嬰幼兒出現血便的原因及解決方案

引言

新手爸媽對于新生兒的照顧都是戰戰兢兢，如果遇到寶寶的大便顏色不是常見的黃色，也會非常緊張，尤其是如果看見寶寶大便中含有鮮血，更會非常焦慮。嬰幼兒血便的原因有很多種，如果沒有及時處理，有可能會危及寶寶生命安全。通常可以從觀察寶寶大便的顏色來大概區分出血的位置，以屈氏韌帶為界，可將出血部位分為上、下消化道出血。如果出血的地方在上消化道，大便的顏色多呈現為黑色，如果是下消化道出血，則大便的顏色是鮮紅色。除此之外血便的原因與寶寶的年齡也有關系，如果是剛出生的新生兒，常見的原因包括：細菌性腸炎、新生兒壞死性小腸結腸炎、敗血癥、牛奶蛋白過敏等。如果是年齡稍大的寶寶，則必須考慮肛裂、細菌性腸炎、腸套疊、藥物、過敏性紫癜、感染等。下面就一些比較常見的疾病原因作簡單介紹。

一牛奶蛋白過敏

牛奶蛋白過敏通常發生在3個月以下的嬰幼兒，在嬰兒大便中可以見到血絲和粘液，有時還會有腹瀉的癥狀。診斷牛奶蛋白過敏通常靠醫生的臨床經驗，大部分的嬰兒是對牛奶過敏，但也有少部分嬰兒會對豆奶過敏。據統計，純母乳喂養新生兒的過敏發生率很低（0.5%左右），但也有純母乳喂養新生兒發生皮疹和腹瀉甚至血便的報告，大多與母親進食較多高蛋白食物，如海鮮和牛乳制品后進行哺乳，導致未完全消化的蛋白質通過母乳進入嬰兒腸道造成過敏反應有關，少數可能由乳糖不耐受引起。

新生兒因牛乳蛋白過敏導致的血便缺乏特異性的治療方法。家長或醫師給孩子服用抗過敏藥物和益生菌的收效不大，而回避牛乳蛋白是最主要的治療措施。首先應大力提倡母乳喂養。根據“中國嬰幼兒牛乳蛋白過敏診治循證建議”，人乳喂養兒發生牛乳蛋白過敏者可繼續母乳喂養，母親需回避牛乳及其制品至少2周；部分考慮患有過敏性結腸炎的嬰兒母親需持續回避4周；若母親回避牛乳及其制品后便血癥狀明顯改善，母親可逐漸在飲食中加入牛乳，如癥狀未再出現，則可以恢復正常飲食；如癥狀再現，則母親在哺乳期間均應進行飲食回避并注意補充鈣劑。嚴重牛乳蛋白過敏患兒在其母親飲食回避無效時，可考慮采用低敏配方替代喂養。

如果無法母乳喂養或母乳喂養不足需要部分使用配方奶補充的新生兒發生牛乳蛋白過敏時，應完全回避含有牛乳蛋白成分的配方，以低過敏原性配方進行替代喂養。新生兒原則上不推薦使用完全氨基酸配方，因其成分配比和滲透壓不太適合剛剛出生不久的寶寶，而且新生兒免疫功能未發育完善，需要一定的免疫刺激誘導，使其盡快建立免疫平衡，所以新生兒牛乳蛋白過敏應首選深度水解配方。深度水解配方是將牛乳蛋白通過加熱、超濾和水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產物，大大減少了過敏原獨特型抗原表位的空間構象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數牛乳蛋白過敏患兒。

二肛裂

肛裂是嬰兒期的常見疾病，病因主要與寶寶的飲食有關，比如人工喂養的嬰兒，父母沒有及時添加富含纖維素的輔食，寶寶的大便就會出現干結并且不容易排出，肛門口出現疼痛、出血、便秘的臨床常見癥狀。由于便秘，患兒排便時常常屏氣，增加腹壓，試圖排出大便，而此時肛門已經達到最大的擴張度，再加上壓力強行促使干硬的糞塊通過肛門，超過了肛門的約束力，使肛門發生撕裂，進而出血，形成肛裂。又因排便時疼痛，患兒懼怕排便，糞便滯留，大便更加干結，進一步加重肛裂程度，出現惡性循環。兒童肛裂與成人相比，有其特點，病程短，裂口新鮮，且很少伴有哨兵痔或肛乳頭肥大等并發癥，所以父母不用過于擔心。處于生長發育最快時期的嬰兒患了肛裂，父母只要及時采取措施，就可以很快治愈。具體有以下幾點注意事項。

第一，養成良好的飲食習慣。很多寶寶不愛吃蔬菜，喜歡吃一些高脂肪、高膽固醇的食物，而這些食物中膳食纖維含量少，易造成腸胃蠕動緩慢，消化不良，食物殘渣在腸道停滯時間過久，從而引起便秘。兒童處于生長發育的快速階段，平衡飲食尤為重要，避免飲食偏食，注意飲食葷素搭配及食物多樣性。還要減少垃圾食物的攝入，如油炸、煙熏、膨化食物等，這類食物不僅加重大便干結的癥狀，更加影響裂口愈合。

第二，保持局部衛生，養成良好的衛生習慣。寶寶出現肛裂后，父母需要在每次寶寶大便后用比較柔軟的衛生紙輕輕擦干凈，然后用溫水坐浴10～20分鐘，這樣不但能夠局部清洗，還能加速肛裂傷口的血液循環，避免傷口長時間影響寶寶的正常排便。

第三，多種治療方式相結合。對于嬰幼兒肛裂的治療，調整患兒大便，是治療肛裂的首要條件。針對以上誘因，父母應當改變寶寶的飲食習慣，保證寶寶有足夠的飲水量，以防大便過于干結等。藥物治療方面，嬰幼兒肛裂因其特點及嬰幼兒正常的生理特點，臨床多采取非手術療法，通過局部用藥，保持大便通常，一般能夠痊愈。需要提醒的是，對于有明顯裂口的患兒，父母不應亂用藥，應到正規醫院就診。

第四，注意痊愈后的護理。寶寶肛裂痊愈后，父母還要對寶寶進行精心呵護，要避免用粗糙的衛生紙給寶寶擦屁股，還要保持寶寶正常飲食，避免因便秘而再次引起肛裂。

三細菌性腸炎

細菌性腸炎是臨床上嬰幼兒常見疾病，比較常見的病原菌包括大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬以及志賀菌屬等。我國細菌性腸炎的兩個高峰期分別在6至8月，10至12月，其中6至8月主要病原為致病性大腸埃希菌和痢疾桿菌，寶寶會有惡心、嘔吐、腹痛、發熱、腹瀉，大便還會有黏液和血絲的癥狀。受污染的食物，尤其是蛋和蛋類制品是常見的感染源。

當嬰幼兒患上細菌性腸炎后，會有一個明顯的從發病到痊愈的過程，其中腹瀉就是發病初期最明顯的癥狀，而且會反復發作。通常伴隨著腹瀉出現的就是腹痛，在發病初期，腹痛會很輕微，會隨著疾病的發展而加劇。如果免疫力低下，可能還會引發菌血癥及腦膜炎等嚴重的并發癥。尤其是3個月以內的寶寶更加需要注意，他們發生敗血癥的概率比年齡較大的嬰幼兒高。

在寶寶患上細菌性腸炎時，需要提高警惕，及時帶寶寶到醫院治療，大部分的寶寶都可以通過治療很快痊愈。細菌性腸炎也不首先推薦使用抗生素，因為大多數病原菌導致的急性腹瀉都是自限性的；只有痢疾樣腹瀉寶寶、疑似霍亂合并嚴重脫水、免疫缺陷病、早產兒以及有慢性潛在疾病的嬰幼兒才推薦應用抗生素治療。針對嬰幼兒細菌性腸炎，治療的重點是補充電解質，避免脫水。考慮大部分的細菌性腸炎也是自限性的，應用抗生素不但無法縮短病程，還可能導致耐藥和二次感染，尤其是對于某些大腸桿菌感染，應用抗生素可能還會誘發溶血尿毒綜合征，導致急性腎衰竭，危及生命。

預防細菌性腸炎，飲食衛生要做好。注意手部衛生，飯前便后都要叮囑寶寶洗手，養成良好衛生習慣。寶寶對什么東西都很好奇，也喜歡用手碰一碰、摸一摸，但手又是糞口傳播的關鍵因素。大部分腸道病毒、細菌和部分呼吸道病毒都可以通過加強手部衛生來預防，通過洗手可以減少30%的腹瀉性疾病，減少16%的呼吸道疾病。

四腸套疊

腸套疊是指腸管內的一部分套入另一部分內形成腸梗阻。小兒腸套疊幾乎都是原發性，特別是10個月以下的嬰兒，處于添加輔食的年齡，容易因飲食改變等原因發生腸套疊。腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥，四季常見，以春末夏初發病率最高，與此時期上呼吸道感染和腺病毒感染較多有關。另外多發生于營養狀況良好、身體肥胖的小兒；80%發生于2歲以下的小兒，男寶比女寶多2～3倍，多突然起病。

腸套疊的臨床表現包括陣發性的哭鬧，大多數腸套疊患兒突然大聲哭鬧，有時額頭出冷汗，面色蒼白，持續10～20分鐘后恢復安靜，但一會兒又出現哭鬧不安的情況。嘔吐也是常見的癥狀，小兒哭鬧開始不久就會有嘔吐，嘔吐物為乳汁或食物殘渣等，嘔吐物中可帶有膽汁，如果父母發現寶寶的嘔吐物中有糞臭的液體，則表示寶寶的腸管阻塞嚴重。在患病后6～12小時，腸套疊患兒常會有暗紅色果醬樣血便排除，有時為深紅色血水，輕者僅僅有少許血絲。腸套疊早期，寶寶停止哭鬧后應仔細檢查寶寶的腹部，可以觀察到寶寶的腹部有腫塊，向肚臍部輕度彎曲，用手摸右上腹或右中腹，能夠摸到有彈性、略可活動的臘腸樣腫塊。

預防腸套疊，首先要避免腹瀉，尤其是秋季腹瀉，父母應高度警惕此病的發生。平時需要注意科學喂養，不要過饑過飽，不要隨意更換食品，添加輔食要循序漸進，不要操之過急。同時還要注意氣候的變化，隨時增減衣服，避免各種容易誘發腸蠕動紊亂的不良因素。如果嬰幼兒突然出現不明原因的陣發性哭鬧、面色蒼白、出冷汗、嘔吐、大便帶血、精神不振時，應想到是否有可能患有腸套疊，要立即送醫院治療。

五生產過程吞食媽媽的血液

寶寶分娩時吞入母親產道中的污血，或吸入母親乳頭皸裂、糜爛處的母血，引起新生兒假性嘔血或便血。寶寶一般情況良好，無貧血貌或失血性休克，血紅蛋白抗堿變試驗（Apt試驗），可明確血液為母血。對Apt試劑沒有反應的，代表出血來自寶寶。

六全身性出凝血疾病

第一，維生素K缺乏性出血癥。寶寶出生時未使用維生素K的嬰兒可能發生該病；該病表現為新生兒皮膚、消化道及顱內出血，常見于出生后1周內。遲發性維生素K缺乏癥，常見于長期用抗生素胃腸道外營養或母親偏食而由母乳喂養的患兒。發現出血即予維生素K15-10mg靜脈或肌內注射，輸新鮮全血或血漿，可止血。

第二，血友病。有一部分血友病患兒因出血發作為臨床表現，凡是臨床上檢查活化部分凝血活酶時間（aPTT）單項指標延長的寶寶，應懷疑存在血友病。

七美克爾憩室

美克爾憩室為小腸下段（回腸）腸壁向外的很小的膨出。這種膨出是先天性胚胎發育的結果。美克爾憩室的內膜可以使胰腺組織，有分泌酸的功能。美克爾憩室的發病率為2%，但大多數人一輩子也不知道自己有美克爾憩室，有少數人可以因為酸的產生而形成小腸潰瘍，進而出血或破裂，使小腸內容物進入腹腔，引起腹膜炎。

美克爾憩室也可以引起腸套疊或扭轉，進而引起腸梗阻。它引起的腸道出血可以是慢性的或急性的，慢性出血會引起貧血，急性出血也可引起失血性休克。嬰幼兒出現美克爾憩室感染、出血、腸梗阻時更易有威脅生命的情況，尤其是嬰幼兒。

八幼年性息肉

幼年性息肉屬于病理診斷。腸息肉是從腸黏膜表面突出到腸腔內的隆起性贅生物，病理上息肉分為幼年性、腺瘤性、炎癥性、增生性等。幼年性息肉是小兒下消化道出血最常見的原因，發生率為1%，兒童消化道息肉90%以上為幼年性息肉。多為單發，常見于直腸和乙狀結腸，但亦有多發、位于近端大腸者，90%以上發生在兒童，成人亦可發病。幼年性息肉絕大部分為良性病變，但也存在著惡變潛能。

目前幼年性息肉的病因仍不明確，可能的原因是在過敏的基礎上，腸道菌群失調，釋放出各類過敏、炎性介質，介導腸道黏膜功能異常，加之硬便的損傷、慢性炎癥刺激或先天性遺傳等因素引起，開始腸黏膜呈慢性炎變而有局限性肉芽增生，形成息肉。

幼年息肉的主要癥狀為無痛性慢性便血，一般多在糞便的表面有一條狀血跡，有時在糞便的血跡處，可見一條狀壓痕，為息肉壓迫糞便所致，血跡常呈鮮紅色，不與糞便相混，量較少，小兒很少有明顯的貧血。但也有少數病例便后自肛門滴數滴鮮血，息肉脫落引起大量出血者罕見。當息肉表面有繼發感染時，除便血以外尚有少量黏液。如果息肉位于直腸低位或有長蒂，排便時可推出肛門外，于肛門處可見一紅色肉球。如患兒出現排便后肛門滴血甚至大量出血，應立即就診。如息肉體積大、蒂長，有可能會出現腸套疊，患兒則表現為明顯腹痛、嘔吐、血便、腹部腫塊、嚴重發熱、脫水、休克等癥狀，這種情況應立即就醫。

幼年性息肉患者大多可自愈，患兒應注意飲食習慣及排便習慣等其他生活習慣的養成，避免辛辣、刺激性和油膩的食物，多喝水，多吃富含維生素和纖維素的新鮮蔬菜水果，利于腸道健康，患兒即可治愈。對出現貧血的患兒，可給鐵劑糾正貧血，此類情況較少，但仍需警惕。對于不能自愈的低位息肉，直腸指檢能觸及者，可行手法摘除。對于直腸指檢不能觸及的高位息肉，多在纖維結腸鏡檢下切除息肉，就像我們的第一個病例一樣。結腸鏡下無法切除的息肉，就需要開腹切開腸管切除，但在臨床上這種情況比較少見。

九腹型過敏性紫癜

過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性出血性疾病。由于機體對某些致敏物質發生變態反應，引起廣泛的小血管炎，使小動脈和毛細血管通透性、脆性增加，伴滲出性出血、水腫。腹型過敏性紫癜的主要癥狀為腹痛，位于臍周或下腹部，常呈陣發性絞痛或持續性鈍痛，可伴惡心、嘔吐、腹瀉、便血。由于漿液血性分泌物深入腸壁，致粘膜下水腫、出血，引起腸不規則蠕動可致腸套疊。患兒在發病前1～3周常有上呼吸道感染史，或進食魚、蝦蟹、乳等食物史，應用解熱鎮痛藥及接觸花粉、蟲叮咬、疫苗接種史。治療方面，首先是病因防治，盡可能尋找及祛除病因和致病因素，消除病灶、驅蟲，避免再次接觸或服用可疑的致敏物品、藥物及食物。一般的治療包括使用抗組胺類藥物，增加毛細血管抗力、降低滲透性及脆性，腹痛可使用解痙劑。

十結語

綜上所述，以上就是嬰幼兒常見的一些便血原因，大部分便血都需要醫生的專業判斷和治療，所以父母一旦發現寶寶便血應及時就診，明確便血原因，盡早進行治療。

（作者單位系復旦大學附屬婦產科醫院新生兒科）