神經導航輔助神經內鏡精準手術治療垂體瘤的臨床應用

【摘要】目的 研究神經導航輔助神經內鏡及單純神經內鏡治療垂體瘤的效果，為臨床提供參考。方法 按隨機數字表法將中國科學院大學深圳醫院（光明） 2020 年 6 月至 2022 年 6 月收治的38 例垂體瘤患者分為內鏡組（予以神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術進行治療）和導航組（給予神經導航輔助神經內鏡聯合應用下經鼻蝶垂體瘤切除術進行治療），各 19 例。比較兩組患者的手術情況、術后恢復情況、并發癥發生情況及生存質量評分。結果 導航組患者的手術時間和住院時間顯著短于內鏡組，術中出血量少于內鏡組（Plt;0.05）。兩組患者術后恢復有效率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt; 0.05）。導航組患者總體健康、生理職能、社會職能、情感職能和精神活力評分高于內鏡組（Plt;0.05）。結論 神經導航輔助神經內鏡下經鼻蝶手術治療垂體瘤患者，能減少手術過程中出血、損傷，縮短手術時間，并且獲得更好的手術結局，值得臨床應用。

【關鍵詞】神經導航；神經內鏡；垂體瘤

【中圖分類號】R736.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0014.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.005

垂體腺瘤為顱內最常見的腫瘤之一，其臨床癥狀較為典型，主要表現為頭痛、視野缺損及內分泌系統癥狀等[1]。該腫瘤多為良性，且主要發病群體為中年人，不同性別人群的發病率基本相當[2]。其在早期并無明顯癥狀表現，但隨著腫瘤病灶的逐步發展，患者將出現內分泌障礙和神經壓迫等癥狀表現，從而在較大程度上危害患者身心健康、降低生活質量。目前，臨床上垂體瘤治療主要以手術切除為主、藥物治療為輔。然而，手術過程中不同手術方式的治療效果差異較大。目前神經內鏡聯合神經導航被廣泛應用于各類顱內手術中，其具有視野寬、定位準等特點，增加了手術的安全性及腫瘤的切除率，降低并發癥及手術嚴重醫療事故的發生率[3]。本研究探討神經導航輔助神經內鏡及單純神經內鏡治療垂體瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將中國科學院大學深圳醫院（光明）2020年6月至2022年6月收治的38例垂體瘤手術患者分為內鏡組和導航組，各19例。內鏡組患者中男性10例，女性9例；年齡40～63歲，平均年齡（51.74±11.53）歲；病程7～15個月，平均病程（11.58±4.94）個月；無功能性腫瘤者5例，有功能性腫瘤者14例；腫瘤直徑：≤10 mm者2例，gt;10 mm者17例；主要臨床癥狀：頭痛7例，視力下降3例，月經失調3例，其他6例。導航組患者中男性15例，女性4例；年齡37～63歲，平均年齡（49.11±15.53）歲；病程8～16個月，平均病程（12.53±4.01）個月；無功能性腫瘤者7例，有功能性腫瘤者12例；腫瘤直徑：≤10 mm者4例，gt;10 mm者15例；主要臨床癥狀：頭痛5例，視力下降6例，月經失調1例，其他7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經中國科學院大學深圳醫院（光明）醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。納入標準：①符合《歐洲內分泌學會侵襲性垂體瘤和垂體癌診治指南解讀》[4]中有關垂體瘤的診斷標準，且經核磁共振檢查發現垂體變大，向左右或上下生長；②符合垂體瘤手術指征，包括瘤體直徑超過1 cm，腫瘤壓迫視神經和視交叉所導致的視野缺損和視力下降，屬于功能性垂體瘤且經過藥物治療后無法改善；③年齡在65歲以下。排除標準：①合并鼻竇感染者；②鼻竇解剖結構存在異常的患者；③復發患者。

1.2 手術方法 常規消毒鋪巾，兩組患者均采用仰臥位進行全身麻醉。麻醉滿意后，氣管插管， 確定手術鼻孔，對顏面部及鼻腔進行消毒，隨后進行手術，手術入路均為經鼻蝶入路。導航組患者采用神經導航聯合內鏡（齊柏林，型號：NEH30-177-15）進行手術：融合患者鞍區薄層 CT、鞍區 MRI 掃描數據，導入神經導航設備，并進行注冊，以確定影像與實際結構定位有無偏移，使用導航儀（安科，型號：ASA-610V）確定垂體瘤的位置。通過神經導航輔助神經內鏡下的視野，探明蝶竇前壁及開口，擴大碟竇，打開蝶竇前壁，將鞍底完全暴露于視野內；隨后定位鞍底并輕輕打開，小心切開硬膜，暴露垂體瘤，并將腫瘤切除，鏡下確認無殘留；進行充分止血后，重建鞍膈，術側填塞膨脹海綿條。內鏡組患者采用常規內鏡進行手術：內鏡下從蝶竇開口處將鼻中隔黏膜切開、剝離，顯露蝶竇腹側，磨除蝶竇腹側壁顯露蝶竇隱窩，去除蝶竇黏膜并磨開鞍底，剪開鞍底硬膜暴露腫瘤，內鏡下明確腫瘤周圍組織關系，切除腫瘤，重建鞍底，納吸棉填塞鼻腔止血。兩組患者均于術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術情況。指標包括手術時間、住院時間及術中出血量。術中出血量采用容積法進行測定。②比較兩組患者術后恢復情況。以臨床癥狀改善情況進行判定，各臨床癥狀基本改善則判定為恢復正常；各臨床癥狀部分改善則判定為有所改善；各臨床癥狀均無變化則判定為無變化[5]。總有效率=（恢復正常+有所改善）例數/總例數×100%。③比較兩組患者術后并發癥發生情況。并發癥包括腦脊液漏、一次性尿崩、顱內感染及電解質紊亂。④比較兩組患者術后生存質量。采用簡明健康狀況調查問卷（SF-36）[6]進行評估，含總體健康、生理職能、社會職能、情感職能與精神活力5個維度，每個維度均含20項因子，各維度滿分100分，得分越高表示生存質量越高。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 20.0 統計學軟件處理數據。計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 導航組患者的手術時間和住院時間短于內鏡組，術中出血量少于內鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表 1。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 兩組患者術后恢復有效率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表 2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后生存質量比較 導航組患者總體健康、生理職能、社會職能、情感職能和精神活力評分高于內鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

垂體瘤是鞍區常見腫瘤，由于其可以延伸至鞍上及蝶竇部位，對海綿竇有較大影響，所以垂體瘤患者通常表現為內分泌系統異常，并且通常因月經紊亂、視野缺損和頭痛等原因就診。手術治療由開顱的手術方式轉變為顯微鏡下切除，隨著醫學科技的發展，經鼻蝶神經內鏡切除手術已逐漸成熟，成為目前治療垂體瘤的常見方式。神經內鏡治療與顯微鏡治療相比具有一定優勢，比如具有便于觀察瘤體的照明系統、對鼻腔損傷較小及降低術后鼻部并發癥概率等[7]。但是神經內鏡切除術也存在著一定的缺點，比如操作空間狹小，對術者要求較高等[8]。近年來隨著神經導航系統的迅猛發展，神經內鏡技術及神經導航技術也逐漸成為治療垂體瘤的新術式。

1986年開始，神經導航技術開始應用于歐美國家的神經系統腫瘤手術中，其治療效果明確 [9]。其具有三維空間定位的功能，能結合術前影像學治療，并且進行計算機軟件處理后，可顯示手術操作范圍及腫瘤實際解剖位置，以減少術中出血及周圍組織損傷[10]。同時，手術中可以反復定位，使術中腫瘤切除更加安全。內鏡技術具有可視化的優點，可降低手術中不必要的創傷。研究顯示，應用神經導航技術手術治療垂體瘤患者，療效顯著，安全性高 [11]。但是神經導航使用的是術前患者的影像學數據，術中由于腫瘤逐漸變小，神經導航的精確度也會逐步下降。這提示術者在手術過程中不可過分依賴神經導航技術。因此，只有神經導航輔助神經內鏡聯合使用，才能既保證腫瘤最大程度切除，又能保證最大程度降低手術創傷[12]。

本研究證實，導航組患者術中出血量明顯減少、手術時間明顯縮短，提示神經導航系統可以有效定位腫瘤位置，縮短患者的手術時間，減少術中出血。分析原因，神經內鏡僅可提供缺乏立體感的二維影像，且其所提供的圖像還有可能出現變形的情況，這將導致手術操作空間縮小，在一定程度上增加手術操作的難度[13]。與此同時，神經內鏡視物焦距較短，其鏡頭在手術操作過程中容易受到污染，尤其是在患者術中出血量較大的時候更是容易導致手術視野受限。基于此，單純以神經內鏡為引導實施手術操作，將耗費較長的手術時間，同時也將導致患者在術中受到的創傷增大，以至于出血量較多。而值得注意的是，通過術前影像學和圖像分析，針對蝶竇形狀，先以神經導航技術定位，輔助術中重建解剖結構，保證準確定位。術中反復以神經導航定位，可確保腫瘤病灶精準、安全切除的同時，最大化地提升手術效率、縮短手術時間，最大程度降低手術損傷、減少術中出血量。與此同時，本研究顯示，兩組患者術后恢復有效率差異不大。這說明兩種手術方式均具有良好的預后恢復效果，但通過聯合神經導航可以在一定程度上提升患者的術后恢復效果。分析原因，神經內鏡技術無需建立硬性通道，也不必對鼻中隔進行切除操作，只需擴大蝶竇開口，就可以順利實施手術治療，能有效避免鼻中隔發生穿孔，對于患者術后恢復具有積極影響。而在此基礎上聯合使用神經導航進行手術，則能夠更為精準地實施手術操作，提升手術安全性，從而盡可能降低患者手術創傷，更進一步提升患者預后恢復效果[14]。本研究發現，盡管兩組患者的術后并發癥發生率差異不大，但導航組患者并發癥發生率稍低。分析原因，神經內鏡技術作為臨床高新技術，再配合使用神經導航技術，具有廣角照明效果好與全景化的特點，能夠實現對腫瘤病灶的精準定位，從而對手術入路與操作起到明顯的優化作用，進而大幅度提升手術操作精準性，在有效切除腫瘤病灶的同時盡可能降低患者創傷，最終也就可以減少患者術后并發癥的發生[15]。最后，在本研究中，導航組患者總體健康、生理職能、社會職能、情感職能與精神活力等5個維度的評分均更高，提示患者的術后生存質量更高。分析原因，神經導航輔助神經內鏡的聯合使用，更有利于患者的預后恢復，促使患者縮短住院時間，減輕經濟壓力，從而患者能夠保持更為良好的身心狀態，顯著提升各維度生存質量。

綜上所述，垂體瘤患者行神經導航輔助神經內鏡下經鼻蝶手術治療，獲得更優的手術過程及結局，值得臨床應用。

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