椎旁肌間隙入路與傳統后入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的療效對比

［關鍵詞］ 胸腰椎骨折；經椎旁肌間隙入路；傳統后正中入路

胸腰椎骨折是最常見脊柱外傷損傷類型，且隨著我國經濟不斷發展，人們出行方式及工作方式改變，導致高處墜落傷、交通傷等發生率日趨增長，進而造成越來越多胸腰椎骨折患者需要治療[1]。目前多采用后入路短節段椎弓根釘棒系統撐開復位固定，該手術復位滿意、療效確切，但由于傳統后正中入路需廣泛剝離并持續牽拉椎旁肌肉群，損傷肌肉功能，患者術后腰背部僵硬、疼痛持續等現象[2]。鑒于此，近些年來椎旁肌間隙入路越來越被廣泛使用，改入路減少對椎旁肌肉群的剝離和損傷，逐漸替代傳統后正中入路。近幾年，將這種改良入路應用于無神經損傷無須椎管減壓的胸腰椎骨折患者，取得良好療效，同傳統入路相比具有一定優勢[3-4]。本研究回顧性分析2018 年5 月—2021 年6 月海東市平安區中醫醫院行手術的63例胸腰椎骨折患者臨床資料，根據不同入路分組，進行手術療效的對比。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的單階段無神經損傷胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者63 例臨床資料，按治療方法分為經椎旁肌間隙入路A 組（n=33）和傳統后正中入路B組（n=30）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術前常規X 線、CT、MRI 等檢查，為單節段椎體骨折；②有明確外傷史，非病理性骨折，無神經癥狀患者；③骨折節段為T12～L2 椎體骨折；④胸腰椎損傷分類及損傷程度的評分系統（Thoracolumbar Injury Classification and SeverityScore， TLICS） [5]≥4分的胸腰椎骨折患者；⑤18歲lt;患者年齡lt;65歲，病例資料齊全，能完成隨訪的患者；⑥受傷至手術時間不超過12 d。

排除標準：①嚴重骨質疏松、腫瘤轉移導致的病理骨折者；②病例及影像不完善，無法完成隨訪者；③椎管占位gt;1/2，伴有神經癥狀，需行椎管減壓者；④有手術禁忌證者；⑤多節段或跳躍性脊柱骨折，需長節段固定者。

1.3 方法

經椎旁肌間隙入路組。全麻穩妥后，翻身取俯臥位，常規腰背部碘伏消毒并鋪單。C臂機組作為定位工具。確定椎體節段位置，對其進行畫線、標記。選擇正中切口。將皮膚、皮下等逐層分離。直至達到腰背筋膜層。在棘突旁距離1.5 cm 左右位置，縱行切開筋膜層。針對多裂肌及最長肌，鈍性分離二者。循著間隙達到椎體橫突處，并明確小關節突位置。辨認骨性標志，沿橫突中線與上關節突外緣垂線交點穿刺進針并植入6 枚椎弓根螺釘。

以Ｃ臂視角，對螺釘位置情況進行判斷，若深度尚可。再對鈦棒進行安裝，并做好連接工作。實施撐開復位。再次借助于Ｃ臂功能。觀察到骨折復位狀態良好。碘伏水沖洗，切口內置負壓引流管2根并逐層縫合手術切口。

傳統正中入路組。切口同樣為腰椎后正中，依次切開。自棘突、椎板兩側為起始點，將椎旁肌剝離，直到關節突外緣。一般不切開關節囊，僅顯露上關節突基底部，余下操作同椎旁肌間隙入路組。術后放置2根負壓引流管。

術后常規使用抗生素1 d，并在術后24～48 h拔除引流管，拔引流管后完善術后X 線檢查，并囑患者于床上適當行腰背肌功能鍛煉，一般術后臥床2～4周左右，4周以后佩戴腰圍下地活動，半年內避免彎腰負重等。

1.4 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量，術后12 h、3 d的血清肌酸激酶，術后1周、1個月、3個月的視覺模擬疼痛等級評分（Visual AnalogueScale， VAS），分數為0～10 分，分數越大表示疼痛越嚴重；以及術后6 個月的日本骨科學會評分（JapaneseOrthopaedic Association Scores， JOA），分值0～29分，分數越大表示功能更優。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A 組手術用時更短，術中出血量更低，術后引流量更少，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后12 h、術后3 d，A 組血清肌酸激酶低于B 組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后1周、1個月、3個月，A組VAS評分均低于B 組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后6個月，A組JOA評分高于B組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。手術圖片，見圖1。

3 討論

傳統后正中入路需要廣泛剝離椎旁肌肉以達到良好視野，而這將對附著于棘突及小關節乳突的多裂肌造成巨大損傷，后期多裂肌只能通過瘢痕的方式與骨組織進行連接，降低了多裂肌的收縮功能[6-7]。臨床采取經骶棘肌和腰方肌間隙入路，后經過改良，以內側多裂肌和外側最長肌間隙進入，該入路到達進針點相對表淺。該入路最大的優勢就是從肌肉自然間隙進入，簡化步驟，減少分離椎旁肌群，有效的減少對周圍肌肉、血管的損傷。WuJ等[8]報道稱測量椎旁肌內壓來比較兩種不同手術入路對肌肉損傷的情況，結果顯示椎旁肌間隙入路組肌內壓僅為傳統入路組的1/3 左右，這也從側面證實了椎旁肌間隙入路組對于椎旁肌肉群的保護作用。椎旁肌間隙入路避免剝離多裂肌棘突起點，很好保護了多裂肌，同時也避免了深面神經的損傷，術后愈合較快，較少形成疤痕，保護了椎旁肌肉的正常生理特性，明顯改善術后腰背部疼痛[9-11]。

本研究證實肌間隙入路組所需要的手術時間較B組更短，術中出血量（169.4±20.45）mL和術后引流量（81.2±14.58）mL 較B 組更少（Plt;0.05）。李新等[12]研究指出，研究組患者術中出血量、術后引流量分別為（58.15±19.47）、（24.38±1.04）mL，均低于對照組，這與本研究結果存在相似性。肌酸激酶作為一種分布在骨骼肌組織內負責能量代謝的酶，當骨骼肌受損或者發生病變時，會引起血液中肌酸激酶變化。所以當手術牽拉、損傷椎旁肌肉，該指標會升高，升高程度與牽拉程度、范圍、持續時間有關，該指標變化主要在術后1 周內明顯升高，1 周后基本恢復至術前水平。所以肌酸激酶有利于早期評價手術對椎旁肌損傷的程度。本研究結果顯示，術后12 h、3 d B 組肌酸激酶指標明顯高于A 組（Plt;0.05）。該結果與程學鋒等[13]報道中，觀察組術后3 d肌酸激酶為（209.92±41.528）U/L 低于術后1 d（649.98±107.53）U/L，且術后3 d肌酸激酶水平比對照組（429.85±76.32）U/L低的研究結果存在相似性。患者術后腰背部疼痛情況及功能恢復程度是對手術效果和患者滿意度最為重要的考察指標，在本研究中使用術后視覺模擬評分法來評價術后疼痛結果顯示B 組術后1 周疼痛評分（3.3±0.34）分明顯低于A 組（4.4±0.31）分（Plt;0.05）。這與程福宏等[14]報道中，試驗組（肌間隙入路）術后疼痛評分（0.83±0.36）分低于參照組（傳統入路）（1.53±0.48）分相一致。A組術后6個月隨訪JOA評分（24.6±1.49）分高于B組（Plt;0.05）。王斌等[15]研究指出，術后半年，肌間隙入路組患者JOA 評分為（24.67±1.34）分，較傳統入路組評分更高（Plt;0.05）。這與本研究結果一致。說明肌間隙入路組在緩解腰背部疼痛和恢復腰椎功能方面也具有一定優勢。

對于不需要椎管減壓的胸腰椎骨折，經椎旁肌間隙入路、傳統后正中入路切開復位內固定的應用，均存在顯著價值，但是前者手術時間短、出血量少；避免大范圍剝離雙側多裂肌，并保護神經免受牽拉損傷，減少了術后瘢痕及肌肉萎縮，患者術后恢復快；暴露進針點無需破壞關節突關節囊，降低術后患者臨椎退變風險。

綜上所述，經椎旁肌間隙入路符合微創理念，而且不需要購買特殊器械，不增加患者經濟負擔，相關技術易于學習及推廣，可以在西部條件相對局限的地區醫院大力推廣，具有較高臨床價值。