經遠端橈動脈入徑逆向開通閉塞橈動脈的可行性：單中心前瞻性研究

【摘要】 背景 經橈動脈入徑行冠狀動脈介入診療后橈動脈閉塞（RAO）發生率較高，但目前尚缺少關于經遠端橈動脈入徑（dTRA）逆向開通閉塞橈動脈的大樣本量、長期隨訪研究。目的 評估dTRA逆向開通閉塞橈動脈的可行性。方法 連續納入深圳市人民醫院心血管內科2019年6月—2021年12月收治的TRA行冠狀動脈介入診療后出現RAO的患者44例。主要觀察指標為dTRA逆向開通閉塞橈動脈成功率，次要觀察指標包括dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗的可能預測因素、住院期間并發癥發生情況及術后3、6、12個月橈動脈通暢率。結果 本研究dTRA逆向開通閉塞橈動脈成功率為88.6%（39/44），根據dTRA逆向開通閉塞橈動脈情況分為成功組（n=39）與失敗組（n=5）。失敗組患者糖尿病病史、吸煙、慢性冠狀動脈完全閉塞比例高于成功組，行球囊成形術比例低于成功組（Plt;0.05）。兩組患者既往行冠狀動脈介入診療次數比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者住院期間穿刺部位出血、血腫發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。成功組患者術后3、6、12個月橈動脈通暢率分別為48.7%（19/39）、43.6%（17/39）、35.9%（14/39）。結論 dTRA逆向開通閉塞橈動脈具有可行性，成功率高達88.6%，但遠期通暢率低于50.0%；糖尿病、吸煙、既往行冠狀動脈介入診療次數、慢性冠狀動脈完全閉塞、未行球囊成形術可能是dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗的影響因素；推薦RAO同時需擇期行冠狀動脈介入診療的患者dTRA逆向開通閉塞橈動脈。

【關鍵詞】 冠心病；冠狀動脈疾?。唤浧す跔顒用}介入治療；冠狀血管造影術；動脈閉塞性疾??；遠端橈動脈；橈動脈閉塞；前瞻性研究；可行性研究

【中圖分類號】 R 541.4 R 543.3 R 654.33 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0869

【引用本文】 袁銘培，林耀望，貝偉杰，等. 經遠端橈動脈入徑逆向開通閉塞橈動脈的可行性：單中心前瞻性研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（27）：3373-3377. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0869.［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background The incidence of radial artery occlusion（RAO）after coronary intervention via transradial artery approach（TRA）is high. But there is a lack of long-term follow-up studies with a large sample size on retrograde recanalization of occluded radial artery via distal transradial artery approach（dTRA）. Objective To assess the feasibility of dTRA for retrograde recanalization of occluded radial artery. Methods Forty-four patients undergoing retrograde recanalization via dTRA for treating RAO after coronary intervention via TRA were consecutively recruited from Shenzhen People's Hospital from June 2019 to December 2021. The primary observation index was postprocedural radial artery patency. And secondary observation index included possible predictors of failed retrograde recanalization，incidence of adverse events during hospitalization，and patency rates of radial artery at 3，6 and 12 months after procedure. Results The success rate of postprocedural radial artery patency was 88.6%（39/44），and divided into groups of successful（n=39）and failed（n=5）according to the result of the procedure. Compared with the successful group，the failed group had higher percentages of diabetics，current smokers and chronic total occlusion of the coronary artery，as well as a significantly lower prevalence of undergoing balloon angioplasty（Plt;0.05）. There was significant intergroup difference in the times of coronary interventions（Plt;0.05）；there was no significant intergroup difference in the incidence of bleeding or hematoma at the access site during hospitalization（Pgt;0.05）. The patency rates of radial artery in successful group were 48.7%（19/39），43.6%（17/39），and 35.9%（14/39） at 3，6，and 12 months after procedure，respectively. Conclusion The dTRA may be feasible for retrograde recanalization of occluded radial artery，which showed a high procedural success rate up to 88.6%，but the long-term patency rate was less than 50.0%. Diabetes，smoking，times of coronary interventions，chronic total occlusion of coronary artery，and receiving no balloon angioplasty may be influencing factors of failed retrograde recanalization of occluded radial artery via dTRA. And dTRA for retrograde recanalization of occluded radial artery is recommended for patients with RAO who also require elective coronary intervention.

【Key words】 Coronary disease；Coronary artery disease；Percutaneous coronary intervention；Coronary angiography；Arterial occlusive diseases；Distal radial artery；Radial artery occlusion；Prospective studies；Feasibility studies

與經股動脈入徑相比，經橈動脈入徑（TRA）并發癥較少，在冠狀動脈介入診療中的應用占比達90%以上［1］，但TRA行冠狀動脈介入診療后橈動脈閉塞（RAO）發生率較高。PROPHET研究表明，經橈動脈置管后24 h、30 d RAO發生率分別為12%、7%［2］。RAO一旦發生，則不僅無法再次TRA行冠狀動脈介入診療，也無法將其作為動脈橋血管行冠狀動脈旁路移植術，或將其作為動靜脈造瘺的備用動脈行血液透析治療。

遠端橈動脈指發出掌淺支之后的橈動脈，臨床實踐證實經遠端橈動脈入徑（dTRA）行冠狀動脈介入診療術安全、有效，并有利于提高患者舒適性，縮短壓迫止血時間，減少出血并發癥及RAO的發生［3］。此外，由于遠端橈動脈存在雙重供血，因此即使發生RAO后也有血液通過掌淺弓及掌深弓到達遠端橈動脈，dTRA穿刺成功后可以完成閉塞橈動脈的開通。2018年，BALABAN等［4］研究（n=25）證實dTRA逆向開通RAO后行冠狀動脈造影安全、可行；2021年，SHI等［5］研究（n=15）證實dTRA對閉塞橈動脈進行再通安全、有效。目前，尚缺少關于dTRA逆向開通閉塞橈動脈的大樣本量、長期隨訪研究。本研究為單中心前瞻性研究，選取44例TRA行冠狀動脈介入診療后出現RAO的患者為研究對象，dTRA逆向開通其閉塞橈動脈并進行了為期12個月的隨訪，旨在評估dTRA逆向開通閉塞橈動脈的可行性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續納入深圳市人民醫院心血管內科2019年6月—2021年12月收治的TRA行冠狀動脈介入診療后出現RAO的患者44例，根據dTRA逆向開通閉塞橈動脈情況分為成功組（n=39）與失敗組（n=5）。納入標準：（1）經彩色多普勒超聲檢查確診為RAO（橈動脈血流信號完全缺失）；（2）伴有手臂無力或劇烈疼痛；（3）伴有胸痛，需進一步評估冠狀動脈病變情況。排除標準：（1）需行急診經皮冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征患者；（2）未能觸及尺動脈搏動患者；（3）心源性休克患者。本研究經深圳市人民醫院倫理審查委員會批準（審批號：LL-ZLJS-2021082），所有患者和/或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Cordis Avanti橈動脈穿刺套裝完成穿刺、置鞘，具體如下：（1）于鼻煙窩區或合谷穴區觸摸遠端橈動脈搏動，選擇搏動最強處作為穿刺點；（2）采用利多卡因2～3 mL進行局部麻醉，采用改良Seldinger穿刺法進行穿刺；（3）穿刺成功后，使用刀片破皮并沿穿刺導絲送入橈動脈鞘管，將鞘管頭端送入動脈內2～3 cm（圖1A）并經鞘管推注肝素70～100 U/kg；（4）行橈動脈造影以觀察橈動脈、閉塞端、血栓負荷及側支循環情況（圖1B、1C），對于急性閉塞或具有高血栓負荷的慢性閉塞者，直接通過橈動脈鞘管（最好使用7F薄壁鞘管）或抽吸導管進行血栓抽吸（圖1D），對于非血栓負荷的慢性閉塞或血栓抽吸不成功、血栓抽吸后血流恢復欠佳者進行球囊成形術（圖1E），必要時可使用0.014″導絲或0.025″導絲進行輔助；（5）對于急性閉塞或具有高血栓負荷的慢性閉塞者，再通治療完成后通過微導管（日本Terumo）給予尿激酶連續溶栓治療6～12 h（圖1F）；（6）最后行橈動脈造影以確定橈動脈前向血流是否恢復（圖1G）。所有患者dTRA逆向開通閉塞橈動脈的手術操作由同一位經驗豐富的醫生完成。

1.3 觀察指標 主要觀察指標為dTRA逆向開通閉塞橈動脈成功率。經橈動脈造影確定前向血流恢復，且經多普勒超聲檢查確定血流恢復定義為dTRA逆向開通閉塞橈動脈成功；經橈動脈造影確定前向血流未恢復定義為dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗。次要觀察指標包括dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗的可能影響因素（一般臨床資料、手術特征）、住院期間并發癥（包括穿刺部位出血、血腫等）發生情況及術后3、6、12個月橈動脈通暢率。通過門診隨訪，采用多普勒超聲評估橈動脈的通暢性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。本研究計量資料均符合正態分布，以（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 dTRA逆向開通閉塞橈動脈成功率 本研究dTRA逆向開通閉塞橈動脈成功率為88.6%（39/44）。

2.2 dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗的可能預測因素

2.2.1 一般臨床資料 兩組患者年齡、性別、BMI、術中收縮壓、術中心率、高血壓病史、估算腎小球濾過率、左心室射血分數、診斷、治療方案比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。失敗組患者糖尿病病史、吸煙、慢性冠狀動脈完全閉塞比例高于成功組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者既往行冠狀動脈介入診療次數比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2.2 手術特征 兩組患者手術時間、所用輔助導絲、使用球囊輔助、行血栓抽吸術比例及總手術費用比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；失敗組患者中行球囊成形術比例低于成功組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 住院期間并發癥發生情況 住院期間，成功組、失敗組各有1例患者出現輕微穿刺部位出血，1例患者出現穿刺部位血腫。兩組患者住院期間穿刺部位出血（χ2=1.320，P=0.082）、血腫（χ2=1.320，P=0.082）發生率比較，差異無統計學意義。

2.4 橈動脈通暢率 成功組患者均完成門診隨訪，無一例失訪；術后3、6、12個月橈動脈通暢率分別為48.7%（19/39）、43.6%（17/39）、35.9%（14/39）。

3 討論

RAO是TRA行冠狀動脈介入診療后的常見并發癥之一，發生率為0.8%～38.0%［6-7］。研究表明，與RAO發生相關的因素主要包括BMI、糖尿病、鞘管尺寸、抗凝劑的使用及壓迫止血時間［6，8］。對于RAO患者，雖然其掌淺弓雙重供血的存在很少會造成嚴重手部缺血，但仍可能會對手臂用力活動造成影響或因急性閉塞而引起劇烈疼痛。同時，RAO還會限制再次TRA行冠狀動脈介入診療，雖然經股動脈入徑可以作為替代入徑，但經股動脈入徑行冠狀動脈介入診療的并發癥發生風險較高、患者舒適度較低［9］。此外，對于腎功能不全患者，RAO的發生使其喪失了將橈動脈作為動靜脈瘺備用動脈的機會［10］。

自2017年開始將dTRA作為冠狀動脈介入診療的新入徑以來，其優勢及潛在優勢備受心血管介入醫生關注［3，11-12］，并有一些學者積極探索了dTRA逆向開通閉塞橈動脈的可行性：SHEIKH等［13］于2018年報道1例既往行冠狀動脈旁路移植術、多次行冠狀動脈介入診療并伴有嚴重外周血管疾病患者dTRA成功完成左側RAO再通治療；LI等［14］于2021年報道1例急診經皮冠狀動脈介入治療后發生RAO患者dTRA成功實現橈動脈再通。此外，一些小樣本量臨床研究證實dTRA逆向開通閉塞橈動脈安全、有效，成功率介于88%～93%［4-5］；本研究dTRA逆向開通閉塞橈動脈成功率為88.6%，與之相符。本研究通過進一步分析dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗的可能預測因素發現，失敗組患者糖尿病病史、吸煙、慢性冠狀動脈完全閉塞比例高于成功組，行球囊成形術比例低于成功組，同時兩組患者既往行冠狀動脈介入診療次數存在統計學差異，鑒于這些因素與橈動脈痙攣、鈣化和側支循環不良有關，因此其可能是導致dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗的預測因素。

穿刺部位出血及血腫是dTRA穿刺的常見并發癥［4，15］。為提高dTRA穿刺成功率，應注意以下4個方面：首先，術者應具備豐富的dTRA穿刺經驗及較高的dTRA穿刺成功率；其次，超聲引導有助于提高dTRA穿刺成功率［16-17］，條件允許情況下應積極應用超聲引導；再次，鞘管送入遠端橈動脈的深度以2～3 cm為宜，不應送入太深，而若回抽鞘管未見血液流出，則應當確認鞘管是在閉塞節段還是血栓之中，而不是在血管假腔中；最后，球囊跟蹤技術可以輔助導絲通過閉塞段［5］。

目前，RAO逆向開通閉塞橈動脈的遠期預后尚不清楚。BALABAN等［4］研究結果顯示，14例術中接受藥物涂層球囊治療的RAO再通患者術后1個月橈動脈通暢率僅為33.4%。本研究結果顯示，成功組患者術后3、6、12個月橈動脈通暢率分別為48.7%、43.6%、35.9%，高于BALABAN等［4］研究報道的橈動脈通暢率，且本研究中患者并沒有接受藥物涂層球囊治療，分析其主要可能由動脈狹窄形成機制不同導致。既往研究表明，藥物涂層球囊治療對于預防動脈粥樣硬化引起的動脈狹窄有效且持久，但在功能失調的透析通路或由反復穿刺引起的RAO中卻效果不佳［18-19］，但藥物涂層球囊治療在維持橈動脈通暢率中的作用尚需進行隨機對照試驗進一步證實。

需要指出的是，由于術后橈動脈通暢率仍處于較低水平，因此dTRA逆向開通閉塞橈動脈手術可能更適用于RAO同時需擇期行冠狀動脈介入診療的患者，而由于RAO逆向再通治療所用手術器械、材料仍可以繼續用于隨后的冠狀動脈介入診療，因此也有利于降低手術成本。對于1年內無冠狀動脈介入診療手術需求且無癥狀的RAO患者，單純行dTRA逆向開通閉塞橈動脈手術可能并不利于保持橈動脈的通暢性。同時，本研究還具有一定局限性：（1）失敗組患者例數過少，無法進行多元邏輯回歸分析及傾向性匹配分析以確定dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗的預測因素；（2）未開展藥物涂層球囊與普通球囊應用效果的比較以確定其是否適用于RAO的治療；（3）未分析經多普勒超聲檢查獲得的血管參數，如術前、術后的橈動脈直徑等；（4）本研究為單中心研究，研究結果、結論尚需更大規模、多中心的隨機對照試驗進一步證實。

綜上所述，dTRA逆向開通閉塞橈動脈具有可行性，成功率高達88.6%，但遠期通暢率低于50.0%；糖尿病、吸煙、既往行冠狀動脈介入診療次數、慢性冠狀動脈完全閉塞、未行球囊成形術可能是dTRA逆向開通閉塞橈動脈失敗的影響因素；對于RAO同時需擇期行冠狀動脈介入診療的患者，推薦dTRA逆向開通閉塞橈動脈。

作者貢獻：袁銘培負責研究的可行性分析、文獻檢索、統計學分析及論文撰寫；林耀望、貝偉杰、劉華東、董少紅進行數據收集與整理，負責患者隨訪；林耀望進行論文修訂，負責文章質量控制及審校；孫鑫提出研究構思并制訂整體研究目標，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-12-13；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯：鹿飛飛）