小劑量艾司氯胺酮對鼻竇手術患者術后焦慮及抑郁的影響

［關鍵詞］ 艾司氯胺酮；鼻竇手術；焦慮；抑郁

焦慮和抑郁是一種常見的情緒障礙，主要表現為緊張或興奮、情緒低落、難以入睡和思維下降，尤其是當患者面臨疾病和手術的壓力時，嚴重影響患者的健康并增加經濟負擔。慢性鼻竇炎患者由于病程長且病情易反復，導致很多患者對于治療的有效性和安全性存疑[1]，從而導致心理精神問題更加突出，有研究提示慢性鼻竇炎患者合并有焦慮或抑郁等心理問題的概率較高[2]。患者術后焦慮和抑郁情緒不僅會影響患者術后復蘇，導致麻醉復蘇期間不良反應發生率增高，蘇醒延遲，而且會嚴重影響患者術后康復。有研究報道，術后患者主觀能動性差與術后感染風險顯著增加有相關性[3-4]。艾司氯胺酮在治療頑固性抑郁方面具有良好的療效，我國在近期將其應用于臨床麻醉和心理治療兩個領域[5]。艾司氯胺酮作為新藥，其用于慢性鼻竇炎手術患者術后抗抑郁焦慮情緒的研究鮮有報道。本研究隨機選取2021 年6 月—2022 年5 月中山市人民醫院收治的40例擇期行鼻竇手術的患者為研究對象，初步探討小劑量艾司氯胺酮對其術后焦慮和抑郁情緒的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取于本院擇期行鼻竇手術的患者40 例為研究對象，隨機均分為兩組，每組20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且所有參與研究的患者均完成知情同意書的簽署。

1.2 納入與排除標準

納入標準：全麻下行鼻竇手術；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；18～60 歲；體重指數（body mass index，BMI）在18.5～30.0 kg/m2；術前進行HADS 評分，焦慮或抑郁評分為8～21分。

排除標準：對本研究所用的藥物過敏的患者；在手術前存在理解能力差、精神異常或中樞神經系統紊亂而不能配合的患者；患有嚴重的心臟、腦血管、呼吸系統、肝臟或腎臟疾病史的患者；有高血壓、顱內高壓、青光眼、未經治療或控制不佳的甲亢的患者；有酒精或阿片類藥物濫用史、長期服用鎮靜、抗驚厥等藥物的患者。

1.3 方法

兩組患者在誘導前分別靜脈注射生理鹽水3 mL和艾司氯胺酮0.2 mg/kg（用生理鹽水配制成3 mL），其他干預方式一樣。具體麻醉方法如下所示。

所有患者均由同一組麻醉醫生施行全身麻醉。麻醉護士在麻醉前配好艾司氯胺酮（國藥準字H20193336）3 mL 和等量生理鹽水，并按分組情況將裝有配制好的艾司氯胺酮或生理鹽水3 mL無菌針筒分配給麻醉醫生。麻醉誘導：咪達唑侖（藥準字H20067041）0.05 mg/kg、丙泊酚（ 國藥準字HJ20160671）2 mg/kg、舒芬太尼（ 國藥準字H20054171）0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨（國藥準字H20183042）0.2 mg/kg，待患者達到插管條件后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，據患者情況設置正常呼吸機參數，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。術中間斷追加順式阿曲庫銨，麻醉維持：1.3～1.5 MAC 七氟烷（國藥準字H20070172），靜脈泵入丙泊酚3～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼（國藥準字H20030197）0.1～2 μg/（kg·min），術中BIS 值維持在40～60。手術快結束時停用全麻藥物。由專門采集數據的麻醉醫生采集患者術后各項數據，實施麻醉的醫生和采集數據的醫生均不知患者分組情況。

1.4 觀察指標

手術前1 d以及手術后1 d和2 d根據醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）記錄兩組患者的焦慮（HAD-A，0～21 分）和抑郁（HAD-D，0～21分）評分[6] ，術后30 min、24 h和48 h 的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）用于術后疼痛的評估（評分用數字0～10 表示，0 分表示完全無痛，10 分表示難以忍受的劇痛）。當患者VAS評分gt;4分時，在復蘇室可靜脈推注舒芬太尼3～5 μg，返回病房則由病房醫生使用非甾體類或弱阿片類鎮痛藥，藥物使用到患者感覺疼痛減輕（VAS評分≤3分）為止。

對于所有患者在術后30 min 進行Ramsay 鎮靜評分，評分分為1～6分，其中1分表示煩躁不安；2分表示安靜和合作；3分表示能聽從指令和嗜睡；4分表示入睡，可喚醒；5 分表示對刺激反應遲鈍；6 分表示對刺激無反應。記錄患者在麻醉及復蘇期間不良反應的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁評分比較

術前1 d 和術后1 d，兩組的焦慮、抑郁評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；在術后2 d，干預組的焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后疼痛及鎮靜評分比較

在術后30 min時，干預組的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。術后24 h和48 h，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。術后30 min，兩組Ramsay 評分比較，差異無統計學意義（P=0.531）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

干預組共有2 例患者出現術后不良反應，其中1例術后出現惡心，1例術后出現頭暈癥狀，不良反應發生率為10.00%。對照組有1例出現惡心癥狀，不良反應發生率5.00%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis， CRS）在臨床上是比較常見的疾病，患者常因為癥狀持續時間長影響生活質量，從而增加焦慮或抑郁情緒產生[7]。圍術期的焦慮及抑郁情緒將會影響患者的術后康復，其機制包括焦慮情緒使交感神經興奮性增加，麻醉藥物使用增多，進而導致麻醉復蘇延遲、術后惡心、嘔吐等不良反應增多等[8-9]；而抑郁情緒可以導致患者應急能力降低，傷口感染率增加[10]。對于緩解鼻竇手術患者術后焦慮和抑郁是研究的熱點和難點，Singh JB等[11]的關于治療抑郁癥研究中使用小劑量艾司氯胺酮方案的臨床效果確切且不良反應發生率低，為緩解患者術后的焦慮和抑郁提供一定的參考。

研究發現干預組在術后的焦慮和抑郁評分均低于對照組（Plt;0.05），說明小劑量艾司氯胺酮對于減輕鼻竇手術患者焦慮抑郁情緒的效果確切。其中干預組的抑郁評分術后1 d為（7.65±1.84）分、2 d為（7.55±2.04）分均低于術前1 d的（9.20±2.07）分和對照組術后1 d（11.00±2.96）分、2 d（11.10±3.40）分（Plt;0.05）；而焦慮評分因術前肌注鎮靜藥物和術后疼痛、鼻腔填塞不適感增加等原因，患者術后的焦慮評分有所升高，但干預組術后2 d 的焦慮評分（9.45±1.50）分明顯低于對照組術后2 d 的（10.60±1.88）分，干預組術后30 min VAS 評分（1.20±0.4）分低于對照組（Plt;0.05）。本研究結果與李越等[12]對該藥物改善乳腺癌患者術后情緒的研究結果是類似的，其研究顯示艾司氯胺酮組術后3 d焦慮、抑郁評分（總分均為100 分）分別為（48.98±3.18）分、（47.08±3.23）分，明顯低于對照組的（52.67±3.24）分、（52.15±3.56）分（Plt;0.05）。

抑郁的發生是因為大腦外側韁核“反獎勵中樞”的簇狀放電信號增強了外側韁核對中腦單胺類核團“獎勵中樞”的抑制作用，艾司氯胺酮可阻斷此類韁核神經元的簇狀放電，有效消除其對“獎勵中樞”的抑制作用，從而達到抗抑郁的目的[13-14]。艾司氯胺酮與N-甲基-D-天冬氨酸受體親和力大，主要的作用機制為持續性選擇阻斷NMDA受體亞型，使eEF2達到去磷酸化，增加原肌球蛋白受體激酶B（tropomyosin receptor kinase B， TrkB）的表達，最終增加神經營養性因子的釋放來改善神經可塑性及突觸形成[5]，從而發揮作用。圍術期焦慮多由疾病本身、手術麻醉等因素引起，交感、副交感神經系統及內分泌系統參與的血流動力學異常，可表現為不安、疲勞、注意不集中及肌緊張等[15]。研究發現艾司氯胺酮對于抗焦慮的效果是有一定效果的，其可能機制包括其對NMDA 受體和阿片受體有更好的親和力，在圍術期可協同鎮靜和進一步減輕患者的疼痛及炎癥狀態[16-17]。有利于患者的康復。本研究存在樣本量小及追蹤時間短等不足，今后臨床工作中將繼續收集相關數據，進一步了解圍術期以后的情況。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮可以減輕鼻竇手術患者的術后焦慮和抑郁情緒，并且不會增加不良反應的發生。