腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊并膽總管結石的效果

［關鍵詞］ 膽總管結石；膽囊結石；腹腔鏡；膽道鏡

膽石癥是我國常見病，其中，膽囊結石合并膽總管結石的發(fā)生率占膽囊結石的9%～16% [1]，膽總管結石可能發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸[2]，需要及時處理或手術治療。在采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（encoscopic retrogradecholangiopancreatography， ERCP）和腹腔鏡技術之前，開腹膽總管探查術是治療膽總管結石的唯一方法[3]。但是，ERCP 損傷奧迪（Oddi）括約肌，可導致嚴重的并發(fā)癥[4]，腹腔鏡膽總管探查手術操作復雜，開放的膽總管探查術一直是許多外科醫(yī)師的首選方法[3]。此外，醫(yī)療費用過快上漲，也引起社會的廣泛關注[5]，因此，安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少且經(jīng)濟的手術方法仍是亟待解決的課題。現(xiàn)回顧性選取馬鞍山十七冶醫(yī)院普外科2016 年2 月—2019 年2 月膽囊結石并膽總管結石患者60 例的臨床資料，比較采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡及開腹手術治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院需手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者60 例的臨床資料，按隨機數(shù)表法分為兩組。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組（簡稱雙鏡組）30例，年齡43～84 歲。開腹手術組（簡稱開腹組）30例，年齡51～91 歲。兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均了解臨床研究知情同意書并簽字同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：有右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；經(jīng)腹部B超、CT與MRCP等影像學檢查，診斷為膽囊結石合并膽總管結石患者。排除標準：肝內(nèi)膽管結石患者；膽總管狹窄患者；心肺腎等重要臟器嚴重病變患者。

1.3 方法

雙鏡組：患者平臥后，氣管插管全身麻醉，使用高清腹腔鏡（德國Storz）進行手術操作，建立并維持12～15 mmHg壓力的氣腹，采用4孔法手術。在劍突下偏右側2～3 cm置入劍突下穿刺孔，其余穿刺孔位置與常規(guī)LC 的相同。分離膽囊動脈和膽囊管，先離斷膽囊動脈，膽囊管暫不切斷，于膽囊管與肝總管交匯處無血管區(qū)，將膽總管前壁縱行切開1.5 cm左右，經(jīng)劍突下穿刺孔放置膽道鏡（日本Olympus），從膽總管切口處置入膽道鏡探查，用取石網(wǎng)籃取凈膽總管內(nèi)結石，置入合適T管、3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，T管注入生理鹽水，觀察縫合處無滲漏，右肋下穿刺孔引出T管，最后切除膽囊，文氏孔放置橡皮管引流。術后6周進行T管造影檢查后拔除T管。

開腹組：患者均在氣管插管全身麻醉下手術，取右上腹經(jīng)腹直肌切口進腹。首先探查肝臟、膽囊、膽總管和腹腔其他臟器情況，然后顯露出膽囊動脈、膽囊管，分別結扎和切斷，從肝臟上切除膽囊。細針穿刺膽總管前壁抽吸出膽汁后，縱形切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，用取石鉗、膽道鏡（日本Olympus）取凈膽總管內(nèi)結石。常規(guī)放置適宜直徑的T 管，兩臂剪短并剪成斜面，間斷縫合膽總管切口，再經(jīng)T形管注入生理鹽水檢查，無膽汁滲漏，右上腹戳孔引出T 形管，腹腔放置引流管。術后3 周進行T 管造影檢查后，無異常拔除T 管。如存在殘余結石，在術后8周使用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，再拔除T管。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、失血量、術后通氣時間、術后下床時間及術后住院時間等。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、膽總管殘石等。

比較兩組患者住院期間的檢查費、藥品費、麻醉費、手術費及住院總費用等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結果比較

雙鏡組患者手術時間較開腹組長，失血量、術后通氣時間、術后下床時間、術后住院時間較開腹組少，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

雙鏡組中轉開腹1 例，無膽總管殘石及其他并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率為3.33%，開腹組發(fā)生切口感染3例、膽總管殘石2例，發(fā)生率為16.67%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.670，Pgt;0.05）。

2.3 兩組患者治療費用比較

開腹組檢查費、藥品費及住院總費用較雙鏡組多，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組麻醉費與手術費比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

3 討論

膽囊結石是外科最常見疾病之一，部分患者同時合并有膽總管結石，膽總管結石的治療目前沒有共識[6]。傳統(tǒng)的膽囊切除術與膽總管探查仍然是唯一的選擇，但創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，有較多的并發(fā)癥[7]，患者難以接受。隨著微創(chuàng)技術的出現(xiàn)，膽囊結石伴膽總管結石治療有內(nèi)鏡下奧迪（Oddi）括約肌切開術（endoscopicsphinctotomy， EST）聯(lián)合LC 和LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopic common bileduct exploration， LCBDE）兩種基本手術方式[8]。EST的主要缺點是：需要兩個階段的治療過程和有危及生命的并發(fā)癥。腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）+LC 便成為治療膽囊結石伴膽總管結石的重要手術方式，它可以一期治療膽囊結石和膽總管結石，因而受到人們的越來越多的重視。

本研究中，雙鏡組患者手術時間較開腹組長（Plt;0.05），和文獻報告不一致[9]。這與操作技術不熟練、不穩(wěn)定，手術操作難度大密切相關，是手術時間延長的重要因素，也是LCBDE+LC 治療膽囊結石伴膽總管結石沒有廣泛應用的重要原因。Phillips 于1991年首次開展了LCBDE，但沒有很快普及[10]。開放的膽總管探查一直是外科醫(yī)師治療膽總管結石的首選方法[3]，腹腔鏡下膽總管探查重要步驟之一是膽總管內(nèi)置入T管并縫合，手術操作困難且費時較長。此外，腹腔鏡下膽道鏡使用沒有開腹下使用直接便利，也是手術時間延長的因素之一。本研究顯示，雙鏡組患者失血量、術后通氣時間、術后下床時間、術后住院時間較開腹組少（Plt;0.05）。主要原因是由于腹腔鏡下視野放大[11]、操作精細，可減少術中失血量，對腹腔其余器官侵擾少，且可避免術中嚴重刺激胃腸功能[12]，提示微創(chuàng)技術利于術后機體功能恢復。

由于解剖學原因，膽總管下端容易成為結石嵌頓的部位[13]，處理困難，是LCBDE 中轉開腹的主要危險因素。Korontzi MI等[14]報道119例腹腔鏡下膽道鏡膽總管探查中，10例（8%）中轉開腹手術，主要原因是結石嵌塞及取石籃不能越過結石。雙鏡組中轉開腹1 例，系膽總管下端結石嵌頓，予網(wǎng)籃取石和鈥激光碎石均失敗中轉開腹，在手的觸摸下成功取出結石。王騫[9]報告腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，低于傳統(tǒng)開腹組的22.9%（Plt;0.05）。本研究中，雙鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于開腹組的16.67%，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。分析原因是，王騫[9]報告的傳統(tǒng)開腹組發(fā)生較多的膽汁滲漏及腹腔感染，導致并發(fā)癥較高，因而差異有統(tǒng)計學意義。本研究開腹組沒有發(fā)生膽汁滲漏及腹腔感染此類情況，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，所以差異無統(tǒng)計學意義。本研究兩組患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術與開腹手術一樣，是安全的手術方法。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開放式膽總管探查膽囊切除術成本研究未見報道，呂蘭婷等[15]研究2013—2017年我國甲狀腺癌的費用發(fā)現(xiàn)，住院次均費用呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，耗材費年均增速最快。本研究結果顯示開腹組檢查費、藥品費及住院總費用較雙鏡組明顯增多（Plt;0.05），兩組麻醉費與手術費比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），表明費用增加與開腹手術導致藥品使用多、住院時間長密切相關，雙鏡組更經(jīng)濟。Liu D 等[16]報道腹腔鏡膽總管探查住院時間縮短，成本降低，和本研究結果一致。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石相較于常規(guī)開腹手術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，可降低醫(yī)療成本。擁有熟練的腹腔鏡和膽道鏡技術，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可成為治療膽總管結石合并膽囊結石的首選方法。