shí)》更傾向推薦選擇紋狀體區(qū)域作為DBS靶點(diǎn)。從療效考慮，鑒于大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者合并不同程度的焦慮和抑郁，而紋狀體區(qū)域的靶點(diǎn)DBS刺激在對(duì)焦慮和抑郁緩解可能比STN靶點(diǎn)更為顯著^［31］。在安全性方面，Meta分析表明，DBS腦出血的并發(fā)癥均出現(xiàn)在STN靶點(diǎn)，而未見(jiàn)于紋狀體區(qū)域的DBS靶點(diǎn)^［33］。

8.4 硬件的選擇 由于刺激靶點(diǎn)存在多種選擇，靶點(diǎn)的最佳電極也不確定，刺激脈沖發(fā)生器也有差別^［44］。所以，建議根據(jù)靶點(diǎn)不同選擇合適的硬件類(lèi)型。

8.4.1 電極的選擇 （1）針對(duì)NAc 、ALIC、VC/VS和BNST靶點(diǎn)：根據(jù)靶點(diǎn)解剖特點(diǎn)選擇適合的電極；（2）針對(duì)STN 靶點(diǎn)：選用與帕金森病DBS丘腦底核電刺激相同的電極。

8.4.2 刺激脈沖發(fā)生器的選擇 （1）不可充電型：由于刺激脈沖發(fā)生器電池電量有限，使用壽命較短，電能耗盡后需要手術(shù)更換新機(jī)^［45］；（2）可充電型：可給刺激脈沖發(fā)生器電池反復(fù)無(wú)線充電，故使用壽命較長(zhǎng)^［46］。

8.5 DBS植入手術(shù) （1）麻醉：局部麻醉或全身麻醉均可采用；（2）手術(shù)過(guò)程：手術(shù)過(guò)程與運(yùn)動(dòng)障礙DBS手術(shù)基本一致，包括顱內(nèi)電極的植入和顱外脈沖發(fā)生器的植入。第一階段通過(guò)立體定向技術(shù)將電極植入目標(biāo)靶點(diǎn)。如果在局麻下進(jìn)行手術(shù)，可以進(jìn)行宏刺激測(cè)試，觀察可能出現(xiàn)的自主神經(jīng)反應(yīng)、情緒波動(dòng)或副反應(yīng)，對(duì)確認(rèn)靶點(diǎn)位置具有參考價(jià)值，但并不作為必須和絕對(duì)指標(biāo)^［47］。

9 術(shù)后程控

術(shù)后程控的總體原則是在患者耐受范圍內(nèi)，使用最大刺激參數(shù)以控制強(qiáng)迫癥癥狀。通常在術(shù)后1～2周即可開(kāi)機(jī)調(diào)控。盡管目前最佳刺激參數(shù)尚不明確，但多數(shù)研究報(bào)道表明，治療強(qiáng)迫癥的有效刺激強(qiáng)度顯著高于治療運(yùn)動(dòng)障礙疾病的刺激強(qiáng)度^{［14，45］}。因此，在具體程控中，DBS的參數(shù)調(diào)整主要基于患者對(duì)刺激產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒及動(dòng)能等多方面的實(shí)際反應(yīng)，再結(jié)合上次DBS刺激參數(shù)，隨訪期間強(qiáng)迫癥癥狀嚴(yán)重程度的變化加以調(diào)整，采用類(lèi)似試錯(cuò)的方式進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，患者體驗(yàn)、長(zhǎng)期隨訪尤為重要。

10 DBS治療的安全性及并發(fā)癥

10.1 手術(shù)安全性及相關(guān)并發(fā)癥 DBS手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)包括顱內(nèi)出血、感染和腦梗塞^{［33，39］}。據(jù)估計(jì)，全球已有超過(guò)30萬(wàn)例患者接受了DBS植入^［48］，而國(guó)內(nèi)估計(jì)超過(guò)4萬(wàn)例^［49］。實(shí)踐證明，DBS是一種安全的治療技術(shù)^［50］，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。在帕金森的DBS手術(shù)中，腦出血發(fā)生率約為2%～3%^［51］。在強(qiáng)迫癥患者接受DBS治療的Meta分析中，以紋狀體區(qū)為靶點(diǎn)的手術(shù)尚未報(bào)告腦出血的病例^［33］。這可能與強(qiáng)迫癥手術(shù)患者大多為中青年有關(guān)，且紋狀體區(qū)靶點(diǎn)穿刺路徑更淺、解剖結(jié)構(gòu)較安全，因此手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)總體更低。

10.2 硬件相關(guān)并發(fā)癥 植入的DBS硬件設(shè)備可能發(fā)生一些故障，需要修復(fù)或更換。包括電極移位、排斥反應(yīng)和感染、脈沖發(fā)生器外露以及電極或?qū)Ь€斷裂等，總體發(fā)生率低^{［33，39］}。術(shù)后排斥與感染處理方法包括局部處理和抗生素治療，嚴(yán)重時(shí)需要手術(shù)清除感染灶。

10.3 刺激相關(guān)并發(fā)癥 DBS開(kāi)機(jī)后，由電刺激靶點(diǎn)治療同時(shí)可能誘發(fā)不良反應(yīng)，稱(chēng)之為刺激相關(guān)并發(fā)癥。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括輕躁狂、沖動(dòng)行為、易激惹、睡眠障礙、心慌、出汗等癥狀^［33］。大多數(shù)刺激相關(guān)并發(fā)癥可以通過(guò)調(diào)整刺激參數(shù)得到快速緩解和消除，不會(huì)造成持續(xù)傷害。

10.4 DBS對(duì)認(rèn)知的影響 認(rèn)知安全性也是評(píng)估DBS安全性的重要指標(biāo)。共有15項(xiàng)研究評(píng)估了DBS刺激對(duì)強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知功能的影響^［52］，結(jié)果顯示，DBS治療并未導(dǎo)致認(rèn)知功能的惡化。相反，強(qiáng)迫癥患者在疾病發(fā)展過(guò)程中常伴有認(rèn)知功能損害。DBS治療不僅沒(méi)有加劇這些損害，反而可能具有修復(fù)認(rèn)知損害并提升認(rèn)知功能的潛力^{［29-30，53-54］}。總體而言，現(xiàn)有研究報(bào)道顯示，DBS治療難治性強(qiáng)迫癥在患者認(rèn)知功能安全性方面具有相當(dāng)高的可靠性。

11 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益

強(qiáng)迫癥患者病程長(zhǎng)、藥物及相關(guān)治療費(fèi)用高，尤其是難治性患者社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重^［3］。盡管DBS治療一次性投入費(fèi)用也高，但是針對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的難治性強(qiáng)迫癥患者本人、家庭和社會(huì)均可能因此獲益，DBS能夠給予他們康復(fù)的機(jī)會(huì)，有望使患者克服家庭和社會(huì)失能，重返工作、學(xué)習(xí)崗位，找回經(jīng)濟(jì)獨(dú)立和社交自信，在解除病痛的同時(shí)可以減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，并重返社會(huì)、服務(wù)社會(huì)；具有很好的價(jià)值醫(yī)療體現(xiàn)。DBS治療難治性強(qiáng)迫癥的有序開(kāi)展將有助于患者、醫(yī)藥、醫(yī)保及社會(huì)等綜合獲益。

12 小 結(jié)

難治性強(qiáng)迫癥治療是一大難題，DBS手術(shù)作為一種潛在的“最后拯救性”治療手段^［55-56］，已顯示出顯著的臨床效果。相較于難治性強(qiáng)迫癥所導(dǎo)致的長(zhǎng)期嚴(yán)重功能障礙，DBS治療的益處明顯超過(guò)了其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行了確證，國(guó)際專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)也發(fā)布了相關(guān)的指南和共識(shí)。為在中國(guó)規(guī)范化開(kāi)展DBS治療難治性強(qiáng)迫癥的工作，經(jīng)多方努力，專(zhuān)家組共同制定了此專(zhuān)家共識(shí)，旨在為患者提供更先進(jìn)、更有效的治療選擇，同時(shí)為相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員提供必要的指導(dǎo)和參考。隨著現(xiàn)代科技推動(dòng)DBS技術(shù)進(jìn)步，尤其通過(guò)靶點(diǎn)優(yōu)化、病理機(jī)制揭示、功能神經(jīng)影像、電生理生物標(biāo)記物和閉環(huán)刺激技術(shù)應(yīng)用，有望進(jìn)一步提升療效^{［43，57-60］}。經(jīng)大規(guī)模、多中心的研究將獲得更多循證支持。盡管本《共識(shí)》提出了當(dāng)前的觀點(diǎn)和建議，也存在一定的局限性，期望在更多臨床研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷加以補(bǔ)充和完善。

共同執(zhí)筆：熊博韜，李斌

共同通訊：王偉，張偉，王高華，高國(guó)棟，張建國(guó)，孫伯民

共識(shí)專(zhuān)家組成員（按姓名拼音排序）：程宏偉（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、杜蓮（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、董再全（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、高國(guó)棟（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、高遠(yuǎn)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、關(guān)宇光（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院）、姜磊（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李斌（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李殿友（上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院）、盧瑾（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李楠（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、柳娜（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、孟凡剛（首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院）、牛朝詩(shī)（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、邱昌建（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、孫伯民（上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院）、孫靜（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、譚俊華（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、王高華（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、王惠玲（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、翁深宏（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、王偉（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、王學(xué)廉（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、熊博韜（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、徐佳軍（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、余化霖（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、易偉（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、閆志強(qiáng)（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、楊治權(quán)（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、姚志劍（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、朱冠宇（首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院）、張建國(guó)（首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院）、張世忠（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、張偉（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、鄒濤（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、章文斌（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、周新雨（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、詹彥（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

利益沖突：專(zhuān)家組所有成員均聲明不存在利益沖突。

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（收稿2024-09-23 修回2024-10-08）