加速康復外科手術室護理的研究進展

趙永青,姜 北,陳 玲

(天津市北辰醫院手術室,天津 300400)

加速康復外科(ERAS)是通過基于循證醫學證據的一系列圍術期護理處理措施,能顯著減少手術創傷及應激、減輕術后疼痛、縮短住院時間、降低術后并發癥、改善生命質量、節約醫療資源等[1]。1997年一位丹麥外科醫生提出ERAS理念,2001年ERAS理念在外科學學領域逐漸得到應用及研究[2]。我國也出臺了部分關于ERAS的專家共識[3-5],2019年以來國家衛生健康委組織開展ERAS骨科試點取得積極成效,2023年國家衛生健康委員會發布了《關于進一步推進加速康復外科有關工作的通知》,進一步推進加ERAS診療理念和診療模式在外科學領域的應用。手術室是外科開展工作的重要場所,手術室護理是圍術期護理的重要部分,在手術室的護理過程中實施ERAS理念具有重要的臨床意義,相關研究報道也不少見。本文從ERAS手術室護理的必要性、應用現狀、影響因素、應用展望進行闡述。

1 ERAS手術室護理的應用現狀

1.1術前應用現狀:術前訪視是術前1 d由手術室巡回護士去病房看望患者,以了解患者情況,并進行心理溝通,以最大可能解除患者術前焦慮,從而制定護理計劃的一個過程[6]。充分有效的術前訪視能夠對患者的主觀能動性、手術配合性進行調動。田春梅等[7]的研究將基于ERAS的術前訪視模式應用于腹腔鏡肝切除術患者中,患者入室后5 min的手術室焦慮評分、術后手術室相關并發癥總發生率、中重度疼痛發生率明顯降低,首次進食時間、下床活動時間、肛門首次排氣時間、總住院時間明顯縮短。祁學峰等[8]研究顯示,基于ERAS的術前訪視模式能夠明顯提高腹腔鏡全子宮切除術患者的術前相關知識熟悉程度、術前準備質量、滿意度,改善患者的焦慮狀態。李萍[9]的研究顯示,對于普外科ICU老年患者實施基于ERAS的術前訪視,能明顯緩解患者的焦慮情緒,減少手術并發癥,保障術后康復順利進行。傳統術前禁飲禁食是從術前1 d半夜開始,會導致圍術期產生較多不適,對術后恢復非常不利。唐志紅等[10]的研究顯示,基于ERAS的手術室禁食禁飲干預能夠后明顯縮短連臺手術術前禁食禁飲時間,降低空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)水平及口渴、饑餓發生率。采用ERAS理念制定積極有效的手術室術前干預措施,對于患者術后康復有明顯促進作用。

1.2術中應用現狀:術中低體溫能夠增加患者發生出血和手術部位感染的風險,甚至還會引發心血管相關并發癥[11]。ERAS理念推薦在手術中對患者的體溫進行常規監測,維持患者的核心體溫≥36℃[12]。伍仲秀等[13]研究顯示,婦產手術中應用ERAS,麻醉后20～50 min的核心溫度明顯增高,術中寒戰發生率明顯降低。孫照然[14]的研究顯示,神經外科顯微手術中采用ERAS理念,術中低體溫并發癥發生率明顯降低,麻醉蘇醒時間明顯縮短。楊繼平等[15]研究顯示,ERAS理念下集束化干預策略能明顯降低術中低體溫及并發癥發生率,術中體溫能夠維持在較為理想水平,術后恢復指標得到明顯改善。目前,我國大部分手術室尚無術中體溫管理的規范性流程,也沒有國家層面的指南共識,建議采用循證學方法制定地區化、專科化的手術室術中體溫管理流程制度。

術中獲得性壓力性損傷(IAPI) 是手術室護理的重要指標,能給患者帶來痛苦,影響患者術后康[16]。ERAS理念推薦手術室對于IAPI可采用以下預防措施:①采用蓋被、環境溫度調節等綜合保溫措施,將患者的核心體溫維持在理想水平;②在手術中對患者的出血量及血壓情況進行觀察,選擇合適的液體對患者的循環系統進行穩定;③在手術中對體位進行適當調整,在受壓部位增加體位墊等,對IAPI進行預防;④對于手術中容易低灌注風險患者,可建立多條靜脈通道;⑤對于糖尿病、極度肥胖等特殊人群,可對受壓部位采用泡沫敷料及進行預防[17-20]。總之,在手術中應當采取合適的干預措施預防IAPI,為患者術后快速康復提供條件。手術部位感染能夠延長患者的住院時間,提高病死率[21]。術中對于手術部位感染的預防主要在于干預措施如何。ERAS理念建議建議手術室制定科學、可行的皮膚準備方案。有研究顯示,在手術室采用電剪推對患者的毛發進行去除,Ⅰ類手術切口感染率顯著降低,低于全國三甲醫院的平均水平[22]。國外研究顯示,手術室的人員流動與手術部位感染存在密切關系[23]。因此,制定完善手術室感染管理控制體系具有非常重要的意義。深靜脈血栓(DVT)是圍術期的重要并發癥,ERAS理念對于DVT提倡風險評估、分級預防、教育指導的護理預防策略[24]。齊慧等[25]的研究顯示,手術室實施ERAS理念能夠有效降低術后DVT發生率,縮短康復時間及住院時間。谷力明等[26]的研究顯示,手術室ERAS護理理念能夠明顯降低膝關節置換術后下肢DVT發生率,促進患者盡快康復。

1.3術后應用現狀:ERAS理念認為術后回訪是手術室護理工作的重要延續,手術室護士可以通過術后回訪評估手術室護理效果,了解患者對手術室護理工作工作的滿意情況,便于持續改進[27]。余麗群等[28]的研究不同時機對不同類型手術患者進行了術后回訪,收集到的回訪資料價值更高,更加利于手術室護理質量改進。也有研究顯示,手術室護士在術后回訪過程中缺少有效的護理關懷意識[29]。因此,完善手術室護理術后回訪體系,重視術后回訪工作,增強術后回訪醫師,提高術后回訪業務水平,所以將ERAS理念落實到手術室護理的術后回訪工作中非常重要,今后將成為一項研究重點課題。

2 ERAS手術室護理的影響因素

傳統的護理理念是阻礙ERAS理念得到快速發展應用的主要障礙,手術室護理人員應當意識到ERAS理念的優越性,打破傳統思維,接受ERAS理念并應用于臨床實際中。邱姝婷等[30]的研究對215名手術室護士就ERAS相關知識進行了調查,結果顯示大部分手術室護士知道ERAS相關理論,但是臨床實踐很少,缺乏系統性培訓。李洪艷[31]的研究對手術室護士就ERAS理念的知信行現狀進行了調查,結果顯示68.19%的手術室護士聽說過ERAS,僅有22.91%參加過規范化培訓,知信行問卷總分131分。影響手術室護士ERAS知識得分的主要因素為:是否學習、職務、是否接受過規范化培訓、最高學歷;影響手術室護士ERAS態度得分的主要因素為:是否學習;影響手術室護士ERAS行為得分的主要因素為:職務、是否學習、職稱。提示手術室護士對ERAS的認知處于中高水平,態度相對較為積極,但是ERAS措施的執行情況還不夠,系統性培訓還不足。ERAS的執行需要團隊協作才能發揮理想效果,徐虹霞等[32]的研究在ERAS的執行中確立了導航護士角,來對團隊工作進行銜接和協調,對ERAS的執行情況進行全程監控,結果顯示17個ERAS關鍵措施中的14個措施的執行率為100%,1個措施的執行率為97%,2個措施的執行率為94.1%,且滿意度高,提示團隊協作的組織,功能分配,監督對于ERAS的執行顯得尤為重要,這一點在臨床實踐中也較為缺乏。

3 ERAS手術室護理的應用展望

ERAS在手術室護理過程中,需要多學科、多模式協同發揮作用,才能達到好的效果。目前,國內還沒有關于ERAS手術室護理的相關標準、規范、共識、指南等,而ERAS手術室護理的執行與各專科存在密切關系。醫院醫療管理部門發揮政策的主導作用,加強對手術室護士ERAS相關知識的系統化培訓,特別是指南、共識等的培訓學習,在手術室配置高學歷護理人才,鼓勵和督導手術室護士進行繼續教育,各專科需要根據具體手術方式制定相關操作流程,促進ERAS的執行,提高手術室護理質量,盡早構建基予循證醫學證據的ERAS手術室護理方案。手術室護理是ERAS執行中的重要部分,加強手術室護理人員的ERAS意識,加快專科化ERAS護理流程的制定,在手術室護理中落實執行,推廣ERAS專科化理念,實現術后患者快速康復,提高護理質量及患者滿意度的目的。