慢性阻塞性肺疾病的認知現狀與居家管理

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的慢性呼吸系統疾病，常因有害顆粒或氣體暴露引起氣道及肺部炎癥所致，以持續存在的呼吸道癥狀及氣流受限為主要特征，常給患者的身心健康及日常生活造成嚴重影響。作為一名呼吸內科醫生，筆者就目前臨床慢性阻塞性肺疾病現存問題進行闡述，希望為診治及居家管理提供參考。

一慢性阻塞性肺疾病相關知識

病因及危險因素：慢性阻塞性肺疾病致病因素較多，包括遺傳、性別、年齡、肺生長發育、低體重指數、支氣管哮喘、氣道高反應性等個體因素及吸煙、燃料煙霧、空氣污染、職業性粉塵、感染、慢性支氣管炎、社會經濟地位等因素。

發病機制及病理表現：慢性阻塞性肺疾病發病機制復雜，當機體吸入有害顆粒或氣體，則可引起氣道氧化應激、炎癥反應及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等而誘發慢性阻塞性肺疾病的發生，激活的炎性細胞常會釋放多重炎性介質而作用于氣道上皮細胞，促進氣道周圍平滑肌及成纖維細胞增生，導致小氣道重塑及不可逆性肺損傷。慢性阻塞性肺疾病特征性的病理學改變存在于氣道、肺實質及肺血管，可伴有黏液高分泌、氣道上皮纖毛功能障礙等，嚴重者還可出現肺動脈高壓、肺源性心臟病、呼吸衰竭等。

臨床癥狀及體征：慢性阻塞性肺疾病患者早期常無明顯癥狀，隨著病情進展則可出現慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣促、胸悶、喘息等，其中咳嗽以晨起及夜間陣咳最為顯著。痰液常表現為白色黏液漿液性，常在晨起劇烈陣咳后出現，急性加重期可變為黏液膿性且難以咳出。呼吸困難癥狀多在勞動時出現，而胸悶及喘息常見于急性加重期。慢性阻塞性肺疾病早期常無明顯體征，隨著病情進展可出現胸廓前后徑增大、呼吸頻率加快，重癥者可見胸腹呼吸矛盾運動，合并低氧血癥者可見黏膜及皮膚發紺。醫生聽診時可聽到雙肺呼吸音減低，如肺部干性啰音或哮鳴音、濕啰音等。

二慢性阻塞性肺疾病的認知現狀

目前無論醫生及患者對慢性阻塞性肺疾病的認知仍存在不足之處，醫生對慢性阻塞性肺疾病預防的主動干預意識不足，患者對自身疾病的認知也缺乏正確認知。據統計，我國老年患者群體對慢性阻塞性肺疾病名稱、危險因素及預后的知曉度還不足2%。為此相關醫療機構除了慢性阻塞性肺疾病的宣傳教育及疾病管理后還需強化早期預防干預工作，增強患者的自我保健意識及疾病防控意識。

三慢性阻塞性肺疾病的診斷及評估

慢性阻塞性肺疾病屬于一種可防治性疾病，其診斷需基于臨床癥狀和危險因素，同時通過肺功能檢查進行確診。肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，在慢性阻塞性肺疾病的診斷、病情嚴重程度判斷、治療反應、預后評估方面具有重要意義。另外光學相關斷層掃描則可發現嚴重吸煙者小氣道變化，在慢性阻塞性肺疾病診斷中同樣具有診斷價值。據相關研究報道，我國慢性阻塞性肺疾病患者中僅有12%接受過肺功能檢查，可見我國肺功能監測技術需要大面積普及。

無癥狀慢性阻塞性肺疾病診斷：部分患者僅伴有不可逆氣流受限，未出現咳嗽、咳痰等典型癥狀，易被患者忽視，當出現典型癥狀再進行治療時常會錯失最佳的治療時機，不利于預后改善，而若在此階段確診并給予對癥治療則可大大降低病死率，因此疑似慢性阻塞性肺疾病患者應盡早做肺功能檢查。

無慢性支氣管炎病史慢性阻塞性肺疾病的診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫均為慢性阻塞性肺疾病的誘發因素，對于無上述病史的慢性阻塞性肺疾病患者臨床醫師常會懷疑肺功能檢查的準確性，或認為患者可能因心源性呼吸困難等原因所致，因此對于無吸煙史及慢性支氣管炎史而伴有呼吸困難者需考慮慢性阻塞性肺疾病，及時做肺功能檢查。

慢性阻塞性肺疾病合并肺纖維化的診斷：對于慢性阻塞性肺疾病合并肺纖維化的病因病機目前尚未明確，但臨床普遍認為其病因與支氣管-肺反復感染、吸煙、空氣污染等有害物質引發氣道炎癥密切相關，而病機與反復氣道慢性炎癥及免疫復合物在肺間質的沉積有關。患者臨床體征、X線片、胸部CT、肺功能檢查等均可反映慢性阻塞性肺疾病合并肺纖維化。臨床特點：呼氣性呼吸困難轉變為淺而快的混合性呼吸困難，肺部聽診可見Velcro啰音，X線顯示肺部出現彌漫點狀、結節狀、蜂窩狀影，肺通氣檢查顯示混合性通氣功能障礙、與病情不符的低氧血癥等，胸部CT檢查發現肺間質纖維化，早期肺纖維化顯示支氣管管壁增厚，支氣管血管書增粗，伴有毛玻璃狀陰影，細小支氣管擴張等。慢性阻塞性肺疾病患者做胸部高分辨率CT檢查是最好的診斷手段，且敏感性較高。

四慢性阻塞性肺疾病患者的治療

對于既往1年急性加重在2次或住院治療1次以上的急性加重高風險慢性阻塞性肺疾病患者，臨床醫生應給予其吸入性糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑與長效抗膽堿能藥物，可有效改善患者的肺功能，降低急性加重風險及再住院率。臨床醫生對于慢性阻塞性肺疾病穩定期患者常采用糖皮質激素、支氣管擴張劑、磷酸二酯酶抑制劑等藥物進行治療，同時指導患者強化自我管理、肺功能康復訓練等降低危險因素。臨床醫生對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者需準確評估其病情嚴重程度，監測血氧飽和度、血氣指標，以更精準地用藥治療該疾病。

五慢性阻塞性肺疾病患者的健康教育及居家管理

目前，臨床主要以減少急性發作、控制當前癥狀、降低未來風險為管理目標，慢性阻塞性肺疾病患者自我管理意識薄弱，患者常因對疾病的發生發展、危險因素、嚴重性及疾病預后認識不足，治療依從性較差。部分醫生對疾病認識不足，專業技能參差不齊，用藥觀念陳舊，均不利于疾病管理。因此在慢性阻塞性肺疾病管理中需強化醫生及患者的健康教育，幫助其全面掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床基礎知識、病理生理知識、誘發因素、長期規律用藥的重要性、急性加重期處理方式等，提高其對慢性阻塞性肺疾病的認知及處理疾病的能力。強化危險因素管理，強烈鼓勵并支持患者戒煙，醫生需掌握戒煙方法及技巧，并與臨床工作相結合，幫助患者認識到吸煙的危害性、戒煙的益處及吸煙對疾病康復的不良影響，同時控制職業性或環境污染，最大限度地消除疾病的誘發因素。

醫生應根據價格、藥效、患者偏好等個性化選擇吸入裝置并為患者提供專業性指導，在患者每次就診時檢查患者吸入裝置使用情況，同時激勵患者學習自我管理技能，學習疾病相關知識，全面認識疾病相關危險因素并強化自我管理，最大限度地減少急性發作次數，緩解臨床癥狀，促進肺功能改善。另外在疾病管理中醫生還需強化隨訪管理，根據患者疾病管理中存在的問題給予患者針對性的健康指導，倡導患者養成正確的生活方式，避免粉塵、煙霧等有害物質刺激，合理飲食，適當運動，提高機體抗病能力。同時患者要注意保暖，注射肺炎或流感疫苗，加強呼吸功能鍛煉，包括縮唇式呼吸訓練、腹式呼吸訓練、呼吸操訓練等，促進肺功能恢復。醫生指導患者長期低濃度吸氧，提高動脈血氧飽和度，以普及家庭氧療。同時社區醫院普及肺功能檢查，醫生要重視慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的用藥，有效控制肺功能減退。目前臨床上主要開展以社區干預為主的醫聯體管理機制，此舉有效促進患者肺功能恢復，從而改善患者的生活質量。

六結語

慢性阻塞性肺疾病具有病程長、易反復發作、無法治愈的特點，病情嚴重時可導致患者死亡。盡管患者通過藥物干預及功能鍛煉可有效緩解臨床癥狀，但前提是早期確診并給予對癥治療，另外在病情穩定期還需強化疾病管理以減少急性發作次數，改善肺功能，控制病情進展。目前我國慢性呼吸系統疾病防治體系及能力建設嚴重滯后，慢性阻塞性肺疾病防治形勢嚴峻，呼吸專科醫聯體的發展可有效提高基層診治管理慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系統疾病的能力，同時強化患者健康教育，幫助其正確看待自身疾病，充分認識到影響病情發作的危險因素，增強自我保健意識及疾病自我管理能力，促使其向利于形成健康行為的方向發展，從而最大限度地降低慢性阻塞性肺疾病相關并發癥，改善預后，提高患者的生活質量。

（作者單位系西安高新醫院）