沉默的殺手——肺栓塞

引言

急性肺栓塞是最常見的心血管系統(tǒng)疾病，是繼心衰和卒中之后第三大最常見的心血管疾病。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞是最常見的類型。深靜脈血栓形成是引起肺栓塞的主要血栓來源，與肺血管栓塞合稱為靜脈血栓栓塞癥。

急性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，體征缺乏特異性，可沒有癥狀，經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)確診，部分患者的表現(xiàn)為猝死，容易被誤診，稱其為“沉默的殺手”一點兒不為過。

肺栓塞雖是一個致殘、致死率高的疾病，但也是一個可以預(yù)防的疾病。因此，提高普通大眾對肺栓塞的認(rèn)識，了解這個藏在我們身邊的“沉默殺手”，在一般人群中加強教育健康，在高危人群中加強對靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防觀念，“功在當(dāng)代，利在千秋”。

一肺栓塞的種類有哪些

急性肺栓塞是一種致命性的疾病，肺栓塞往往是由脫落的血栓，常見的包括下肢深靜脈的血栓脫落，或者其他物質(zhì)，比如孕產(chǎn)婦的羊水、一些腫瘤患者血管內(nèi)的脫落物質(zhì)都有可能引起肺栓塞。我們所說的急性肺栓塞通常是指血栓所致的肺動脈阻塞，而當(dāng)急性肺栓塞發(fā)生時，患者通常會有突發(fā)的胸痛、呼吸困難、咯血、煩躁不安、心慌心悸、咳嗽，甚至?xí)炟实目赡?。對于這種情況，我們需要及時就診，明確急性肺栓塞的診斷，早治療，早控制，能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

相對應(yīng)的，慢性肺栓塞癥狀其實不是很典型，它可以有非常多的臨床表現(xiàn)。比如患者平時會感到不具有特異性的勞累疲乏，或者是活動以后出現(xiàn)非常明顯的胸悶氣促，以致很多患者去醫(yī)院就診時，只是表達自己胸悶得厲害，而這種情況很容易被診斷成慢性的肺部疾病或者慢性的冠心病、心肌缺血等。此外，肺栓塞的患者會出現(xiàn)下肢浮腫，特別是單側(cè)下肢浮腫，或者下肢出現(xiàn)了慢性的色素沉著，兩條腿放在一起對比，患肢顯得比較暗一點兒。還有一些慢性肺栓塞癥狀非常隱匿，可以說幾乎沒有什么特殊的癥狀，可能只在門診篩查（如胸部X線、超聲心動圖等）時才發(fā)現(xiàn)心臟已經(jīng)增大、右心明顯擴大、肺動脈壓力升高等，而此時往往失去了早期干預(yù)治療的時機。

二肺栓塞的發(fā)病原因有哪些

關(guān)于這個問題，我們要提到一個德國偉大的科學(xué)家名字叫Virchow，他有一個著名的“Virchow三角”概念，即“維柯氏三角（靜脈血栓三要素）”，包括血管損傷、血流瘀滯和高凝狀態(tài)。

血管損傷，比如出現(xiàn)骨折、創(chuàng)傷以及手術(shù)等，這些因素會導(dǎo)致血管損傷，容易形成血栓；血流瘀滯，在生活中比較常見，比如“經(jīng)濟艙綜合征”，即長時間坐飛機或者長途車一直保持下肢靜止不動，這樣就會導(dǎo)致血流的瘀滯；高凝狀態(tài)，是指我們患病時或者日常的一些舉措，會使血液處于凝結(jié)的狀態(tài)，比如腫瘤、口服避孕藥物等，這些都會導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，所以，這些因素也是肺栓塞的高危因素。

當(dāng)然我們很多自身的一些特殊情況，也會引起肺栓塞，如遺傳因素。我們中國人比較常見的蛋白C和蛋白S的缺乏，以及抗凝血酶3的缺乏等，都是遺傳性的疾病，甚至是一個自身家族性的疾病。此外，包括肥胖、糖尿病、某些特殊的醫(yī)療治療措施（如深靜脈導(dǎo)管置入等），都可能會導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。

三肺栓塞會有哪些癥狀

（一）典型臨床表現(xiàn)

1呼吸困難

這是肺栓塞的常見癥狀。上文說過，肺動脈堵塞導(dǎo)致肺內(nèi)“氧氣交換故障”，身體缺氧所以出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難，呼吸困難可能是突然發(fā)生，也可能是活動后發(fā)生。

2胸痛

肺栓塞是引起胸痛常見的疾病之一，胸痛的感覺并不完全一樣，有些似刀割樣的銳痛，有些似心絞痛的壓榨樣鈍痛；疼痛一方面是由于缺氧導(dǎo)致肺血管收縮，回流至左心的血液減少，冠狀動脈供血減少引起心絞痛，另一方面是肺栓塞導(dǎo)致肺梗死所致。

3咯血

即咳嗽出血，典型表現(xiàn)是咳血量不多、顏色鮮紅伴有劇咳，這也是肺梗死引起的；需要注意的是并非所有從嘴中出來的血都是咯血，需要與消化道嘔血和口腔出血相區(qū)分。

以上三種典型的癥狀是所謂“肺栓塞三聯(lián)征”，同時出現(xiàn)的病人并不多，一旦出現(xiàn)往往具有相當(dāng)大的診斷價值。

（二）其他臨床表現(xiàn)

1暈厥、煩躁不安、心悸、紫紺

這些癥狀主要是與肺栓塞引起的大腦、心臟、皮膚缺血、缺氧有關(guān)。

2腹痛

雖然肺栓塞發(fā)生在肺部，但肺梗死引起的炎癥滲出可以刺激膈肌，或者由于腸缺血、缺氧引起。

3下肢脹痛、水腫

肺栓塞的栓子多來源于下肢靜脈，而下肢靜脈血栓常常表現(xiàn)為下肢脹痛、水腫，單側(cè)更有提示意義。

四哪些檢查可以幫助診斷肺栓塞1CT肺動脈造影（CTPA）

CTPA可直觀地顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對肺栓塞的診斷敏感性和特異性都比較高，而且無創(chuàng)傷、檢查便捷，目前已成為確診肺栓塞的首選檢查方法。

2D-二聚體

是肺栓塞診斷過程中經(jīng)常被用到的檢驗指標(biāo)。如果經(jīng)過臨床評估為肺栓塞低度可能的患者D-二聚體陰性（D-二聚體水平〈500μg/L），可基本排除急性肺栓塞，反之則建議進一步檢查，以明確診斷。

3超聲心動圖

對于肺栓塞的診斷具有提示作用，同時可以對肺栓塞進行分層、排除其他心血管疾?。ㄈ缧刂鲃用}夾層、急性心包炎等），且由于可在床旁進行操作檢查，因此較為便利、兼有無輻射等優(yōu)點，所以，超聲心動圖的重要性日益受到重視。

4肺動脈造影

這是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，也被稱作診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。優(yōu)點是可以通過動脈血管造影直接觀察血管內(nèi)血流情況，缺點是它是一項有創(chuàng)傷的操作，需要插入導(dǎo)管到肺部血管，有一定的風(fēng)險。

5核磁共振成像和放射性核素顯像

這兩項技術(shù)同肺動脈CT類似，可以發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)血栓或血栓堵塞部位，但應(yīng)用不夠廣泛，準(zhǔn)確性尚不如CT與肺動脈造影。

五肺栓塞可以被治療嗎

雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消逝，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比未接受治療者得病死率低5～6倍。因此，如果明確診斷為肺栓塞了，就應(yīng)該立即、積極地進行治療，因為目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，能得到及時、正確治療的患者比例只有30%。

針對肺栓塞的治療，主要是為了患者能夠克服危及生命的某些心肺功能紊亂，并防止肺栓塞的再次發(fā)生、避免肺栓塞或肺梗死的范圍進一步擴大；同時，要盡可能多地恢復(fù)患者的呼吸和循環(huán)功能，以避免出現(xiàn)組織器官缺氧等情況的發(fā)生。

對于比較大面積的肺栓塞，甚至由肺栓塞誘發(fā)的急性肺心病患者的治療措施，主要包括溶栓、抗凝，以及維持必要的生命體征以及相關(guān)的急性并發(fā)癥等治療，例如：抗休克、改善氧氣供應(yīng)、緩解肺血管痙攣、抗心律失常必要時可考慮外科手術(shù)、介入治療等。

對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源，防止再栓塞，行肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，降低肺動脈壓和改善心功能等方面。

六肺栓塞的預(yù)后如何

我國大眾普遍對肺栓塞的認(rèn)知程度偏低，導(dǎo)致目前尚無完整的肺栓塞自然病程資料。在美國，肺栓塞每年發(fā)病約63萬～70萬例。其中11%死于發(fā)病1小時以內(nèi)，89%活到至少1小時以上，應(yīng)當(dāng)有機會得到診斷和治療，但多數(shù)患者（71%）未被診斷，得到診治的僅29%，治療的患者中92%可存活，8%死亡。

具體來說，肺栓塞的預(yù)后主要取決于導(dǎo)致肺栓塞的原因。

第一，長骨骨折等引起的肺栓塞，通常預(yù)后較好。

第二，如腫瘤等疾病導(dǎo)致的高凝狀態(tài)所致的肺栓塞，往往容易復(fù)發(fā)，所以需要長期的抗凝治療。

第三，如果是在肺動脈主干等部位出現(xiàn)的栓塞，往往預(yù)后較差，死亡風(fēng)險遠(yuǎn)高于其他類型的肺栓塞。

第四，如果栓子很小，并且是緩慢脫落的慢性栓塞，預(yù)后相對較好，因為醫(yī)生往往有足夠的時間去確診、救治該類患者。

七結(jié)語

總體來說，如果能及時發(fā)現(xiàn)典型癥狀、及時就診，預(yù)后往往較高。

（作者單位系中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）