傳統(tǒng)與數(shù)字化間接粘接技術(shù)在正畸治療中的應(yīng)用

摘要：隨著醫(yī)療水平的不斷提高，口腔正畸快速發(fā)展，口腔正畸技術(shù)日益提高。托槽的精確定位是獲得理想正畸矯治效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)操作復(fù)雜，存在一定的局限性。數(shù)字化間接粘接技術(shù)通過掃描或口內(nèi)印模，可在模型上精確定位和粘接托槽，與傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)比較，具有諸多優(yōu)勢，可提高正畸治療效果。本文主要對(duì)傳統(tǒng)與數(shù)字化間接粘接技術(shù)在正畸治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為口腔正畸治療提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：口腔正畸;傳統(tǒng)間接粘接技術(shù);數(shù)字化間接粘接技術(shù);間接粘接技術(shù);托槽

中圖分類號(hào)：R783" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.039

文章編號(hào)：1006-1959（2023）07-0189-04

Application of Traditional and Digital Indirect Bonding Technology in Orthodontic Treatment

LI Gang

（Department of Stomatology， Beihai Maternal and Child Health Hospital，Beihai 536000，Guangxi，China）

Abstract：With the continuous improvement of medical level， the rapid development of orthodontics， orthodontic technology is increasing. Accurate positioning of brackets is the key to obtain ideal orthodontic treatment effect. Traditional indirect bonding technology is complicated to operate and has certain limitations. Digital indirect bonding technology can accurately locate and bond brackets on the model by scanning or intraoral impression. Compared with traditional indirect bonding technology， it has many advantages and can improve the effect of orthodontic treatment. This article mainly reviews the application of traditional and digital indirect bonding technology in orthodontic treatment， in order to provide reference for orthodontic treatment.

Key words：Orthodontics;Traditional indirect bonding technology;Digital indirect bonding technology;Indirect bonding technology;Brackets

正畸治療（orthodontic treatment）中托槽和附件的粘接是基礎(chǔ)操作之一，其操作與臨床正畸效果密切相關(guān)[1]。相關(guān)研究證實(shí)，傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)在材料、操作步驟等方面存在一定的缺陷，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化間接粘接技術(shù)出現(xiàn)，其可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位托槽，在正畸治療中具有較好的療效，尤其是在唇側(cè)矯治、舌側(cè)矯治等應(yīng)用中[2]。本文從間接粘接技術(shù)的入手，綜述間接粘接技術(shù)的發(fā)展、種類以及數(shù)字化間接粘接技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，并將傳統(tǒng)與數(shù)字化間接粘接技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以期為口腔正畸治療提供參考依據(jù)。

1間接粘接技術(shù)

間接粘接技術(shù)是指設(shè)計(jì)一種轉(zhuǎn)移裝置，以此為依托將正畸托槽與附件，從工作模型轉(zhuǎn)移或粘接于患者牙齒上的技術(shù)[3]。該技術(shù)初期主要應(yīng)用于唇側(cè)托槽的粘接，隨著間接粘接技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，間接粘接技術(shù)逐漸出現(xiàn)在舌側(cè)托槽、隱形矯治器附件的粘接中。在郭昱成等[4]的研究中，對(duì)間接粘接技術(shù)流程進(jìn)行了完善，并且明確了各流程內(nèi)容。即通過初始口內(nèi)掃描取模-實(shí)驗(yàn)室核準(zhǔn)模型-定位粘接托槽-壓膜將托槽轉(zhuǎn)移至個(gè)別托盤，到最后臨床醫(yī)生將托槽粘接至牙齒上。由此可見，正畸間接粘接技術(shù)的應(yīng)用，可提高托槽粘接精確度，有效保證托槽粘接位置和強(qiáng)度，并縮短矯正時(shí)間，減少臨床醫(yī)生椅旁操作時(shí)間，利于患者舒適度的提高。以上應(yīng)用優(yōu)勢促進(jìn)了間接粘接技術(shù)在正畸治療中的應(yīng)用，并且也獲得了臨床醫(yī)生與廣大患者的認(rèn)可。但是傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)實(shí)驗(yàn)室操作繁復(fù)，制作流程更是多雜，且轉(zhuǎn)移粘接后粘接劑難以清除。因此，傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)的應(yīng)用可行性較差，臨床效果更是具有局限性。在粘接材料與轉(zhuǎn)移托盤材料的不斷更新以及數(shù)字化技術(shù)推進(jìn)下，間接粘接技術(shù)得到很大程度改進(jìn)，并且制作步驟得到優(yōu)化，較大程度降低操作難度，突破傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)壁壘成為發(fā)展趨勢。

2間接粘接技術(shù)的轉(zhuǎn)移托盤種類、托槽粘接劑

2.1轉(zhuǎn)移托盤種類" 在間接粘接技術(shù)中，轉(zhuǎn)移托盤的制作是一個(gè)關(guān)鍵。但是良好的轉(zhuǎn)移托盤必須保證托槽精確粘接在患者牙冠的正確位置上，并且可保持一定的彈性，保證托槽粘接穩(wěn)固后容易被去除，同時(shí)在反復(fù)多次使用后仍然可以保持精準(zhǔn)。目前，間接粘接系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移托盤主要包括以下種類：

2.1.1單層真空壓膜轉(zhuǎn)移托盤" 最先應(yīng)用于臨床的轉(zhuǎn)移托盤主要為單層真空壓模轉(zhuǎn)移托盤，即使采用真空壓膜機(jī)在模型和托盤上制作厚度為1～2 mm的真空壓模片，其操作簡單、成本低，在臨床備受正畸醫(yī)生的認(rèn)可和接受。

2.1.2單層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤" 單層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤最早由Sondhi A[6]提出，該學(xué)者采用高粘度的硅橡膠材料，將其塑形為粗條狀，覆蓋在已定位好的托槽上，可以保持材料在一定厚度情況下，向工作模型的唇面和舌面延展。高粘度的硅橡膠材料制作的轉(zhuǎn)移托盤在未固化前具有一定流動(dòng)性，從而可更準(zhǔn)確、完整地包繞托槽;而在固化后更是具有一定的剛度，可穩(wěn)定的維持托槽處于三維方向上的位置。

2.1.3雙層真空壓膜轉(zhuǎn)移托盤" 黃曉紅等[7]提出雙層真空壓膜轉(zhuǎn)移托盤，并且命名為Sondhi法。Sondhi 法內(nèi)層托盤是由真空壓膜機(jī)在模型與托槽上壓制1.5 mm的乙基醋酸乙烯酯膜做成，外層托盤是壓制成0.75 mm的聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯膜，整體制作簡單，成本低廉，在臨床具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。但是在鄭學(xué)彬等[8]的研究中，認(rèn)為內(nèi)層托盤的材料乙基醋酸乙烯酯在模型包繞和托槽時(shí)容易過度拉伸，從而影響轉(zhuǎn)移托盤托槽位置的準(zhǔn)確性。因此，雙層真空壓膜轉(zhuǎn)移托盤的有效性存在一定爭議，具體的應(yīng)用價(jià)值還需要臨床進(jìn)一步探究。

2.1.4雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤" 雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤內(nèi)層使用硅橡膠輕體包裹托槽周圍以及倒凹部分，外層采用硅橡膠重體以確保轉(zhuǎn)移粘接的準(zhǔn)確性[9]。該托盤制作方法是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的轉(zhuǎn)移托盤類型。雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤操作流程簡單，不需要專業(yè)真空壓膜機(jī)，可見不受硬件設(shè)備限制，因此利于臨床正畸的廣泛應(yīng)用。李韓儀等[10]的研究證實(shí)，雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤有利于粘接托槽的準(zhǔn)確性，可將托槽準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)移至患者牙面。因此，在正畸治療間接粘接中可采用雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤，以實(shí)現(xiàn)更佳的效果。

2.1.5硅橡膠內(nèi)層、真空壓膜外層托盤" 硅橡膠內(nèi)層、真空壓膜外層托盤采用硅膠輕體制作轉(zhuǎn)移托盤內(nèi)層，透明壓膜片為外層。在Jang JH等[11]的研究中，采用該技術(shù)粘接托槽，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一層硅橡膠軟質(zhì)托盤易與托槽發(fā)生分離，而第二層硬質(zhì)托盤可將托槽精確地轉(zhuǎn)移至患者牙列，且干固后托盤容易取出。可見，采用該托盤進(jìn)行間接粘接，粘接后托槽位置精確。王留宏等[12]報(bào)道同樣發(fā)現(xiàn)，采用雙托盤間接粘接技術(shù)可精確地將托槽粘接到患者牙齒上，且托槽固化后取出容易。分析認(rèn)為，可能是由于真空壓模托盤制作過程中加熱會(huì)導(dǎo)致膜片厚度與彈性模量降低相關(guān)，從而造成轉(zhuǎn)移托盤硬度、強(qiáng)度降低。而硅橡膠固化后硬度和強(qiáng)度良好，進(jìn)而為準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移提供有利的條件。總之，雙轉(zhuǎn)移托盤具有較高的轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性。

2.2托槽粘接劑" 正畸托槽粘接力包括機(jī)械嵌合力、靜電吸引力、化學(xué)鍵力以及分子間作用等，其中主要粘接力為機(jī)械嵌合力[13]。如果牙面酸蝕，牙齒釉面會(huì)產(chǎn)生多微孔間隙。粘接劑會(huì)深入微孔間隙，固定形成樹脂突，并與周圍釉質(zhì)交織、固化形成脂化的釉層，這種機(jī)械嵌合構(gòu)成主要粘接力[14]。而間接粘接力與粘接劑密不可分，直接影響粘接力大小。目前，正畸臨床常用的粘接劑主要包括幾種：

2.2.1化學(xué)固化粘接劑" 目前，臨床化學(xué)固化粘接劑依據(jù)是否需要調(diào)拌分為調(diào)拌型和非調(diào)拌型，前者粘接劑受溫度、濕度、調(diào)拌手法等因素的影響，在臨床正畸托槽粘接中的應(yīng)用較少。而后者在臨床應(yīng)用較為廣泛，常規(guī)牙面酸蝕干燥后，將粘接劑涂布于托槽底板，即可發(fā)生聚合反應(yīng)[15]。但是聚合時(shí)間受溫度影響較大，難以控制。在李彩榮[16]的研究中，分別在牙面和托槽底板涂布化學(xué)固化粘接劑，即可發(fā)生化學(xué)固化，且固化效果良好。但是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足者，操作較慢，不能在材料固化時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確定位托槽，從而容易導(dǎo)致材料初始固化后托槽以為，增加托槽粘接不牢固、脫落的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床采用化學(xué)固化粘接劑應(yīng)嚴(yán)格控制溫度，準(zhǔn)確把握聚合時(shí)間，在固化時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確定位托槽。

2.2.2光固化粘接劑" 光固化粘接劑與化學(xué)固化粘接劑比較，其固化時(shí)間不受其他因素影響，更適合于經(jīng)驗(yàn)不足、初學(xué)者。李漢玲等[17]的研究提倡使用預(yù)置光固化粘接劑進(jìn)行托槽粘接，該研究對(duì)比了化學(xué)和光固化粘接劑的托槽粘接效果，結(jié)果顯示兩種方法粘接效果相似。牛玉娜[18]比較了光固化和化學(xué)固化復(fù)合樹脂粘接正畸托槽的效果，結(jié)果顯示光固化樹脂粘接力強(qiáng)度顯著高于化學(xué)固化復(fù)合樹脂患者，托槽脫落率顯著低于化學(xué)固化復(fù)合樹脂患者（Plt;0.05）。光固化粘接劑操作時(shí)間相對(duì)靈活，相對(duì)而言更適合應(yīng)用于臨床托槽粘接。

2.2.3熱固化粘接劑" 早期認(rèn)為熱固化材料需要加熱至250 ℉～350 ℉，并需要持續(xù)加熱20 min才能被完全固化。對(duì)于以上要求，部分非陶瓷材料無法達(dá)到，從而一定程度限制使用[19]。但是其與光固化粘接劑相似，固化時(shí)間不受限制。高雪等[20]學(xué)者認(rèn)為，使用熱固化樹脂粘接材料對(duì)托槽進(jìn)行粘接，由于操作時(shí)間不受限制，可確保附件、托槽位置的精準(zhǔn)性。因此，各種熱固化粘接劑具有一定的應(yīng)用有效性。但是目前臨床關(guān)于熱固化粘接劑的研究較少，具體的應(yīng)用價(jià)值還需要不斷探索。

3數(shù)字化間接粘接技術(shù)的應(yīng)用

隨著計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化間接粘接技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并且在正畸治療方面取得長足的發(fā)展。數(shù)字化間接粘接技術(shù)是有效結(jié)合數(shù)字化模型實(shí)現(xiàn)托槽虛擬定位，從而生成轉(zhuǎn)移導(dǎo)板，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位[21]。在劉昕等[22]的研究中，觀察比較計(jì)算機(jī)虛擬托槽定位與模型直接定位的精確性，結(jié)果顯示計(jì)算機(jī)虛擬托槽定位更精確，特別是在垂直方向。同時(shí)徐國祥等[23]的研究證實(shí)，虛擬間接粘接在三維方向、角度方面具有顯著的優(yōu)勢，可促進(jìn)托槽定位的準(zhǔn)確性。因此數(shù)字化間接粘接技術(shù)相對(duì)具有諸多顯著優(yōu)勢，值得臨床正畸治療應(yīng)用。

3.1唇側(cè)固定矯治" 岑穎[24]的研究中，采用計(jì)算機(jī)輔助快速成型制作唇側(cè)間接粘接轉(zhuǎn)移托盤，制作時(shí)間短，并且可實(shí)現(xiàn)單個(gè)牙個(gè)別轉(zhuǎn)移托盤，有效增加了托槽轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。李茜茜[25]采用3shape 軟件設(shè)計(jì)唇側(cè)托槽數(shù)字化模型、制作數(shù)字化轉(zhuǎn)移導(dǎo)板，并最終打印出多個(gè)間接粘接導(dǎo)板，進(jìn)行臨床間接粘接操作，結(jié)果顯示均可精確的再現(xiàn)托槽在虛擬排牙軟件的位置。因此，數(shù)字化間接粘接技術(shù)提高了正畸的精確度和可預(yù)測性，很大程度縮短了矯正治療周期，促進(jìn)了矯正治療效果，甚至可實(shí)現(xiàn)理想咬合。在數(shù)字化間接粘接技術(shù)的的推動(dòng)下，多種數(shù)字化矯治系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，可將面部CBCT影像顯示的牙根數(shù)據(jù)融入數(shù)字化排牙中，使臨床正畸效果趨于完美。在任少春等[26]研究中，將面部CBCT影像與數(shù)字化排牙系統(tǒng)有效結(jié)合，可結(jié)合牙根走向進(jìn)而精確排牙。在以上研究中，所采用的轉(zhuǎn)移到導(dǎo)板實(shí)現(xiàn)了立體光刻制造，應(yīng)用了高分子聚酰胺，具有顯著的高強(qiáng)度與穩(wěn)定性。加之面部單位CT和口內(nèi)硅橡膠模型層析圖聯(lián)合，形成了三維牙頜模型，并且包括了牙根與顱面骨骼，更清晰、準(zhǔn)確的對(duì)相應(yīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了定位。所以，通過該模型進(jìn)行托槽定位、轉(zhuǎn)移托盤制作具有更可靠的依據(jù)，可具體化、精細(xì)化牙根數(shù)據(jù)的排牙與托槽定位，最大化控制了治療后骨開裂或骨開窗危險(xiǎn)因素。因此，從總體上來看，數(shù)字化排牙真正實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)正畸，并且為臨床正畸治療提供了安全保證。

3.2舌側(cè)矯治" 舌側(cè)托槽粘接在矯治初期應(yīng)用的是直接粘接，隨著不斷發(fā)展更新為間接粘接。張?jiān)姄P(yáng)等[27]的研究對(duì)比了舌側(cè)矯治間接與直接粘接的臨床效果，結(jié)果兩種粘接劑臨床效果基本相似，均可獲得較滿意的矯治結(jié)果。間接粘接與傳統(tǒng)直接粘接對(duì)比，可顯著縮短操作時(shí)間。單個(gè)牙托盤和全牙弓托盤是舌側(cè)矯治間接粘接的常用轉(zhuǎn)移托盤，單個(gè)牙托盤可實(shí)現(xiàn)依次轉(zhuǎn)移，并且應(yīng)用了硬性塑料或符合數(shù)值制作，整體操作效率較低。但是其半包裹方式對(duì)材料透光性無統(tǒng)一要求。一般情況下，采用舌側(cè)矯治早期與托槽脫落后再粘接。而全牙弓托盤材料發(fā)生了改變，采用塑料或硅橡膠，并且可實(shí)現(xiàn)一次性托槽轉(zhuǎn)移，相對(duì)轉(zhuǎn)移速度較快，操作效率顯著提升。目前，舌側(cè)矯治中通常采用數(shù)字化排牙后設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移托盤的數(shù)字化間接粘接，這利于間接轉(zhuǎn)移托盤與實(shí)際舌側(cè)托槽的緊密嵌合。數(shù)字化技術(shù)的輔助簡化了技工操作，縮短了托槽制作時(shí)間，并且提高了托槽粘接的精確度。林澤等[28]應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作的舌側(cè)矯治技術(shù)間接粘接系統(tǒng)，結(jié)果顯示托槽定位良好。可能是因?yàn)榕难涝O(shè)計(jì)方法，有效兼顧了牙根情況，從而促進(jìn)兩者互相保持平衡，最大化預(yù)防了矯治后牙根外露、牙槽骨吸收等現(xiàn)象。總之，在舌側(cè)矯治中次啊用數(shù)字化舌側(cè)托槽定位、轉(zhuǎn)移托盤制作以及間接粘接技術(shù)具有確切的效果，可促進(jìn)矯治效果，使矯治更精確、高效。

3.3無托槽隱形矯治" 無托槽隱形矯治器屬于新型矯治器，與傳統(tǒng)固定矯治器比較，無托槽和矯治弓絲，增加了輔助附件峰與固定裝置，并且是在數(shù)字化三維重建和快速成型技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行加工，并生成的[29]。因此，無托槽矯治器的附件粘接是一種數(shù)字化的間接粘接，通過虛擬放置在牙面上的附件，設(shè)計(jì)附件粘接模板，采用快速成型技術(shù)打印模版，最后在患者口內(nèi)進(jìn)行間接粘接。在不同功能設(shè)計(jì)和加工軟件的推動(dòng)下，無托槽隱形矯治技術(shù)在多方面得到發(fā)展，其設(shè)計(jì)精度、可操作性以及可視化程度等均得到不斷提升[30]。孫謀遠(yuǎn)等[31]的研究對(duì)樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀、全酸蝕、自酸蝕粘接劑粘接陰性矯治器附件進(jìn)行比較，結(jié)果顯示3種方法均可滿足臨床要求，獲得良好的粘接效果。但是相對(duì)而言，樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀的效果最佳。韓磊等[32]對(duì)以上3種粘接材料的粘接附件效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)3種材料附件粘接穩(wěn)定性良好，但是樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀仍然是效果最佳的材料。因此，樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀更利于臨床推廣應(yīng)用，加之操作簡單，具有更優(yōu)的應(yīng)用可行性。

4總結(jié)

目前，間接粘接技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床正畸治療中，并且實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)間接粘接技術(shù)向數(shù)字化間接粘接技術(shù)的轉(zhuǎn)變，即從簡單隨意操作到規(guī)范化操作流程、從繁瑣的手工操作到高效智能操作。同時(shí)間接粘接技術(shù)的轉(zhuǎn)移托盤從人工定位托槽轉(zhuǎn)移導(dǎo)板發(fā)展至高科技數(shù)字化快速成型技術(shù)、虛擬托槽定位、計(jì)算機(jī)輔助排牙制作轉(zhuǎn)移導(dǎo)板，且托槽粘接劑也從最初的復(fù)合樹脂發(fā)展至目前的多樣化。可見，數(shù)字化間接粘接技術(shù)可提高正畸治療的效率。而實(shí)現(xiàn)數(shù)字化排牙和托槽定位，提高托槽定位的精確度，實(shí)現(xiàn)正畸治療的可預(yù)測是今后正畸治療的發(fā)展趨勢。今后，隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化間接粘接技術(shù)的深入研究，以促進(jìn)正畸間接粘接技術(shù)與時(shí)俱進(jìn)。

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收稿日期：2023-02-11;修回日期：2023-02-24

編輯/成森

作者簡介：李剛（1965.3-），男，廣西博白縣人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事口腔正畸學(xué)研究