為什么說保持血流平穩對重癥病人至關重要

在重癥醫學科中，血流動力學監測與藥物管理是至關重要的護理措施。重癥患者常伴隨有嚴重的疾病和器官功能衰竭，導致其血流動力學穩定受到威脅。血流動力學是指心血管系統的功能狀態，包括心臟泵血能力、血管阻力和容量等因素的相互作用。重癥患者的血流動力學穩定對生命支持至關重要。

一血流動力學穩定對患者生命支持的重要性

血流動力學的穩定與患者的生命支持密切相關。血液的正常循環可以確保氧氣和營養物質有效地輸送到身體各個組織和器官，同時幫助排除身體代謝產物和廢物。當患者的血流動力學受到損害時，可能出現低血壓、心臟功能不全和器官血液灌注不足等嚴重后果。通過血流動力學監測，醫護人員可以實時了解患者的血壓、心率、心排血量等指標，進而評估其循環系統的功能狀態。監測數據有助于發現和糾正血流動力學紊亂，及時調整治療方案，以提高患者的生存率和康復程度。

此外，血流動力學監測與藥物管理的綜合應用可以幫助醫護人員個體化治療方案，根據患者的具體情況選擇合適的藥物進行干預。通過合理食用升壓藥、降壓藥、正性肌力藥等藥物，可以調整血流動力學指標，優化組織灌注，改善患者的病情。

二重癥患者的血流動力學問題

（一）重癥患者血流動力學紊亂的原因

容量不足：體液丟失、失血、彌散性血管內凝血等因素可能導致患者體內容量不足，進而影響循環血量，引起低血壓和組織灌注不足。

心臟功能減退：心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心臟疾病會導致心臟泵血能力減退，使血液輸出量下降，從而引起血流動力學紊亂。

血管阻力改變：血管擴張或收縮都可能導致血管阻力的改變，進而影響血流動力學。如感染、過敏反應和藥物作用可引起血管擴張，導致血壓下降。

代謝需求改變：重癥患者的代謝需求通常較高，如感染、燒傷和外科手術后，代謝率會增加。如果循環系統無法滿足這些需求，就會出現組織灌注不足和代謝紊亂。

（二）介紹常見的重癥患者血流動力學指標

血壓：血壓是評估血流動力學穩定的重要指標之一。常見的血壓指標包括收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。正常成年人的正常血壓范圍為120/80毫米汞柱，而重癥患者可能需要個體化的血壓目標。

心率：心率是每分鐘心臟跳動的次數，通常以每分鐘次數來表示。正常成年人的心率范圍為60～100次/分鐘。心率過快或過慢可能提示心臟功能異常或血流動力學紊亂。

中心靜脈壓：中心靜脈壓是指在上腔靜脈或股靜脈插管的末端測得的靜脈壓力。中心靜脈壓反映了右心室前負荷，常用于評估容量狀態和心臟充盈壓。

心排血指數：心排血指數是心輸出量與體表面積的比值，用于評估單位面積心臟泵血能力。正常范圍是2.5～4.0升/分鐘/平方米，但重癥患者可能需要根據具體情況調整目標范圍。

氧輸送指數：氧輸送指數是氧輸送量與體表面積的比值，用于評估氧供需平衡。正常范圍是500～700毫升/分鐘/平方米，低于這個范圍可能意味著組織灌注不足。

血乳酸水平：血乳酸水平是評估組織灌注和氧合的指標之一。正常血乳酸水平在0.5～1.6毫摩爾/升范圍內，如果血乳酸水平升高，可能表示存在組織缺氧。

三重癥患者常用藥物

（一）血流動力學支持藥物

1血管收縮藥物

血管收縮藥物能夠收縮血管，提高血壓和組織灌注。常用的血管收縮藥物包括去甲腎上腺素和血管升壓素。它們在危重患者的低血壓和休克治療中起到關鍵作用。去甲腎上腺素是一種強效血管收縮劑，通過收縮血管來提高血壓。它可以快速恢復組織灌注，對急性低血壓非常有效。血管升壓素是一種具有強烈血管收縮作用的藥物，常用于頑固性低血壓和休克的治療。它能夠提高血壓和心排血量，增加腎臟血流，并減少血管擴張。

2血管擴張藥物

血管擴張藥物能夠擴張血管，降低血壓和改善血液循環。其中一氧化氮（氧化型）和鈣通道阻滯劑是常用的血管擴張藥物。一氧化氮（氧化型）在急性呼吸窘迫綜合征等疾病的治療中發揮重要作用。它能夠擴張肺血管，改善氧合，并減少肺動脈壓力。鈣通道阻滯劑通過抑制平滑肌收縮，擴張冠狀動脈和外周血管，降低血壓。它們在心絞痛和高血壓的治療中被廣泛使用。

（二）液體治療藥物

1補液藥物

補液藥物用于補充體液量和糾正低血容量狀態。常見的補液藥物包括鹽水和膠體溶液。鹽水能夠補充體液量，并糾正電解質紊亂。它是最常用的補液藥物之一。膠體溶液（如白蛋白和羥乙基淀粉）能夠提供膠體滲透壓，增加血容量，改善循環功能。

2血管活性藥物

血管活性藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。它們對血管活性具有調節作用。血管緊張素轉換酶抑制劑通過抑制血管緊張素轉換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而降低血壓和血管收縮。它們被廣泛應用于高血壓和心力衰竭的治療。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體，能夠擴張血管，降低血壓。它們與血管緊張素轉換酶抑制劑類似，但作用機制不同。

（三）血液穩態藥物

輸血和輸液藥物用于糾正貧血、補充血容量和維持血液穩態。常見的輸血和輸液藥物包括紅細胞懸液和血小板懸液。紅細胞懸液用于補充血紅蛋白和紅細胞量，改善氧合能力。它在失血、貧血或手術后常被使用。血小板懸液用于治療或預防出血傾向的患者，如血小板減少癥或手術后的止血。

（四）凝血功能藥物

凝血功能藥物包括抗凝劑和抗纖溶劑，用于調節凝血過程。抗凝劑如肝素和華法林被用于預防血栓形成，阻斷凝血過程。抗纖溶劑如氨甲環酸能夠促進凝血過程，防止異常出血。

以上是一些常見的重癥患者常用藥物，醫生會根據患者的具體情況和監測結果來選擇合適的藥物治療方案。患者注意藥物治療需要由醫生進行嚴密監測和調整，患者不應自行使用或更改藥物劑量。

四團隊合作和患者安全

（一）護士和醫生在血流動力學監測與藥物管理中的角色和責任

在重癥患者的血流動力學監測與藥物管理中，護士和醫生發揮著重要的角色和承擔責任。護士的角色和責任首先是定期監測患者的血流動力學指標，如血壓、心率、中心靜脈壓等，并記錄相關數據。其次是確保監測設備的正確使用和校準，保證監測數據的準確性。另外護士還負責安全插管、維護和觀察動脈壓監測和中心靜脈壓監測裝置，以及監測患者的疼痛和不適，并及時報告給醫生進行適當的藥物管理，并提供相關教育和指導，幫助患者和家屬理解和應對血流動力學監測和藥物治療。

醫生的角色和責任包括評估患者的血流動力學狀態，制定相應的治療方案，并指導護士執行。根據血流動力學監測結果，醫生調整藥物治療方案，確保患者的血流動力學穩定。醫生監測患者的藥物反應和不良事件，并及時調整藥物劑量和選擇。醫生與護士緊密合作，確保血流動力學監測設備的正確使用和維護，以及藥物管理的安全性。

（二）強調患者安全和藥物管理的合理用藥原則

患者安全和藥物管理是重癥患者血流動力學監測與藥物管理中不可忽視的方面。首先，個體化用藥根據患者的具體情況制定個性化的藥物治療方案，考慮患者的年齡、疾病狀態、肝腎功能等因素。其次，定量用藥嚴格按照醫囑規定的劑量和給藥途徑給予藥物，避免過量或欠量用藥。患者注意藥物之間的相互作用，避免不良藥物反應和藥物不良事件的發生。確保用藥安全，包括正確的給藥途徑、正確的用藥時間、正確的藥物品種和劑量，以及合適的給藥設備等。注意監測藥物的不良反應，及時調整藥物劑量和藥物選擇，以避免不必要的并發癥。注意藥物的配伍禁忌和藥物相容性，避免不必要的藥物不良反應和藥物相互作用。建立完善的藥物管理制度和藥品使用記錄，定期進行藥品清點和庫存管理，避免藥品誤用或濫用的發生。

五結語

重癥患者的血流動力學監測和藥物管理是重要的治療手段。醫務人員通過定量、個體化和精準的藥物治療，可以控制患者的血流動力學狀態，維持器官灌注和功能，并降低不必要的并發癥和死亡風險。護士和醫生應加強溝通與合作，確保監測設備的準確性和治療方案的有效性。此外，醫生應根據患者的具體情況制定個性化的治療方案，以提高患者的血流動力學穩定和治療效果。只有在團隊合作和個體化治療的基礎上，才能實現對重癥患者的精準治療，提高治療效果和患者的生存率。

（作者單位系浙江大學醫學院附屬第二醫院）