干眼危險因素的Meta分析

摘要：目的" 通過Meta分析的方法評估干眼的危險因素。方法" 計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、CBM、CNKI、萬方和VIP數據庫有關干眼危險因素的研究，運用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）對納入的文獻進行質量評價。采用STATA 16.0和RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果" 確定納入16篇文獻。Meta分析結果顯示：女性（OR=1.98，95%CI：1.40～2.80）、糖尿病（OR=4.03，95%CI：2.84～5.73）、角膜疾病（OR=5.05，95%CI：3.00～8.48）、使用視覺顯示終端（VDT）（OR=2.45，95%CI：2.02～2.96）、長時間用眼（OR=1.55，95%CI：1.15～2.09）、頻繁使用滴眼液（OR=3.35，95%CI：2.43～4.60）、角膜接觸鏡或隱形眼鏡（OR=4.57，95%CI：2.76～7.55）、長期處于不良環境（OR=2.16，95%CI：1.54～3.02）是該病的危險因素。結論" 女性、糖尿病、角膜疾病、VDT、長時間用眼、頻繁使用滴眼液、角膜接觸鏡或隱形眼鏡、長期處于不良環境是干眼疾病的危險因素。

關鍵詞：干眼;危險因素;角膜疾病

中圖分類號：R777.34" " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.022

文章編號：1006-1959（2023）07-0117-06

Meta-analysis of Risk Factors for Dry Eye

ZHENG Si-yu1，2，YAN Zhen-guo2，YANG Gang2

（1.Department of Ophthalmology，the First Clinical Medical College of Gansu University of Chinese Medicine/

Gansu Provincial Hospital，Lanzhou 730000，Gansu，China;

2.Lanzhou Huaxia Eye Hospital/Affiliated Eye Center of Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract：Objective" To evaluate the risk factors of dry eye by Meta-analysis.Methods" PubMed， EMbase， Web of Science， Cochrane Library， CBM， CNKI， Wanfang and VIP databases were searched for studies on risk factors for dry eye. The Newcastle-Ottawa Scale （NOS） was used to evaluate the quality of the included literature. Meta-analysis was performed using STATA 16.0 and RevMan5.3 software.Results" A total of 16 articles were included. The results of meta-analysis showed that female （OR=1.98，95%CI：1.40-2.80）， diabetes （OR=4.03，95%CI：2.84-5.73）， corneal disease （OR=5.05，95%CI：3.00-8.48）， use of visual display terminal （VDT） （OR=2.45，95%CI：2.02-2.96）， long-term use of eyes （OR=1.55，95%CI：1.15-2.09）， frequent use of eye drops （OR=3.35，95%CI：2.43-4.60）， contact lens or contact lens （OR=4.57，95%CI：2.76-7.55）， long-term adverse environment （OR=2.16，95%CI：1.54-3.02）.Conclusion" Female， diabetes， corneal disease， VDT， long-term use of eyes， frequent use of eye drops， contact lenses or contact lenses， and long-term adverse environment are risk factors for dry eye disease.

Key words：Dry eye;Risk factors;Corneal disease

干眼（dry eye，DE）是一種淚液質和量或動力學異常導致的淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適、眼表病變為特征的慢性疾病。因不同的地域或人群特征，患病率為5%～50%，亞裔人群患病率較高[1]。干眼患病率不斷增加，該病嚴重影響患者的生活質量，是一個重要的公共衛生問題。干眼病因發病機制復雜，國內外有許多基于人群或醫院的研究，對該病危險因素的研究結果各不相同。本文通過系統評價的方法對干眼危險因素進一步分析，以望對有這些危險因素的人群盡早評估、有效防治提供依據，旨在為指導人們積極避免不良生活方式、提高視覺和生活質量提供參考。

1資料與方法

1.1納入與排除標準" 納入標準：①研究類型為隊列研究或病例對照研究;②病例對照研究的實驗組為干眼的患者，對照組為非干眼患者。隊列研究的實驗組為暴露于某種危險因素的干眼患者，對照組為未暴露于某種危險因素的干眼患者;③有明確的關于干眼的診斷標準;④結局指標采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區間（confidence interval，CI）。排除標準：①不能提供全文、數據不完整或不能提供OR的文獻;②重復發表、年份陳舊、低質量的文獻;③綜述、系統評價、動物實驗的文獻。

1.2檢索策略" 搜集各數據庫從建庫起至2022年2月干眼危險因素的相關研究。采取主題詞和自由詞相結合。英文關鍵詞包括：Xerophthalmia、Dry Eye Syndromes、Dry Eye Disease、Causation、relative risk等;中文關鍵詞包括：干眼癥、干燥性角結膜炎、干眼綜合征、危險因素、病因等。

1.3文獻篩選、資料提取及質量評價" 2名評價者對文獻進行多次篩選，對納入的文獻進行數據提取，若出現分歧可討論或由第3方仲裁。對納入的病例對照或隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（New Castle-Ottawa Scale，NOS）量表進行質量評價，量表由3個維度8個條目組成，滿分為9分[2]，把評分≥6分的研究納入最終的Meta分析。資料提取內容包括納入文獻的第一作者、年份、研究類型、樣本量、危險因素、效應量、NOS量表評分結果等。

1.4統計學方法" 由RevMan 5.3和STATA 16.0兩個軟件相結合進行。結果采用OR及95%CI表示。各研究是否存在異質性根據I2值Q檢驗P值來判斷。當Pgt;0.10且I2≤50%，表明各研究無異質性，則采用固定效應模型;當P≤0.10或（和）I2gt;50%，表明研究結果有異質性，進而通過亞組分析或敏感性分析等方法尋找異質性原因，若無法找到則采用隨機效應模型。敏感性分析則是逐一剔除文獻，注意觀察I2值及P值的變化，前后結果的對比評估結果的穩定性。通過繪制漏斗圖考察研究是否存在發表偏倚，若對稱則不存在發表偏倚或用Begg和Egger進行對稱性檢驗，若兩者Pgt;0.05，則不存在發表偏倚。

2結果

2.1文獻檢索結果" 計算機檢索共獲得相關文獻1967篇，通過兩次初篩排除、閱讀全文排除后最終納入16項研究，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評價" 本研究所納入的16篇[3-18]文獻中包括10篇病例對照研究、6篇隊列研究。本研究選擇了女性、糖尿病、角膜疾病、視覺顯示終端（Visual Display Terminal，VDT）、長時間用眼、頻繁使用滴眼液、角膜接觸鏡或隱形眼鏡、長期處于不良環境8個危險因素進行系統評價，見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1女性" 共納入4項研究[3，6，16，18]。各研究間存在很強的異質性（Plt;0.1，I2=92%），敏感性分析發現Zhong JY等[16]的研究是異質性的主要原因。剔除后研究結果存在輕微異質（P=0.09，I2=58%），隨機效應模型結果顯示：OR=1.98，95%CI：1.40～2.80，Z=3.86，差異有統計學意義（Plt;0.05），見圖2。

2.3.2糖尿病" 共納入4項研究[3，6，8，10]。各研究間異質性無統計學意義（P=0.12，I2=49%），固定效應模型結果顯示：糖尿病（OR=4.03，95%CI：2.84～5.73）是干眼的危險因素，見圖3。

2.3.3角膜疾病" 共納入3項研究[3，12，13]。各研究結果有異質性（P=0.05，I2=67%），敏感性分析發現劉瑩等[3]的研究是異質性的主要原因，刪除后異質性明顯降低（P=0.29，I2=10%），固定效應模型結果顯示：角膜疾病（OR=5.05，95%CI：3.00～8.48）是干眼的危險因素，見圖4。

2.3.4 VDT" 共納入 7項研究[3，5，7，8，10-12]。各研究間異質性無統計學意義（P=0.72，I2=0），固定效應模型結果顯示： VDT（OR=2.45，95%CI：2.02～2.96）是干眼的危險因素，見圖5。

2.3.5長時間用眼" 共納入3項研究[5，9，13]。各研究間有異質性（P=0.02，I2=73%），敏感性分析發現肖志剛[5]的研究是異質性的主要原因，刪除后異質性明顯降低（P=0.16，I2=49%），固定效應模型結果顯示：長時間用眼（OR=1.49，95%CI：1.23～1.80）是干眼的危險因素，見圖6。

2.3.6頻繁使用滴眼液" 共納入6項研究[5，8-10，12-13]。各研究間有輕微異質性（P=0.02，I2=64%），敏感性分析發現肖志剛等[5]和張宏等[8]的研究是異質性的主要原因，刪除之后異質性明顯降低（P=0.36，I2=6%），固定效應模型結果顯示：頻繁使用滴眼液（OR=3.35，95%CI：2.43～4.60）是干眼的危險因素，見圖7。

2.3.7角膜接觸鏡或隱形眼鏡" 共納入3項研究[6，7，13]。各研究間異質性不具統計學意義（P=0.15，I2=48%），固定效應模型結果顯示：角膜接觸鏡或隱形眼鏡（OR=4.57，95%CI：2.76～7.55）是干眼的危險因素，見圖8。

2.3.8長期處于不良環境" 共納入4項研究[10-13]。各研究間異質性不具有統計學意義（P=0.72，I2=0），固定效應模型結果顯示：長期處于不良環境（OR=2.16，95%CI：1.54～3.02）是干眼的危險因素，見圖9。

2.4敏感性分析和偏倚檢驗" 采用逐個剔除文獻的方法來進行敏感性分析發現雖然一些影響因素的異質性較強，剔除部分文獻前后有差異，但大部分合并效應量結果I2均lt;50%，P值均gt;0.1，說明本次研究結果可靠且穩定。長時間用眼（P=0.019）、頻繁使用滴眼液（P=0.022）、長期處于不良環境（P=0.02）危險因素存在發表偏倚，見表2。通過繪制漏斗圖及Egger檢驗發現，女性、糖尿病、角膜疾病、VDT、角膜接觸鏡或隱形眼鏡5項危險因素的漏斗圖對稱性較好，見圖10。

3討論

干眼發病機制復雜，病因眾多，本研究納入8個因素均為此病的危險因素。本研究顯示女性是干眼的危險因素之一，這主要是性激素在眼表生理中起著關鍵作用，淚腺、瞼板腺、眼瞼等均有性激素受體。雄激素起保護作用，研究表明雄激素缺乏可導致淚液分泌不足、角膜和結膜損傷、淚腺炎癥和瞼板腺功能障礙[1]。雌激素起促炎癥作用，還可通過抑制參與脂質合成的基因而減少瞼板腺的脂質分泌[19]。

糖尿病是干眼發病的獨立危險因素。糖尿病引起的周圍神經病變使角膜感覺遲鈍，眨眼頻率下降，導致淚液蒸發加速從而促進干眼的發生使用角膜共焦顯微鏡（corneal confocal microscopy，CCM）評估角膜感覺和神經形態發現糖尿病患者比非糖尿病組的角膜敏感性低、神經纖維和分支的密度低[20]。此外，糖尿病晚期糖基化產物、活性氧（reactive oxygen species，ROS）的產生，以及蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）途徑的激活等使角膜上皮、神經細胞等變性，使角膜上皮損傷風險增加[21]。Chen Z等[14]研究顯示，角膜組織損傷可能會釋放炎癥因子，刺激角膜疼痛受體，引起眼部疼痛，加重干眼癥。

流行病學研究顯示使用VDT≥4 h為干眼的危險因素，可能是電腦熱輻射效應會引起局部環境溫度升高、濕度降低等原因。韓國的一項研究提出在辦公室工作（長時間使用電腦）會比制造業工作更易患干眼，自營職業者在調節工作環境方面的自主性強，患干眼的風險低。使用VDT時間延長，增加淚液蒸發，還改變了淚腺功能，最終導致淚液分泌減少[22]。

長期頻繁使用滴眼液是干眼的高危因素，其機制是大部分滴眼液有防腐劑（苯扎氯銨和三叔氯丁醇）。長期使用含防腐劑的滴眼液可誘發眼表炎癥、細胞凋亡、氧化應激，進而導致角膜發生感染、炎癥以及新生血管的病變[23];損傷眼表上皮細胞進而導致通透性改變;淚膜穩定性下降造成角膜上皮點狀剝脫和淚膜破裂時間縮短;結膜杯狀細胞及副淚腺受到破壞，導致淚液成分改變和分泌量減少[5，8-10，12]。長期局部用藥、隨訪意識差、濫用滴眼液可成為干眼危險因素[12]。

角膜接觸鏡或隱形眼鏡會把淚膜分為兩層，導致鏡片前含水量下降，鏡片后淚膜厚度變薄，瞼板腺脫落，脂質分泌減少從而導致淚液蒸發。戴角膜接觸鏡或隱形眼鏡的患者更易出現瞬目減少和眼瞼未完全閉合的情況。機械摩擦可能導致炎性細胞浸潤、炎性細胞因子和基質金屬蛋白酶分泌，導致眼表損傷。蛋白沉積會影響鏡片的濕潤性，上述效應共同作用使干眼患病風險增加[24]。

隨著工業化的發展，室內的建筑材料、家具、辦公設備和人類活動等室內源污染物排放增加。一氧化碳（CO）、二氧化氮（NO2）和環境溫度與干眼發病率呈正相關，而相對濕度與干眼發病率呈負相關。汽車尾氣排放、柴油燃燒等會增加空氣中NO2，長期暴露此環境會導致淚液酸化，紫外線、臭氧等氧化應激作用也使眼表發生炎癥反應[25]。隨環境溫度從5 ℃升高到25 ℃，淚液蒸發率增加了3倍[26]。在低相對濕度環境中暴露數天會使淚液分泌和結膜杯狀細胞密度下降，增加淚液蒸發率，對脂質層厚度、穩定性和淚液的產生有不利影響[16]。

此外，張宏等[8]研究表明，翼狀胬肉患者患干眼的風險是非翼狀胬肉患者的3.982倍。西北地區紫外線強，空氣干燥、污染嚴重，翼狀胬肉發病率相對高，并且和干眼有著密切的關系。翼狀胬肉不僅破壞眼表完整性，降低結膜杯狀細胞密度，同時增加眼表炎癥的發生[10]，翼狀胬肉是否是干眼發病的獨立因素仍需更多的證據。

本研究的局限性：①研究表明種族、A型人格、吸煙、精神障礙性疾病（抑郁癥、精神分裂癥等）、藥物（抗高血壓藥、抗組胺藥、精神類藥等）、過敏性疾病（如鼻炎等）能增加干眼患病的風險，但因納入相關文獻少，無法進行Meta分析;②因納入不同地域的研究，可能存在選擇偏倚。將來仍需開展大樣本、高質量的病流行病學研究，盡量全面納入可能的危險因素，為臨床和公共衛生工作提供更佳的證據。

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收稿日期：2022-06-25;修回日期：2022-07-25

編輯/肖婷婷

作者簡介：鄭思雨（1998.5-），女，四川眉山人，碩士研究生，住院醫師，主要從事眼表疾病、屈光、視光學的臨床研究

通訊作者：燕振國（1965.3-），男，甘肅蘭州人，碩士，主任醫師，主要從事眼表疾病、屈光、視光學的臨床研究