微創治療腰椎間盤突出應注意哪些復發因素

在脊柱外科疾病中腰椎間盤突出癥較為常見，該疾病會引發腰腿痛、下腰痛等癥狀，若發病后沒有及時接受有效治療會引發多種并發癥，對患者的生活及工作均會產生干擾。目前，臨床上在治療腰椎間盤突出癥時常采取保守治療、微創手術治療，其中微創手術治療具有創傷性小、安全性高、療效顯著等特點，但微創手術還是會產生一定創傷，給患者造成疼痛感，存在一定的手術風險。雖然微創手術療效顯著，可改善臨床癥狀，但若術后患者在運動、姿勢等方面出現不規范行為容易導致疾病復發，對預后產生影響。對此，本文對腰椎間盤突出癥的常識及微創手術治療中需要注意的問題進行講解。

一腰椎間盤突出癥的類型、病因及臨床表現

（一）腰椎間盤突出癥的類型

從腰椎間盤突出程度、影像學特征而言，該疾病分為膨出型、脫出型、突出型、游離型腰椎間盤突出癥。其中膨出型腰椎間盤突出癥是指纖維環內層受多種因素影響發生破裂，但外層完整性無異常，此時髓核受壓力因素的影響向椎管內局限性隆起，該類型腰椎間盤突出癥一般采取保守治療可緩解或治愈。突出型腰椎間盤突出癥是指纖維環完全破裂，但后縱韌帶完整性無異常，該類型腰椎間盤突出癥治療方案的選取需根據病情輕重決定。

（二）腰椎間盤突出癥的病因

椎間盤退變是引發腰椎間盤突出癥的主要原因，此外損傷、妊娠、腰椎發育異常、遺傳因素等也會引發腰椎間盤突出癥。隨著人們年齡持續性增長，椎間盤會逐漸發生退變，使得髓核與纖維環的含水量逐漸降低，即椎間盤的功能受損。在椎間盤退變的基礎上，受外力和長時間勞損的影響下會使得椎間盤發生破裂，引發腰椎間盤突出癥。積累損傷則是引發椎間盤退變的主要原因，扭轉腰部、反復彎腰等動作容易對椎間盤造成損傷。而妊娠因素則是指在妊娠期間孕婦的整個腰部韌帶處于松弛狀態，但腰骶部所承受的應力相較于平時要有所增加，導致增加腰椎間盤突出癥發生風險。

（三）腰椎間盤突出癥的臨床表現

腰椎間盤突出癥典型的臨床癥狀表現為坐骨神經痛、腰痛等，早期階段上述癥狀常出現在站立或步行等軀體處于直立體位時。當神經根受到壓迫或刺激時就會引發坐骨神經痛，其疼痛特點呈現為放射疼痛，在打噴嚏、咳嗽時會加重坐骨神經疼痛程度。此外，腰椎間盤突出癥還會引發下肢麻木、下肢肌力下降、間歇性跛行等癥狀，若發病后沒有及時接受治療，隨著病情持續性發展，會對患者肢體活動功能造成影響，降低生活質量。

二腰椎間盤突出癥微創手術治療方式

（一）經皮椎間孔鏡椎間盤切除術

經皮椎間孔鏡椎間盤切除術是一種新型微創技術，相較于傳統開放式手術相比，該手術治療方式所造成的創傷較小，術中引發的出血量也較少，使其具有術后康復快、疤痕小等優點。經皮椎間孔鏡椎間盤切除術適用于脫出型腰椎間盤突出癥、巨大型腰椎間盤突出癥及伴有椎間孔狹窄合并骨質增生的患者。但是多節段椎間盤突出、腰椎失穩型椎間盤突出癥、椎間隙感染，以及伴有腫瘤、脊柱畸形、凝血系統障礙的患者禁止進行該項手術。經皮椎間孔鏡椎間盤切除術中一般采取側臥位或俯臥位，不同體位的優點存在差異，俯臥位可提升患者肢體穩定性，便于臨床醫師操作。而側臥位能夠獲得更大安全區域，且腹壓較低。

（二）經皮內鏡下椎間盤切除術

經皮內鏡下椎間盤切除術是臨床首選微創術式，其治療原理是利用一組特殊的器械與醫療設備，經后外側入路，直接通過椎間孔的“安全三角區”將突出的椎間盤組織摘除，以此可達到減壓的作用。經皮內鏡下椎間盤切除術是一種經關節鏡或內鏡下可視化手術，臨床醫師能夠在直視下將椎間孔內、外發生病變的髓核組織最大限度地去除。此外，經皮內鏡下椎間盤切除術中所采取的麻醉方式為局部麻醉，術中能夠與患者進行溝通，或通過患者反應調整手術操作，能夠避免對神經根造成損傷。術中，出血量相對較少，患者無需進行輸血治療，且術后不需要使用抗生素，可減少藥物副作用對療效及預后的影響。

（三）雙通道脊柱內鏡手術

雙通道脊柱內鏡手術是切或打兩個孔，一個為操作孔，一個為觀察孔，操作者利用常規手術器械進行操作，能夠解決復雜椎間盤突出癥，如巨大突出、鈣化、突出并狹窄等情況。該術式的主要優勢在于能夠治療腰椎管狹窄癥的減壓融合。

（四）顯微鏡下腰椎間盤摘除術

顯微鏡下腰椎間盤摘除術相較于傳統手術方式，創傷相對較小，且手術視野較為清楚，住院時間短，術后患者恢復速度快。但該術式由于暴露范圍小，在手術操作過程中容易出現遺漏及外側腰椎間盤突出的情況。目前，臨床上常采取術式為顯微鏡腰椎間盤次全切除術，主刀醫生通過X線透視輔助，做切口，在手術顯微鏡下將椎板切除，術中可保留軟骨板的完整性，該手術對脊柱穩定性影響較小。

（五）關節鏡下椎間盤切除術

關節鏡下椎間盤切除術是使用改良的關節鏡，在臨床上又被稱為“椎間盤鏡”，能夠更準確且有效地將髓核摘除，減少手術操作盲目性，該術式的療效確切，創傷小。關節鏡下椎間盤切除術在手術操作過程中不會影響患者椎間隙高度，能夠維持脊柱穩定性。但是該項手術操作所使用的設備器械較為昂貴，且內窺鏡下手術操作有一定難度。

（六）射頻消融髓核成形術

射頻消融髓核成形術是一種較為先進的微創技術。射頻消融髓核成形術的特點表現在能夠將大量病變組織移除，且不會對周圍正常組織造成不可逆的損傷，如壞死、出血等。射頻消融髓核成形術的操作較為便捷，安全性高，但該種術式需要高昂的設備投入，且在盲視下進行操作，適用于病情較輕的患者。

（七）后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術

后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術是微創脊柱外科中應用廣泛，且發展速度較快的技術之一。后路顯微內窺鏡下椎間盤切除術是借助X線透視，經C形臂定位后，借助工作管道導入手術器械與內窺鏡，將椎管外軟組織清理干凈，并在椎板間開窗，牽拉神經根，將突出的髓核摘除。該種手術操作不需要廣泛剝離椎旁肌肉，能夠保留脊柱中、后柱結構，不會對患者正常的脊柱生理學結構造成影響，適用于有明顯神經根受壓癥狀的單側單節段側方突出者。

三術后疾病復發危險因素

（一）年齡、體重因素

上述提出椎間盤退變是引發腰椎間盤突出癥的主要原因。老年患者受年齡因素影響，在微創手術治療后，雖然病癥得到改善，但其椎間盤功能隨著年齡的增長還是會逐漸減弱，導致術后疾病復發風險較高。相關研究顯示肥胖與椎間盤退行性病變及腰痛癥狀的發生有較高相關性。體重過大會使得腰椎承受壓力增高，若術后活動不當，纖維環上反復增加的張力容易引發后外側撕裂，導致腰椎間盤突出癥復發。

（二）飲酒、吸煙及職業因素

尼古丁是煙霧的主要成分，會導致血管收縮，患者術后長期大量吸煙會使得椎間盤周圍血流減少，誘導椎間盤發生退行性病變，導致腰椎間盤突出癥復發。長期飲酒會對多個臟器組織造成損傷，且會對韌帶修復中重要細胞與分子過程造成影響，延緩微創手術治療后患者切口及病情恢復。若工作中患者需要頻繁彎腰或提取重物，會使得椎間盤軸向與扭轉壓力增加，使得椎間盤退行性變速度加快，增加纖維環發生撕裂的風險，因此職業因素也是腰椎間盤突出癥復發的危險因素。

（三）合并其他疾病

糖尿病是腰椎間盤突出癥復發的獨立危險因素。當患者合并糖尿病時機體的抵抗力和身體素質相較于健康人群更差，在術后發生感染等并發癥的風險更高。且受體質因素影響，在術后生活及工作中，患者更容易受到不良姿勢及劇烈活動的影響，從而容易復發腰椎間盤突出癥。

四術后風險預防措施

（一）臥床休息

微創手術的創傷性雖然小，但患者術后需要絕對臥床休息一段時間，一般醫生建議4～6小時，根據手術方式及患者具體情況而定。若為全麻術后臥床時間相對更長。良好的休息能夠促使傷口及手術部位盡快恢復。

（二）傷口護理

微創手術會造成一定創傷，手術切口雖小，但術后患者依舊需要注意傷口護理，避免引發感染，影響預后。術后患者應注意傷口保持干燥，避免洗澡時將傷口浸濕，按時更換切口敷料。

（三）早期功能鍛煉

術后早期階段患者進行適當的功能訓練能夠減少術后神經根粘連的情況發生，還可促使神經根水腫盡快消除。患者可進行床上功能訓練，包括膝關節屈伸練習等。在病情穩定后患者可進行腰背肌功能鍛煉，促使脊柱穩定性增強，病情盡早得到改善。

五結語

綜上所述，微創手術治療腰椎間盤突出癥的效果顯著，醫生選擇手術方式需根據患者病情、耐受性等方面來作決定。患者術后應在醫生指導下盡早開始康復訓練，對促進功能恢復有積極作用，并注重傷口護理。

（作者單位系西安市中醫醫院）