產(chǎn)科B族鏈球菌病篩查中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

B族鏈球菌（GBS）是一種β溶血革蘭氏陽(yáng)性鏈球菌，一般指無(wú)乳鏈球菌，其在消化道和生殖道通過(guò)間歇性、一過(guò)性或持續(xù)性等不同方式進(jìn)行定植。GBS定植主要指通過(guò)對(duì)妊娠期婦女陰道、肛門(mén)或直腸采集的樣本進(jìn)行GBS培養(yǎng)，結(jié)果為陽(yáng)性來(lái)判定。GBS屬于條件致病菌，即當(dāng)滿足所需條件時(shí)，處在母體的定植狀態(tài)激活為一種可致病菌，最終使孕婦或新生兒出現(xiàn)各種感染性疾病。這種疾病一般與母體消化道和生殖道部位采集的樣本中培養(yǎng)出的GBS陽(yáng)性臨床表現(xiàn)相關(guān)，也稱(chēng)為GBS疾病侵襲。根據(jù)相關(guān)研究，約10%～30%孕婦的陰道中發(fā)現(xiàn)有GBS定植。而GBS最常在胃腸道定植，原因推測(cè)為由陰道中的GBS定植感染擴(kuò)散所致。而在孕婦分娩過(guò)程中，GBS定植有40%～70% 的概率會(huì)傳遞給新生兒。通過(guò)進(jìn)一步推算，新生兒發(fā)生感染的概率最高可達(dá)到21%。

GBS感染對(duì)新生兒或者孕婦會(huì)產(chǎn)生什么樣的后果呢？GBS感染不僅是早發(fā)型新生兒敗血癥和腦膜炎（出生后28 d內(nèi)）的主要原因，而且與早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜炎以及產(chǎn)褥期和胎兒感染有關(guān)。感染的新生兒中，發(fā)生早期侵入性感染的大約有1%～3%，其中又有4%～5%出現(xiàn)死亡。孕婦感染后，出現(xiàn)尿路感染、子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜炎、敗血癥和腦膜炎及傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。

新生兒侵襲性GBS疾病存在兩種不同的臨床癥狀：出生后第一周內(nèi)發(fā)生的新生兒B組鏈球菌病稱(chēng)為早發(fā)性疾病（GBS-EOD），出生后第7天至2或3個(gè)月稱(chēng)為遲發(fā)性感染（GBS-LOD）。早發(fā)型GBS-EOD繼發(fā)于垂直傳播、分娩和分娩時(shí)胎兒或新生兒感染。在早發(fā)性感染中，母體GBS定植是主要傳播途徑，因?yàn)榧?xì)菌既可以在子宮內(nèi)通過(guò)上行感染傳播，也可以在新生兒出生時(shí)通過(guò)吸入受污染的羊水或陰道液傳播。主要特征是在脫離母體48 h內(nèi)發(fā)生敗血癥、肺炎，少數(shù)情況為腦膜炎。相比之下，GBS遲發(fā)性疾病（GBS-LOD）較少見(jiàn)，其特征主要為菌血癥、腦膜炎。遲發(fā)性疾病主要是通過(guò)母親的水平傳播獲得，少數(shù)是通過(guò)醫(yī)院或社區(qū)獲得。在預(yù)防方面，對(duì)孕婦進(jìn)行GBS定植篩查是必要的。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心建議將GBS常規(guī)篩查作為產(chǎn)前保健的一個(gè)組成部分。理想情況下，應(yīng)該在孕周35～37周時(shí)進(jìn)行GBS定植檢查，對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要更早。在此，對(duì)GBS篩查的時(shí)機(jī)與檢測(cè)方法等應(yīng)注意的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。

篩查對(duì)象

（1）建議所有孕婦在孕35～37周時(shí)進(jìn)行肛門(mén)及陰道的GBS檢查。不納入本次篩查對(duì)象的包括未妊娠期已出現(xiàn)GBS菌尿，或過(guò)去有新生兒GBS病史的患者，可直接默認(rèn)為GBS陽(yáng)性結(jié)果處理。（2）與對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防性治療相比，篩查后預(yù)防性治療更能預(yù)防GBS-EOD的發(fā)生。但對(duì)于發(fā)生GBS-EOD風(fēng)險(xiǎn)較高的情況，建議根據(jù)危險(xiǎn)因素（產(chǎn)時(shí)發(fā)熱≥38℃、不可避免的早產(chǎn)、胎膜早破未足月或時(shí)間超過(guò)18 h），開(kāi)展具針對(duì)性的預(yù)防治療。（3）在35 d內(nèi)篩查，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性很高；大于35 d，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性將顯著下降。如果篩查結(jié)果為陰性者，天數(shù)大于35天還未分娩，建議再一次進(jìn)行篩查。（4）已確認(rèn)為GBS陽(yáng)性的產(chǎn)婦所分娩的新生兒，或在生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的宮內(nèi)/陰道感染的新生兒。

取樣方法

（1）孕婦：在不使用陰道窺器的情況下，將一根無(wú)菌棉花拭子在肛門(mén)直腸下3 cm處輕輕旋轉(zhuǎn)擦拭1～2圈，然后放入無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)液試管，即為肛門(mén)拭子；取一根無(wú)菌棉花拭子在陰道下1/3處輕輕旋轉(zhuǎn)擦拭1～2圈，即為陰道拭子。按上述取樣方法，將一根無(wú)菌棉花拭子在陰道取樣后，進(jìn)一步在肛門(mén)直腸上3 cm處取樣，放入無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)液試管作為聯(lián)合取樣拭子。

（2）新生兒：在新生兒鼻腔、咽喉部用同一根無(wú)菌棉拭子旋轉(zhuǎn)1圈，取分泌物。

檢測(cè)方法

常見(jiàn)的GBS檢測(cè)方法主要有微生物學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)三種檢測(cè)方法。

（1）微生物學(xué)檢測(cè)方法：主要為直接、增菌、顯色三種培養(yǎng)法。GBS直接培養(yǎng)是檢測(cè)GBS感染最常用的一種方法，作為當(dāng)前臨床確診GBS感染的金標(biāo)準(zhǔn)。具體操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，在選擇性肉湯培養(yǎng)液及血平皿培養(yǎng)后，展開(kāi)藥敏學(xué)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行藥敏分析。直接培養(yǎng)法可利用培養(yǎng)出的細(xì)菌作進(jìn)一步研究，選擇不同的敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，但GBS培養(yǎng)所需時(shí)間較長(zhǎng)，且陽(yáng)性率受到多因素影響。作為一種傳統(tǒng)的GBS定植檢測(cè)方法，細(xì)菌培養(yǎng)法檢測(cè)較為落后，靈敏性及準(zhǔn)確性不高，同時(shí)在檢測(cè)時(shí)間上存在一定的滯后性，無(wú)法及時(shí)得到檢測(cè)結(jié)果。另外，若樣本為低濃度的菌量，會(huì)因靈敏性原因出現(xiàn)無(wú)法檢出的情況，造成漏診；用棉花拭子對(duì)肛門(mén)采樣過(guò)程中，因周?chē)S大腸桿菌等相關(guān)雜菌的影響，使檢測(cè)的準(zhǔn)確性更易受到干擾，造成一定假性結(jié)果的出現(xiàn)。在美國(guó)疾控中心關(guān)于《圍產(chǎn)期GBS感染及預(yù)防指南》和我國(guó)《預(yù)防圍產(chǎn)期GBS菌病專(zhuān)家共識(shí)》指出，通過(guò)使用具有慶大霉素、奈啶酸等相關(guān)抗生素的培養(yǎng)基，檢出率會(huì)有大幅度提高。

（2）免疫學(xué)檢測(cè)方法：屬于一種快速檢測(cè)方法，主要為乳膠凝集法和膠體金免疫層析法，用于檢測(cè)GBS抗原；酶聯(lián)免疫試驗(yàn)和免疫熒光試驗(yàn)等，用于檢測(cè)GBS特異性抗體。但是由于GBS血清型類(lèi)型較多，導(dǎo)致該方法容易出現(xiàn)漏檢，從而限制了其臨床使用，同時(shí)檢出率較低，在GBS菌量很少時(shí)幾乎不能檢出，檢測(cè)敏感性極差。

（3）分子生物學(xué)檢測(cè)法：主要包括熒光原位雜交技術(shù)、PCR列陣技術(shù)、實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)技術(shù)等。由于實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)技術(shù)是采用所有B族鏈球菌cfb基因保守序列，所有的GBS菌株都包含該序列，因此靈敏度較高，且出結(jié)果較快（小于2 h），操作方便。該技術(shù)與常規(guī)微生物培養(yǎng)法相比，具有簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、高通量、高靈敏度的特點(diǎn)，整體檢出率更高。

2021年8月，我國(guó)首個(gè)《預(yù)防圍產(chǎn)期GBS病（中國(guó)）專(zhuān)家共識(shí)》中規(guī)定的檢測(cè)方法要求GBS篩查取樣后在24 h內(nèi)送檢，需要確保將拭子放在非營(yíng)養(yǎng)性轉(zhuǎn)運(yùn)介質(zhì)中；并在選擇性增菌肉湯培養(yǎng)基增菌培養(yǎng)18～24 h后接種到血瓊脂培養(yǎng)基，采用乳膠凝集試驗(yàn)、顯色培養(yǎng)和DNA探針或核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）等技術(shù)鑒定GBS。

注意事項(xiàng)

（1）無(wú)論何種分娩方式，都應(yīng)進(jìn)行GBS篩查。雖然在未臨產(chǎn)、胎膜未破前擇期剖宮產(chǎn)的新生兒GBS感染發(fā)生率較低，但為了防止陰道內(nèi)定植并發(fā)生逆行感染，發(fā)生胎膜早破或臨產(chǎn)，也需進(jìn)行篩查。

（2）采取同一根棉花拭子對(duì)陰道下段和直腸兩個(gè)部位按先后順序進(jìn)行采樣，提高GBS陽(yáng)性檢出率。

（3）如果將采樣拭子誤插入到?jīng)]有營(yíng)養(yǎng)的培養(yǎng)基中，在外界較高溫度的環(huán)境下，細(xì)菌會(huì)出現(xiàn)死亡，造成假陰性的結(jié)果。

（4）如果孕婦對(duì)青霉素類(lèi)藥物有過(guò)敏，需要告知實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行GBS分離，同時(shí)做克林霉素和紅霉素的藥敏試驗(yàn)，確定是否存在GBS菌株對(duì)克林霉素和紅霉素的敏感。在我國(guó)，青霉素、氨芐西林和頭孢吡肟是治療GBS感染的主要藥物，萬(wàn)古霉素、紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物和林可酰胺類(lèi)藥物（克林霉素）作為一種替代青霉素或頭孢菌素過(guò)敏患者的藥物。

綜上，當(dāng)前GBS篩查是孕婦需要進(jìn)行的一項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)，可在極大程度上降低孕婦和嬰兒相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)母嬰健康。