經遠端橈動脈入徑行經皮冠狀動脈介入治療：優勢、劣勢、機遇和挑戰

【摘要】 作為一種新的經皮冠狀動脈介入治療入徑，經遠端橈動脈入徑近年來在臨床上得到越來越廣泛的應用。相較經橈動脈入徑，經遠端橈動脈入徑在提升患者和術者舒適性、降低患者并發癥發生率、減少患者前臂動脈損傷等方面具有明顯優勢，但也存在一定局限性，如穿刺成功率較低、學習周期較長、穿刺部位疼痛感較為明顯、橈動脈痙攣發生率較高等。目前，經遠端橈動脈入徑亦可作為急性冠脈綜合征和復雜冠狀動脈經皮冠狀動脈介入治療入徑，但其是否適合大規模推廣、應用仍需進一步驗證。本文主要總結、分析了經遠端橈動脈入徑行經皮冠狀動脈介入治療的優勢、劣勢及其面臨的機遇和挑戰，以期為臨床科學、合理地應用經遠端橈動脈入徑提供參考。

【關鍵詞】 冠心病；冠狀動脈疾病；經皮冠狀動脈介入治療；橈動脈；遠端橈動脈；SWOT分析

【中圖分類號】 R 541.4 R 543.3 R 654.33 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0874

【引用本文】 蘭永昊，科爾沁，韓蕊，等. 經遠端橈動脈入徑行經皮冠狀動脈介入治療：優勢、劣勢、機遇和挑戰［J］. 中國全科醫學，2023，26（27）：3355-3360. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0874. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 As a new approach for percutaneous coronary intervention，distal transradial approach（dTRA）is increasingly applied in clinical practice. Thus dTRA is superior to transradial artery approach in improving patient and surgeon comfort，reducing the incidence of complications and forearm arterial injuries，while it also has many limitations，such as lower success rate，longer learning cycle，higher level of" puncture site pain，and relatively higher incidence of radial artery spasm. And dTRA has also been used as an approach for acute coronary syndrome and complex percutaneous coronary intervention. But it still needs further verification whether dTRA is suitable for mass promotion and application. This paper reviews and analyzes the strengths，weaknesses，opportunities and challenges of dTRA，in order to provide a theoretical basis for scientific and rational application of dTRA in percutaneous coronary intervention.

【Key words】 Coronary disease；Coronary artery disease；Percutaneous coronary intervention；Radial artery；Distal radial artery；SWOT analysis

KIEMENEIJ于1993年首次報道經橈動脈入徑（transradial artery approach，TRA）行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），時至今日TRA已成為首選PCI入徑［1-2］。與經股動脈入徑相比，TRA具有“學習曲線”短、手術并發癥發生率低、患者體驗更好等優點［3］，但橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）仍是TRA主要并發癥之一。由于手掌弓存在雙重血管供應，因此TRA行PCI后RAO臨床表現極少，其發生率無法準確估計，且在不同冠狀動脈病變及采用手術方式、抗凝治療方案、止血治療方案的患者中RAO發生率存在明顯差異。有研究表明，TRA行PCI后24 h內RAO發生率約為8%，PCI后1周內RAO發生率約為6%［4］。

為進一步降低RAO發生率，KIEMENEIJ率先探索了經左手鼻煙窩處橈動脈入徑行PCI的安全性和可行性，并將這一研究成果于2017年發表在EuroIntervention［5］，之后經遠端橈動脈入徑（distal transradial artery approach，dTRA）作為新的PCI入徑而逐漸在臨床上得到推廣應用［6-10］。與TRA相比，dTRA具有多種優勢，但也具有一定局限性。本文主要總結了dTRA的優勢、劣勢及其面臨的機遇、挑戰，以期為臨床更科學、有效地選用dTRA提供參考。

1 dTRA的優勢

1.1 提升患者舒適性 TRA行冠狀動脈造影和/或PCI需要患者在盡量長的時間內保持手掌心向上姿勢，操作時間較長時易引起患者上臂和肩背部不適，而為使患者能夠保持手掌心向上姿勢，常需較寬闊的操作臺進行支撐，增加了體質量較大患者上肢懸空、支撐不足等風險。此外，選擇左側TRA時，為避免趴在患者身上進行手術，術者會選擇將患者左前臂盡量放置在其腹部，但將左前臂放置在腹部并盡量保持手掌心向上姿勢會使患者手部及上臂不適感更為明顯。dTRA可以一定程度避免上述不足：選擇右側dTRA時，患者右前臂可自然放置，手掌心可朝向身體一側、無需持續保持向上姿勢；選擇左側dTRA時，患者左前臂可自然彎曲并放置于腹部，手掌心可朝向腹部、置于臍周，有利于患者長時間保持固定姿勢，對長時間手術操作耐受性更好。

1.2 提升術者舒適性 行冠狀動脈造影和/或PCI時，術者通常位于患者右側進行操作。選擇右側TRA時，dTRA與TRA對術者操作感受的影響并無明顯區別，但選擇左側TRA時，dTRA與TRA對術者操作感受的影響存在明顯差異：為保持患者手掌心向上姿勢及其穩定性，術者需探身、彎腰甚至趴在患者身上進行操作，遇到肥胖、腰圍較大患者或術者身材較矮小時，術者勞累程度明顯增加。另有研究表明，PCI時間較長時，術者需長時間彎腰進行操作，會增加其腰椎間盤壓力和輻射暴露時間，進而影響術者身體健康［11-12］。

1.3 提升患者穿刺部位壓迫舒適性 穿刺部位壓迫止血時間是影響行冠狀動脈造影和/或PCI后患者舒適性的重要因素。TRA行冠狀動脈造影后，患者穿刺部位止血壓迫時間一般為6 h左右，部分高血壓、凝血功能異常、對抗血小板藥物敏感等患者壓迫止血時間可能會更長，而為了減少出血、血腫等并發癥的發生，患者需要減少腕部活動，不適感明顯增加。dTRA行冠狀動脈造影和/或PCI后穿刺部位壓迫止血時間明顯縮短，患者穿刺部位壓迫舒適性明顯提升：KIEMENEIJ［5］早期研究發現，dTRA行冠狀動脈造影和/或PCI后加壓包扎30 min、解除加壓包扎后輕微包扎3 h即可完全解除包扎；臨床實踐發現，dTRA行冠狀動脈造影和/或PCI后2 h即解除壓迫的患者也并未出現明顯出血等并發癥。相較TRA，dTRA行冠狀動脈造影和/或PCI后壓迫止血時間明顯縮短，患者舒適性明顯提升，對患者進行護理操作更為方便、簡單。研究表明，患者對dTRA的滿意度高［6］，且多數患者認為其穿刺部位疼痛輕微［11］。

1.4 減少患者并發癥的發生 TRA行冠狀動脈造影和/或PCI后RAO較為常見，且隨著操作時間、壓迫時間延長，RAO發生率明顯升高。研究表明，TRA行冠狀動脈造影和/或PCI后RAO發生率為1%～10%，反復TRA行冠狀動脈造影和/或PCI者RAO發生率更高［13］。由于穿刺部位位于肢體更遠端，且遠端橈動脈由掌深弓和掌淺弓雙重供血、側支血供更豐富，因此dTRA減少了對前臂橈動脈的損傷，行冠狀動脈造影和/或PCI后RAO發生率明顯降低。KIEMENEIJ［5］研究結果顯示，70例選擇左側dTRA行冠狀動脈造影的患者均未發生前臂RAO；LEE等［6］研究結果顯示，191例選擇左側dTRA行冠狀動脈造影的患者術后1個月經超聲復查均未出現前臂RAO；ZIAKAS等［9］研究結果顯示，49例選擇右側dTRA行PCI的患者術后24 h經超聲檢查均未出現RAO。

COOMES等［14］通過系統分析19項關于dTRA的研究發現，dTRA行冠狀動脈造影和/或PCI后并發癥發生率約為2.4%，其中出血和血腫是主要的并發癥（發生率約為18.2%），而RAO發生率僅約為1.7%。TSIGKAS等［15］進行的一項單中心隨機對照研究結果顯示，dTRA組（n=518）、TRA組（n=524）分別有404例（78.0%）、392例（74.8%）患者完成PCI后橈動脈超聲復查和隨訪，而與TRA組相比，dTRA組RAO發生率明顯降低（3.7%與7.9%，P=0.014）。MIZUGUCHI等［16］研究發現，與TRA相比，dTRA行冠狀動脈造影和/或PCI后患者橈動脈直徑〔（2.9±0.5）mm與（2.7±0.5）mm，Plt;0.001〕、橫截面積〔（6.5±2.4）mm2與（5.6±2.0）mm2，Plt;0.001〕更大。在一項前瞻性、比較性、縱向、隨機研究中，282例患者被隨機分為TRA組（n=142）與dTRA組（n=140），結果顯示，TRA組、dTRA組術后24 h橈動脈近端閉塞（proximal radial artery occlusion，PRAO）發生率分別為8.4%、0.7%〔OR=12.8，95%CI（1.6，100.0），P=0.002〕，30 d PRAO發生率分別為5.6%、0.7%〔OR=8.2，95%CI（1.0，67.2），P=0.019〕［17］，分析dTRA組PRAO發生率低的主要原因可能與掌側動脈側支循環多重供血、壓迫遠端橈動脈時橈動脈仍保持血供有關。

老年、肥胖患者等TRA行冠狀動脈造影和/或PCI后易因壓迫不準確而導致血腫的發生，而嚴重的上臂血腫會進一步導致神經壓迫，甚至引發骨筋膜室綜合征等。對于dTRA，由于遠端橈動脈較細且穿刺部位底部有骨性結構作為支撐，有利于冠狀動脈造影和/或PCI后更好地進行壓迫止血，可有效減少血腫的發生。KOUTOUZIS等［10］研究發現，dTRA行冠狀動脈造影患者（n=100）平均止血時間明顯短于TRA行冠狀動脈造影者（n=100）〔（568±462）s與（841±574）s，P=0.002〕，這對于減少冠狀動脈造影后并發癥的發生具有重要意義。既往研究表明，dTRA相關嚴重并發癥發生率很低［8-9，18］，但有研究發現dTRA相關直徑lt;2 cm局部血腫發生率約為7.4%［6］，前臂局部腫脹、瘀斑發生率約為4.9%［7］。

1.5 減少患者前臂動脈損傷 由于前臂動脈是血液透析造瘺的主要部位，TRA穿刺引起前臂動脈損傷的可能性較大，因此對于需要或已經進行血液透析治療的患者，應盡量避免選擇TRA。dTRA對于前臂動脈的損傷非常小，可作為腎功能不全患者的首選PCI入徑。同時，由于前臂動脈可能會作為冠狀動脈旁路移植術的橋血管，因此擬行冠狀動脈旁路移植術的患者需保留完好的前臂動脈并盡量減少前臂動脈損傷，dTRA在此類患者中的應用優勢更為明顯。此外，dTRA還可為再次PCI提供更多入徑選擇。

2 dTRA的劣勢

2.1 穿刺成功率較低 首先，遠端橈動脈平均直徑為2.0～2.6 mm［19-20］，且女性遠端橈動脈較男性細［21］，血管偏細對穿刺成功率影響較大；相較TRA，dTRA對穿刺的手法和準確性要求更高，術者需要更多的經驗積累和更長的“學習曲線”。其次，血管迂曲也是影響穿刺成功率的重要因素，且血管迂曲對穿刺成功率的影響甚至還要大于血管偏細，而由于遠端橈動脈至前臂動脈血管迂曲概率較高，因此選擇dTRA時經常會出現穿刺針到位后導絲無法送至前臂動脈近心端的問題，輸送導絲操作需要更多的經驗積累，要求更高的手法。TSIGKAS等［15］研究發現，與TRA組相比，dTRA組鞘管插入成功率較低（78.7%與94.8%，Plt;0.001），鞘管插入需要更多次穿刺〔M（P25，P75）=2（1，3）次與M（P25，P75）=1（1，2）次，Plt;0.001〕和更長時間（120 s與75 s，Plt;0.001），而穿刺成功率降低會導致穿刺時間、輻射暴露時間進一步延長。TSIGKAS等［15］研究也表明，與TRA組相比，dTRA組的劑量-面積乘積更高（中位數分別為32 729 cGy/cm3與28 909 cGy/cm3，P=0.02）。

2.2 PCI相關導管長度要求更長 目前，選擇dTRA行PCI時所使用的導管仍沿用針對TRA所設計的導管，并非專門設計，由于dTRA穿刺點相較TRA更遠，因此可能會出現PCI相關導管長度不足的情況，在身高較高、臂長較長患者中這種情況可能更為突出［8］，對于此類患者，選擇dTRA時需提前考慮PCI相關導管長度問題。

2.3 穿刺時疼痛感、動脈痙攣發生率可能更高 由于橈動脈遠端骨性結構較為表淺，dTRA穿刺時易刺到骨膜表面并可能造成更為明顯的疼痛感。臨床實踐發現，dTRA穿刺時橈動脈痙攣發生率較高，分析其原因可能與穿刺、輸送鞘管過程中疼痛感有關。DISCO RADIAL研究發現，dTRA組橈動脈痙攣發生率（5.4%）高于TRA組（2.7%）（P=0.015）［22］。此外，橈動脈痙攣的發生會使本就偏細的遠端橈動脈更加纖細甚至閉塞，進而導致導管輸送困難，患者疼痛感增加。

2.4 穿刺部位瘢痕影響美觀 隨著冠狀動脈造影檢查越來越廣泛，很多年輕患者尤其是年輕女性患者會進行冠狀動脈造影檢查，因此在選擇穿刺部位時需注意是否會影響美觀。dTRA穿刺點位于手背，瘢痕不易遮蓋，且瘢痕體質或皮膚愈合緩慢患者穿刺部位瘢痕愈合、修復時間較長，與TRA相比，dTRA對美觀的影響更大一些。因此，對于年輕患者尤其是年輕女性患者或對美觀要求較高的患者，如無特殊原因，應盡量選擇TRA。

3 dTRA穿刺策略

3.1 基于解剖學特點的穿刺定位策略 dTRA穿刺點包括合谷穴區和鼻煙窩區，其中合谷穴位于手掌背側第一、二掌骨間，第二掌骨中點下緣，橈動脈背支走行于該區域內，由手背穿向手掌；鼻煙窩位于手腕背部橈側三角形凹陷處，外側界為拇長展肌腱和拇短伸肌腱，內側界為拇長伸肌腱，近側界為橈骨莖突，窩內可觸及橈動脈背支搏動。dTRA穿刺點重要神經少，僅分布著橈神經淺表支，深處骨性結構由橈骨遠端、舟狀骨、大多角骨和第一掌骨基底部共同構成［23］。橈動脈在鼻煙窩區分出掌深支與掌淺支，分別與尺動脈掌深支吻合形成掌深弓，與尺動脈掌淺支吻合形成掌淺弓。由于掌深弓與掌淺弓之間存在相互吻合及相互交通，因此選擇此處進行穿刺時，即使出現局部動脈閉塞也不會影響血液供應。術者使用左手示指及中指觸摸到合谷穴區或鼻煙窩區遠端橈動脈搏動后，可將搏動最強點作為穿刺點，若難以觸及搏動，可將第一、二掌骨交匯處頂點作為遠端橈動脈穿刺的骨性定位標志，或使用超聲進行定位。

3.2 基于穿刺失敗原因的應對策略 dTRA穿刺失敗主要原因分為未能穿刺到動脈和穿刺導絲不能順利送入，其中未能穿刺到動脈可能與遠端橈動脈偏細有關，而穿刺導絲不能順利送入是導致dTRA穿刺失敗的重要原因。穿刺導絲不能順利送入的原因主要包括：橈動脈迂曲、RAO、遠端橈動脈由手掌側轉向手背側彎曲、穿刺導絲進入掌深弓尺側等。適當的導絲塑形（如在頭端進行雙彎或單彎塑形）可有效提高穿刺導絲通過性，但需要注意的是，導絲塑形后鋼針相對容易通過，而塑形導絲則不易通過套管針，尤其是在導絲頭端塑形弧度較大時；小單折彎塑形是各方面表現比較均衡的塑形，一般在尖端3～4 mm處塑形，角度約為45°，要注意送入套管針時稍做旋轉，進入血管后輕柔旋轉送入；極端病例可嘗試類似冠狀動脈慢性完全閉塞時所用導絲的“蒼蠅腿”塑形。dTRA穿刺選用鋼針相較套管針可能更具優勢，如鋼針更易固定、利于導絲塑形后通過、無需穿透雙側血管壁、有利于減少血腫發生風險等；選用套管針的話，如果穿刺角度不合適，則很難做到透壁穿刺，其原因在于遠端橈動脈在第一掌骨表面走行的部分非常表淺，但需要指出的是，鋼針與套管針相比較粗，對于較細的遠端橈動脈，套管針更易穿刺到血管中心。

總之，為提高dTRA穿刺成功率，需選擇適合dTRA的患者，應盡量避免選擇遠端橈動脈偏細、動脈搏動較弱患者；需適當地對導絲進行塑形以使其順利通過迂曲動脈；需提前進行超聲檢查以評估血管情況，對于遠端橈動脈迂曲或狹窄患者，可通過按壓皮下組織或翻轉手腕等方式改變血管走行，或選擇外徑更小的鞘管等以便使導絲順利通過。

此外，還應當注意麻醉相關問題：（1）皮下麻醉選擇出滿意的穿刺位置后，應向皮膚浸潤以進行局部麻醉；（2）不同的術者使用的麻醉藥物劑量不同，對于初學者，建議使用更大劑量的麻醉藥物（5～10 mL）以減少無意中接觸患者骨膜引起的劇烈疼痛；（3）注射過多的麻醉藥物可能會被誤認為血腫或干擾血腫的判斷，初學者需不斷練習以減少穿刺次數及麻醉藥物劑量。

4 dTRA面臨的機遇和挑戰

PCI入徑的選擇應以患者為中心，以降低并發癥發生率、減少患者痛苦、提高患者舒適性、利于手術為目的。與TRA相比，dTRA存在很多優勢，但也存在一些不足和問題，因此選擇PCI入徑時要因人而異，根據患者特點進行個體化選擇，而術者要不斷積累經驗，不斷進行深入研究以獲取更多的循證醫學證據，進而更加科學、有效地運用PCI及合理地選擇PCI入徑。現有研究已初步證實了dTRA的安全性和可靠性，dTRA亦可作為急性冠脈綜合征和復雜冠狀動脈病變PCI入徑，臨床上也有越來越多的患者接受并選擇dTRA，相信dTRA會逐步得到廣泛推廣，甚至成為PCI首選入徑。

4.1 dTRA的廣泛應用仍需大規模研究進行驗證 近幾年，關于dTRA的臨床研究逐漸增多，雖多數研究結果提示dTRA優勢明顯，并可作為多種復雜PCI入徑，但基本以單中心、小樣本量研究為主［5，8-10，18］。DISCO RADIAL研究是一項國際性、多中心、隨機對照試驗，其將具有使用6F Slender鞘管行PCI適應證的患者隨機分配至dTRA組（n=650）與TRA組（n=657），主要終點為出院時通過血管超聲評估的前臂RAO發生率，次要終點包括穿刺部位交叉率、止血時間和穿刺部位相關并發癥發生率，結果顯示，兩組患者前臂RAO發生率（0.91%與0.31%，P=0.29）、總體出血事件發生率（6.8%與5.5%，P=0.33）、血管并發癥發生率（1.1%與1.2%，P=0.81）均無統計學差異，dTRA組穿刺部位交叉率較高（7.4%與3.5%，P=0.002），中位止血時間較短（53 min與180 min，Plt;0.001）［22］。與TRA相比，dTRA在各方面具有優勢，但仍需進一步行多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究加以佐證。同時，dTRA雖能在一定程度上減少穿刺部位并發癥的發生，但正確的RAO預防策略才是降低RAO發生率的關鍵，如選擇恰當的鞘管以盡量減少動脈壁損傷、合理應用抗栓治療藥物、合理選擇止血方式等。此外，由于dTRA可能會導致操作時間延長，因此行急診PCI時急性冠脈綜合征患者血管重建時間延遲會抵消dTRA帶來的益處［24］。

4.2 dTRA穿刺相關問題 對于dTRA穿刺相關問題，主要涉及以下3個方面：（1）盲穿刺會增加肌腱損傷發生風險，而透壁穿刺不僅容易引起骨膜刺激，還可導致血液從遠端橈動脈后壁穿刺處漏出，進而增加血腫發生風險；（2）拇伸肌腱遠端穿刺可能導致導絲無意中進入掌深弓分支，進而造成掌深弓分支損傷；（3）選擇搏動最強點穿刺可能會誤導術者選擇穿刺部位，進而影響冠狀動脈造影和/或PCI后壓迫止血、增加穿刺部位相關并發癥發生風險。

4.3 超聲引導下dTRA穿刺是今后發展方向之一 超聲引導下遠端橈動脈穿刺能夠識別重要的解剖學標志并避免相鄰結構損傷，更加準確地辨別血管位置和走行，區別動、靜脈，有利于提高遠端橈動脈穿刺成功率，降低因穿刺入靜脈而造成的靜脈損傷風險，是今后研究方向之一。借助超聲進行精細掃描甚至能夠識別肌腱、橈神經淺表支、皮支神經等，有利于減少遠端橈動脈穿刺所致肌腱、神經刺激及損傷。此外，超聲檢查還可以測量血管直徑，進而指導確定可以容納的鞘管大小、麻醉藥物注射部位及劑量等，有利于進一步減少血管痙攣的發生［25］。鑒于多項研究表明超聲引導下TRA可提高穿刺成功率［26］，縮短穿刺時間并降低血腫形成風險［27］，支持超聲引導下TRA穿刺而非盲穿刺，因此，雖然超聲引導下dTRA穿刺需要較長的“學習曲線”，但這不應成為阻止超聲引導下遠端橈動脈穿刺技術在臨床上推廣的主要原因。HADJIVASSILIOU等［28］發表的《超聲引導下在解剖鼻煙窩處穿刺遠端橈動脈進行血管介入治療：一項技術指南》一文對超聲引導下dTRA穿刺進行了詳細指導，可資借鑒、參考。

5 小結與展望

目前，dTRA相較TRA在長期隨訪中的臨床優勢仍有待確定，dTRA是否能在保持與TRA效果相同的前提下在硬臨床終點上提供額外的益處應是未來研究的主要方向之一；與TRA相比，更高的穿刺部位交叉率和更長的操作時間是dTRA的主要弱點。不斷提高穿刺成功率、不斷積累經驗對于dTRA的廣泛推廣、應用具有重要作用，相信隨著經驗的積累和技術的改進，dTRA可以成為應用更為廣泛的PCI入徑。然而，dTRA仍處在動態發展過程中，其最終會在多遠的地方著陸？只有未來才能告訴我們！

作者貢獻：蘭永昊、劉巍負責論文的構思；蘭永昊、科爾沁、韓蕊負責文獻/資料檢索與整理；蘭永昊負責論文撰寫及修訂；科爾沁負責論文版式/格式調整；韓蕊負責翻譯英文；梅迎晨負責參考文獻的篩選、整理及規范；劉巍指導論文的修改，負責文章質量監督，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

KIEMENEIJ F，LAARMAN G J. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation［J］. Cathet Cardiovasc Diagn，1993，30（2）：173-178. DOI：10.1002/ccd.1810300220.

NEUMANN F J，SOUSA-UVA M，AHLSSON A，et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization［J］. Eur Heart J，2019，40（2）：87-165. DOI：10.1093/eurheartj/ehy394.

DI SANTO P，SIMARD T，WELLS G A，et al. Transradial versus transfemoral access for percutaneous coronary intervention in ST-segment-elevation myocardial infarction：a systematic review and meta-analysis［J］. Circ Cardiovasc Interv，2021，14（3）：e9994. DOI：10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.009994.

RASHID M，KWOK C S，PANCHOLY S，et al. Radial artery occlusion after transradial interventions：a systematic review and meta-analysis［J］. J Am Heart Assoc，2016，5（1）：e002686. DOI：10.1161/JAHA.115.002686.

KIEMENEIJ F. Left distal transradial access in the anatomical snuffbox for coronary angiography（ldTRA）and interventions（ldTRI）［J］. EuroIntervention，2017，13（7）：851-857. DOI：10.4244/EIJ-D-17-00079.

LEE J W，PARK S W，SON J W，et al. Real-world experience of the left distal transradial approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention：a prospective observational study（LeDRA）［J］. EuroIntervention，2018，14（9）：e995-1003. DOI：10.4244/EIJ-D-18-00635.

KIM Y，AHN Y，KIM I，et al. Feasibility of coronary angiography and percutaneous coronary intervention via left snuffbox approach［J］. Korean Circ J，2018，48（12）：1120-1130. DOI：10.4070/kcj.2018.0181.

VALSECCHI O，VASSILEVA A，CEREDA A F，et al. Early clinical experience with right and left distal transradial access in the anatomical snuffbox in 52 consecutive patients［J］. J Invasive Cardiol，2018，30（6）：218-223.

ZIAKAS A，KOUTOUZIS M，DIDAGELOS M，et al. Right arm distal transradial（snuffbox）access for coronary catheterization：initial experience［J］. Hellenic J Cardiol，2020，61（2）：106-109. DOI：10.1016/j.hjc.2018.10.008.

KOUTOUZIS M，KONTOPODIS E，TASSOPOULOS A，et al. Distal versus traditional radial approach for coronary angiography［J］. Cardiovasc Revasc Med，2019，20（8）：678-680. DOI：10.1016/j.carrev.2018.09.018.

SOYDAN E，AKIN M. Coronary angiography using the left distal radial approach-an alternative site to conventional radial coronary angiography［J］. Anatol J Cardiol，2018，19（4）：243-248. DOI：10.14744/AnatolJCardiol.2018.59932.

LATSIOS G，TOUTOUZAS K，SYNETOS A，et al. Left distal radial artery for cardiac catheterization：insights from our first experience［J］. Hellenic J Cardiol，2018，59（6）：352-353. DOI：10.1016/j.hjc.2017.12.004.

ISATH A，ELSON D，KAYANI W，et al. A meta-analysis of traditional radial access and distal radial access in transradial access for percutaneous coronary procedures［J］. Cardiovas Revasc Med，2023，46：21-26. DOI：10.1016/j.carrev.2022.09.006.

COOMES E A，HAGHBAYAN H，CHEEMA A N. Distal transradial access for cardiac catheterization：a systematic scoping review［J］. Catheter Cardiovasc Interv，2020，96（7）：1381-1389. DOI：10.1002/ccd.28623.

TSIGKAS G，PAPAGEORGIOU A，MOULIAS A，et al. Distal or traditional transradial access site for coronary procedures：a single-center，randomized study［J］. JACC Cardiovasc Interv，2022，15（1）：22-32. DOI：10.1016/j.jcin.2021.09.037.

MIZUGUCHI Y，IZUMIKAWA T，HASHIMOTO S，et al. Efficacy and safety of the distal transradial approach in coronary angiography and percutaneous coronary intervention：a Japanese multicenter experience［J］. Cardiovasc Interv Ther，2020，35（2）：162-167. DOI：10.1007/s12928-019-00590-0.

EID-LIDT G，RODRíGUEZ A R，CASTELLANOS J J，et al. Distal radial artery approach to prevent radial artery occlusion trial［J］. JACC Cardiovasc Interv，2021，14（4）：378-385. DOI：10.1016/j.jcin.2020.10.013.

ROGHANI-DEHKORDI F，HASHEMIFARD O，SADEGHI M，et al. Distal accesses in the hand（two novel techniques）for percutaneous coronary angiography and intervention［J］. ARYA Atheroscler，2018，14（2）：95-100. DOI：10.22122/arya.v14i2.1743.

NAITO T，SAWAOKA T，SASAKI K，et al. Evaluation of the diameter of the distal radial artery at the anatomical snuff box using ultrasound in Japanese patients［J］. Cardiovasc Interv Ther，2019，34（4）：312-316. DOI：10.1007/s12928-018-00567-5.

SHINOZAKI N，IKARI Y. Distal radial artery approach for endovascular therapy［J］. Cardiovasc Interv Ther，2022，37（3）：533-537. DOI：10.1007/s12928-021-00801-7.

KIM Y，AHN Y，KIM M C，et al. Gender differences in the distal radial artery diameter for the snuffbox approach［J］. Cardiol J，2018，25（5）：639-641. DOI：10.5603/CJ.2018.0128.

AMINIAN A，SGUEGLIA G A，WIEMER M，et al. Distal versus conventional radial access for coronary angiography and intervention：the DISCO RADIAL trial［J］. JACC Cardiovasc Interv，2022，15（12）：1191-1201. DOI：10.1016/j.jcin.2022.04.032.

徐奕，楊躍進. 經遠端橈動脈入徑行經皮冠狀動脈介入治療的研究進展［J］. 中國介入心臟病學雜志，2020，28（5）：277-279. DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2020.05.008.

GRAGNANO F，BRANCA M，FRIGOLI E，et al. Access-site crossover in patients with acute coronary syndrome undergoing invasive management［J］. JACC Cardiovasc Interv，2021，14（4）：361-373. DOI：10.1016/j.jcin.2020.11.042.

THAKOR A S，ALSHAMMARI M T，LIU D M，et al. Transradial access for interventional radiology：single-centre procedural and clinical outcome analysis［J］. Can Assoc Radiol J，2017，68（3）：318-327. DOI：10.1016/j.carj.2016.09.003.

PACHA H M，ALAHDAB F，AL-KHADRA Y，et al. Ultrasound-guided versus palpation-guided radial artery catheterization in adult population：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Am Heart J，2018，204：1-8. DOI：10.1016/j.ahj.2018.06.007.

TANG L，WANG F，LI Y，et al. Ultrasound guidance for radial artery catheterization：an updated meta-analysis of randomized controlled trials［J］. PLoS One，2014，9（11）：e111527. DOI：10.1371/journal.pone.0111527.

HADJIVASSILIOU A，KIEMENEIJ F，NATHAN S，et al. Ultrasound-guided access to the distal radial artery at the anatomical snuffbox for catheter-based vascular interventions：a technical guide［J］. EuroIntervention，2021，16（16）：1342-1348. DOI：10.4244/EIJ-D-19-00555.

（收稿日期：2022-10-28；修回日期：2023-03-22）

（本文編輯：鹿飛飛）