為什么說做好病案質(zhì)控管理有助于改善醫(yī)患關(guān)系

[內(nèi)容提要]本文探究病案質(zhì)控管理工作推行實(shí)施效果。以采用病案質(zhì)控管理工作時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，前后隨機(jī)抽取兩組病例，其中910例作為常規(guī)組按照常規(guī)化管理流程實(shí)施，925例作為質(zhì)控組開展質(zhì)控措施管理，分析對比兩組病案質(zhì)量等級和病案管理缺陷發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在病案質(zhì)量等級和病案管理缺陷發(fā)生率上，質(zhì)控組明顯優(yōu)于常規(guī)組，組間數(shù)值對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，開展病案質(zhì)控管理效果明顯，不僅提升病案書寫質(zhì)量，也有效降低了病案資料缺失現(xiàn)象，同時(shí)避免了由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛，保護(hù)了醫(yī)患雙方的權(quán)益。

引言

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》將“病歷”定義為：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷；病歷歸檔后形成病案。作為一類特殊檔案，病歷在診療決策、科研價(jià)值、司法佐證等領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。受多種原因限制，病案難免存在漏洞和缺失，為保證病案在各領(lǐng)域切實(shí)發(fā)揮“參謀”作用，有效的病案管理工作勢在必行。現(xiàn)以我院開展病案質(zhì)控管理前后1835份病案為研究對象，研究分析病案書寫質(zhì)量及病案缺陷情況，內(nèi)容如下。

一研究對象與方法

（一）研究對象

選取我院采取病案質(zhì)控管理前各臨床科室的病案資料910份作為常規(guī)組以及采取病案質(zhì)控管理后各臨床科室的病案資料925份作為質(zhì)控組開展研究分析。其中常規(guī)組男病患484例，女病患426例；內(nèi)科病患546例，外科病患364例。質(zhì)控組男病患499例，女病患426例；內(nèi)科病患555例，外科病患370例。在隨機(jī)抽取分組的對比病案中，患者性別及來源科室為一般資料比較，兩組樣本基礎(chǔ)資料差異不顯著（P>0.05），可排除因抽樣分組引起的誤差，可以進(jìn)行樣本對比分析。

（二）研究方法

1常規(guī)組

對于未采用病案質(zhì)控管理的常規(guī)組病案，按照本院病案管理制度和常規(guī)流程來執(zhí)行對應(yīng)病案管理，在不斷完善管理制度、精化流程的情況下，有效促進(jìn)病案管理工作順利開展。

2質(zhì)控組

采用病案質(zhì)控管理的質(zhì)控組病案，則采用下述流程提升病案質(zhì)量。

（1）對院內(nèi)病案書寫人員進(jìn)行定期培訓(xùn)

第一，提高病案書寫人員規(guī)范書寫意識。病案書寫規(guī)范與否，有利于促進(jìn)醫(yī)院和病患間建立持續(xù)、默契的紐帶關(guān)系。病案書寫和管理不當(dāng)造成的民事賠償責(zé)任和行政處罰案例屢見不鮮，規(guī)范的病案能更好地保證醫(yī)患雙方權(quán)益，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率。第二，分析缺陷病案，制定甲級病案范本。結(jié)合以往病案分析缺陷問題，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《病案首頁填寫規(guī)范要求》《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》以及《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》中關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化書寫病案的內(nèi)容，制定病案書寫流程，確保每一個(gè)環(huán)節(jié)、步驟的高標(biāo)準(zhǔn)完成。第三，進(jìn)一步精準(zhǔn)細(xì)化病案管理流程，將制度執(zhí)行落到實(shí)處。所有出院患者病案，需在患者出院24～72小時(shí)內(nèi)（死亡病案一周內(nèi)）整理完畢并提交；管理人員需要做好病案審核、編目索引、裝訂及入庫存放，與病房交接病例材料時(shí)，明確病患姓名、入院編碼、出院日期、移交日期等，并與交接人做好交接登記，簽字確認(rèn)。第四，開展保密教育，提升病案管理保密意識，加強(qiáng)保密管理力度。通過對《保密法》和《保密法實(shí)施條例》的學(xué)習(xí)，有效加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者和病案管理人員對病患個(gè)人隱私的保護(hù)，杜絕外泄病患個(gè)人信息及醫(yī)療診治方案等情況發(fā)生。病案非必要情況下，均不得私自借閱、備份。特殊情況下，若需要借閱以往病案，借閱人需要提前申請，經(jīng)保密負(fù)責(zé)人審批后及時(shí)登記備案并由借閱人本人簽字方可借閱。

另外，病案保存有年限要求，在此期間要確保病案存儲安全。隨著信息技術(shù)發(fā)展，病案管理也存在網(wǎng)絡(luò)泄密風(fēng)險(xiǎn)，電子病案要確保存儲工具具備良好的安全性，同時(shí)做好相應(yīng)備份。

（2）開展病案質(zhì)量評定，不斷提升病案內(nèi)涵質(zhì)量

第一，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題。抽調(diào)各科室人員組建病案質(zhì)控督導(dǎo)組，對提交的病案每周進(jìn)行一次抽檢，對于高質(zhì)量優(yōu)秀病案在一些各科室業(yè)務(wù)會上推薦學(xué)習(xí)，對一些問題病案及時(shí)與病案書寫人員反饋溝通，指出存在的問題并加以糾正。第二，充分發(fā)揮科室內(nèi)部督導(dǎo)監(jiān)管作用。每天需要提交的病案，做好自我病案校對，同時(shí)，在提交前由科室負(fù)責(zé)人員再次查閱是否存在遺漏內(nèi)容，關(guān)鍵內(nèi)容填寫是否填寫完好，嚴(yán)守本科室病案質(zhì)量第一個(gè)關(guān)口，將問題前置，從而有效提高整個(gè)科室病案書寫水準(zhǔn)。

（3）建立病案質(zhì)量與獎懲掛鉤機(jī)制

第一，記錄病案書寫人員書寫情況，并將書寫質(zhì)量與獎懲措施相結(jié)合，在此過程中要依據(jù)個(gè)人能力實(shí)施。第二，每年組織優(yōu)秀病案評比，可對優(yōu)勝者的職稱評定、年終評功、評獎等情況在政策允許范圍內(nèi)予以適當(dāng)傾斜。

（三）觀察指標(biāo)

比較兩組病案書寫質(zhì)量和存在問題，分為甲級病案、乙級病案和丙級病案；病案缺失、遺漏則以督導(dǎo)組督導(dǎo)記錄為準(zhǔn)。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究分析用SPSS 20.0進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x依s）表示，采用t檢驗(yàn)。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對比后，結(jié)果P<0.05表明差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二結(jié)果

（一）病案質(zhì)量對比

通過對兩組病案質(zhì)量對比得出數(shù)據(jù)：質(zhì)控組925例病案中，評為甲級病案例數(shù)為864例（占比93.4%），乙級病案例數(shù)為49例（占比5.3%），丙級病案例數(shù)為12例（占比1.3%）；常規(guī)組910例病案中，評為甲級病案例數(shù)為785例（占比86.3%），乙級病案例數(shù)為76例（占比8.4%），丙級病案例數(shù)為49例（占比5.4%）。從分析的數(shù)據(jù)可見，質(zhì)控組與常規(guī)組的甲級病案和丙級病案比例，質(zhì)控組明顯優(yōu)于常規(guī)組。此次分析（X2=4.385，P=0.001），P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）病案缺陷對比

通過對兩組病案缺陷對比得出數(shù)據(jù)：質(zhì)控組925例病案中，字母大小不區(qū)分例數(shù)為8例（占比0.86%），病情鑒別診斷缺失例數(shù)為4例（占比0.4%），字跡潦草難以辨認(rèn)例數(shù)為5例（占比0.5%），缺少簽字（家屬、醫(yī)生）例數(shù)為1例（占比0.1%），合計(jì)有缺陷病案例數(shù)為21例（占比2.3%）；常規(guī)組910例病案中，字母大小不區(qū)分例數(shù)為15例（占比1.6%），病情鑒別診斷缺失例數(shù)為9例（占比0.98%），字跡潦草難以辨認(rèn)例數(shù)為4例（占比0.39%），缺少簽字（家屬、醫(yī)生）例數(shù)為6例（占比0.77%），合計(jì)有缺陷病案例數(shù)為41例（占比4.5%）；從分析的數(shù)據(jù)可見，質(zhì)控組與常規(guī)組的病案資料缺陷概率，質(zhì)控組明顯優(yōu)于常規(guī)組。此次分析（X2=29.367，P<0.001），P<0.05，對比結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三討論

此次研究結(jié)果顯示，質(zhì)控組隨機(jī)抽樣的925例病案中，甲級病案占比達(dá)到93.4%（864例），乙級病案占比5.3%（49例），丙級病案占比1.3%（12例）；常規(guī)組隨機(jī)抽樣的910例病案中，甲級病案占比86.3%（785例），乙級病案占比8.4%（76例），丙級病案占比5.4%（49例）。病案缺陷概率由常規(guī)組的4.5%降低到質(zhì)控組的2.3%。

在本次對比研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員把重點(diǎn)放在對病患本身的診療和護(hù)理上，更多的時(shí)間也在考慮如何提升自身醫(yī)療護(hù)理水平，再加上各種突發(fā)情況發(fā)生，難免存在病案缺陷情況。尤其高發(fā)病較多季節(jié)，往往夜班值班醫(yī)護(hù)人員要應(yīng)對超量患者，沒有太多時(shí)間和精力高質(zhì)量完成病案書寫。對于超負(fù)荷工作時(shí)，往往有病案書寫不及時(shí)，通過回放方式補(bǔ)填病案，容易造成診療過程信息遺漏、病程紀(jì)錄混淆、關(guān)鍵信息缺失等情況。對此現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)制定更加科學(xué)化的工作管理制度，在高發(fā)病期間，彈性調(diào)整值班人員數(shù)量，減少醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作現(xiàn)象，提高診療質(zhì)量和效率，同時(shí)完成高質(zhì)量病案書寫。

四結(jié)語

綜上所述，我院開展病案質(zhì)控管理效果明顯，通過定期培訓(xùn)、病案督導(dǎo)并結(jié)合獎懲機(jī)制，不僅提升了病案書寫質(zhì)量，也有效降低了病案資料缺失現(xiàn)象。

（作者單位系北京市平谷區(qū)醫(yī)院）

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