后矢狀入路經骶會陰肛門成形術對先天性中高位肛門閉鎖患兒的臨床療效及術后排便功能的影響

摘要：目的" 研究后矢狀入路經骶會陰肛門成形術對先天性中高位肛門閉鎖患兒的臨床療效，以及術后排便功能的影響。方法" 選取2016年1月-2021年1月在我院診治的64例行后矢狀入路經骶會陰肛門成形術的先天性中高位肛門閉鎖患兒為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各32例。對照組采用后矢狀入路經骶會陰肛門成形Ⅰ期術治療，觀察組行伴有瘺管中高位肛門閉鎖擴張瘺管后Ⅰ期術治療。比較兩組術后6個月臨床手術指標、臨床療效、并發癥發生率、排便功能評分。結果" 觀察組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;觀察組創口恢復時間、住院時間均小于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）;觀察組治療總有效率為96.88%，與對照組的93.75%比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;觀察組并發癥發生率為6.25%，低于對照組的18.75%（Plt;0.05）;觀察組術后2個月大便失禁、污糞、括約肌收縮力評分與對照組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;觀察組術后6個月大便失禁、污糞、括約肌收縮力評分均小于對照組（Plt;0.05）。結論" 后矢狀入路經骶會陰肛門成形術治療先天性中高位肛門閉鎖具有較高中遠期總有效率，采用伴有瘺管Ⅰ期術，可縮短創口恢復和住院時間，降低并發癥發生率，改善排便功能評分，可實現較理想的中遠期有效性和安全性，值得臨床應用。

關鍵詞：經骶會陰肛門成形術;先天性中高位肛門閉鎖;排便功能

中圖分類號：R726.5" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.023

文章編號：1006-1959（2023）07-0123-04

Effect of Sacral Perineal Anoplasty via Posterior Sagittal Approach on Clinical Efficacy and Postoperative Defecation Function in Children with Congenital Middle and High Anal Atresia

SU Jia-hong

（Department of Pediatric Surgery，Boai Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528403，Guangdong，China）

Abstract：Objective" To study the clinical efficacy of sacral perineal anoplasty via posterior sagittal approach in children with congenital middle and high anal atresia and its effect on postoperative defecation function.Methods" From January 2016 to January 2021， 64 children with congenital middle and high anal atresia who underwent sacral perineal anoplasty via posterior sagittal approach in our hospital were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 32 cases in each group. The control group was treated with one-stage operation of sacral perineal anal plasty through posterior sagittal approach， while the observation group was treated with one-stage operation after dilatation of fistula with middle and high anal atresia. The clinical operation indexes， clinical efficacy， incidence of complications and defecation function scores were compared between the two groups at 6 months after operation. Results" There was no significant difference in operation time and intraoperative blood loss between the observation group and the control group （Pgt;0.05）. The wound recovery time and hospitalization time of the observation group were less than those of the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The total effective rate of treatment in the observation group was 96.88%， which wa compared with 93.75% in the control group， the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.25%， which was lower than 18.75% in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the scores of fecal incontinence， soil contraction score between the observation group and the control group at 2 months after operation （Pgt;0.05）. The scores of fecal incontinence， soiling and sphincter contractility in the observation group were lower than those in the control group at 6 months after operation （Plt;0.05）.Conclusion" Sacral perineal anoplasty via posterior sagittal approach for the treatment of congenital middle and high anal atresia has a high long-term total effective rate. While the use of stage Ⅰ surgery with fistula can shorten the wound recovery and hospitalization time， reduce the incidence of complications， and improve the defecation function score. Meanwhile， it can achieve better long-term efficacy and safety， which is worthy of clinical application.

Key words：Sacral perineal anoplasty;Congenital， middle and high anal atresia;Defecation function

先天性肛門閉鎖（congenital atresia of anus）是小兒外科常見的消化道畸形，臨床分類較為復雜，中高位先天性肛門閉鎖發生率較高[1]。肛門成形術對先天性肛門閉鎖患者臨床癥狀的改善具有重要的意義[2]。治療肛門直腸畸形不僅能挽救患兒生命，還能改善患兒的排便功能。但是由于患兒年齡較小，機體耐受性較差，中高位肛門閉鎖手術通過需要分期進行[3]。研究顯示[4]，先給予結腸造口治療，不僅可以有效解決患兒的喂養問題，而且可為肛門閉鎖的后續治療贏得時間，為再次手術治療奠定基礎。但是腸造口術也會造成一定的并發癥，是否會影響后期肛門成形術效果仍存在爭議。同時，目前關于后矢狀入路經骶會陰肛門成形術治療先天性中高位肛門閉鎖相關研究均為近期療效觀察，對中遠期和預后方面的研究較少，且存在差異[5，6]。本研究結合2016年1月-2021年1月在我院診治的64例先天性中高位肛門閉鎖患兒臨床資料，觀察后矢狀入路經骶會陰肛門成形術對先天性中高位肛門閉鎖臨床療效及術后排便功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2016年1月-2021年1月在中山市博愛醫院診治的64例先天性中高位肛門閉鎖患兒為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各32例。觀察組男18例，女14例;年齡1～7個月，平均年齡（4.98±1.03）個月。對照組男15例，女17例;年齡1～6個月，平均年齡（5.02±0.78）個月。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），研究可行。本研究經過醫院倫理委員會批準，患兒家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①均符合先天性中高位肛門閉鎖臨床診斷標準[7];②均經X線片確診[8]，且直腸盲端均高于骶尾線或位于骶尾線之間[9]。排除標準：①合并嚴重器質性疾病者;②合并嚴重胃腸功能障礙者;③隨訪資料不完善。

1.3方法

1.3.1對照組" 采用后矢狀入路經骶會陰肛門成形Ⅰ期術治療，患兒取蛙式俯臥位，氣管插管全麻后，使用軟墊墊高患兒臀部，電刺激定位肛門肌肉收縮最中心，于尾骨尖至肛門隱窩后1～2 cm位置做一“X”型切口，保留兩切口間1 cm完整皮膚，完后采用電刺激儀對肌群位置進行識別，將患兒高部位皮膚、皮下組織、肌肉進行分離，并一縱向切法切開尾骨直腸肌和提肛肌，并保留恥骨直腸肌、提肛肌環聯合體。然后游離直腸盲端，將直腸從肛門拖出，確保其完全穿過恥骨直腸肌和外括約肌中央，最后沖洗切口，使用可吸收縫線間斷縫合直腸和肛門皮膚形成肛門，逐層關閉切口。

1.3.2觀察組" 行伴有瘺管中高位肛門閉鎖擴張瘺管后Ⅰ期術（瘺管擴張4個月后）治療，體位和麻醉方式均同對照組，術前留置尿管，電刺激儀定位肛門肌肉收縮最中心，取骶尾部正中行矢狀縱形切口，以電刺激儀檢查，確保切口在中線上進行，鈍性分離患兒切口周圍組織，充分暴露術野后探及直腸盲端并切開，顯露瘺管，游離瘺管并結扎。如果損傷尿道通需要橫行縫合修補，避免術后發生尿道狹窄情況。游離直腸并無張力固定于橫紋肌肌肉復合體之間，確保直腸、尿道、盲端恢復正常關系，然后采用吸收線縫合固定，并將直腸盲端于肛穴皮膚縫合1圈形成肛門，完成后檢查是否可通過12號擴肛條，留置硅膠肛管。兩組患兒術后均以仰臥位為主，每天定時用生理鹽水沖洗傷口，并擦干。

1.4觀察指標" 術后6個月，比較兩組臨床手術指標（手術時間、術中出血量、創口恢復時間、住院時間）、臨床療效、并發癥（球部尿道損傷、泌尿系感染、肛門狹窄、大便失禁）發生率及術后2、6個月排便功能評分。

1.4.1臨床療效[10，11]" 顯效：每天自主排便，大便成形;有效：偶爾存在便秘，大便有時成形;無效：有糞便儲留姿勢或過度自我憋便，排便困難。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4.2排便功能評分[12]" 采用Kelly評分，包括大便失禁、直腸積糞和括約肌收縮力3個維度，每個維度均采用Likert 3級評分法，依次記為1、2、3分，分別為基本正常、一般、差。

1.5統計學方法" 采用統計軟件包SPSS 21.0版本對本研究的數據進行統計學處理，采用（x±s）表示符合正態分布的計量資料，組間比較采用t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;Plt;0.05說明差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床手術指標比較" 觀察組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），創口恢復時間、住院時間均小于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組臨床療效比較" 兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3兩組并發癥發生率比較" 觀察組并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4兩組排便功能評分比較" 術后2個月，觀察組大便失禁、污糞、括約肌收縮力評分與對照組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;術后6個月，觀察組大便失禁、污糞、括約肌收縮力評分均小于對照組（Plt;0.05），見表4。

3討論

目前，關于先天性肛門閉鎖的發病機制尚未完全明確，臨床以肛門無開口、無胎糞排除、腹脹等為主要表現，如果不及時治療，會嚴重危害患兒生命安全[13]。同時先天性肛門閉鎖病理改變復雜，種類繁多，臨床治療難度較大[14]。本研究選擇的后矢狀入路經骶會陰肛門成形術主要是優骶尾部正中做矢狀切口，可充分利用括約肌群，相對更符合正常生理解剖結構[15，16]。從理論基礎上分析，可最大化恢復括約肌與直腸之間的解剖關系，進而促進排便功能的恢復[17]。傳統的前入路治療，容易造成肛門失禁。因為，正常的排便過程是由肛門橫紋肌、直腸平滑肌系統控制，橫紋肌受軀體神經支配，包括了肛門外括約肌和恥骨直腸肌[18]。故，確保以上兩個系統完整可有效促進排便功能恢復。但是具體如何正確選擇手術方式還存在爭議，還需臨床不斷研究證實。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），創口恢復時間、住院時間均小于對照組（Plt;0.05），表明選擇伴有瘺管后后矢狀入路經骶會陰肛門Ⅰ期成形術可縮短創口恢復時間和住院時間，對手術時間和術中出血量無影響，從而兩種術式對患兒創傷基本一致。分析認為可能是由于中高位肛門閉鎖行Ⅰ期肛門成形術操作難度高，加之小兒耐受性差，術后恢復可能會延長。而伴有瘺管后Ⅰ期肛門成形術患兒發育時間較長，恢復能力也相對會增強[19]。因此，術后患兒創口恢復時間、住院時間相對較短。同時研究結果顯示，觀察組治療總有效率為96.88%，與對照組的93.75%比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），提示后矢狀入路經骶會陰肛門成形術治療先天性中高位肛門閉鎖臨床效果理想，中遠期治療總有效率較高，且不同術式基本可實現相近的治療效果，該結論與莫優煉等[18]的報道相似。觀察組并發癥發生率為6.25%，低于對照組的18.75%（Plt;0.05），提示伴肛瘺Ⅰ期后矢狀入路經骶會陰肛門成形術并發癥發生率低，具有良好的手術安全性，可促進患者術后良好預后。Ⅰ期后矢狀入路經骶會陰肛門成形術后并發癥發生率高，手術安全性不佳。分析認為可能是由于患兒發育尚未成熟，加之屬于高中位肛門閉鎖，操作難度大，容易出現醫源性創傷，從而增加并發癥發生風險。術后2個月，觀察組大便失禁、污糞、括約肌收縮力評分與對照組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后6個月，觀察組大便失禁、污糞、括約肌收縮力評分均小于對照組（Plt;0.05），提示近期兩種術式患兒排便功能基本相同，但是術后6個月后，伴有瘺管后后矢狀入路經骶會陰肛門Ⅰ期術患兒排便功能相對良好，進一步提示瘺管擴張后Ⅰ期手術遠期肛門排便功能顯著。因為，對于中高位先天性肛門閉鎖患兒，先行造瘺，可后期后矢狀入路經骶會陰肛門成形術提供良好的手術條件，避免盲目追求Ⅰ期手術造成的遠期排便功能不佳情況。

綜上所述，后矢狀入路經骶會陰肛門成形術治療先天性中高位肛門閉鎖具有良好的療效，但是伴肛瘺Ⅰ期成形術效果相對更優，可縮短術后患兒創口恢復時間、住院時間，降低并發癥發生率，且遠期排便功能恢復顯著，具有良好的可行性、有效性。

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收稿日期：2022-04-19;修回日期：2022-04-29

編輯/肖婷婷

基金項目：中山市衛生局醫學科研基金項目（編號：2012A020029）

作者簡介：蘇嘉鴻（1988.9-），男，廣東中山人，碩士，主治醫師，主要從事小兒普通外科及新生兒外科疾病的診治工作