預(yù)付制背景下疾病分類編碼缺陷及專業(yè)性調(diào)查與質(zhì)控探究

摘要：目的" 對(duì)預(yù)付制背景下疾病分類編碼缺陷及專業(yè)性進(jìn)行調(diào)查及質(zhì)控地研究。方法" 2020年1月-2022年5月隨機(jī)抽取我院病案首頁(yè)資料900份為調(diào)查對(duì)象，分析疾病分類編碼缺陷影響因素。同時(shí)隨機(jī)抽取20名ICD編碼人員為研究對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的《編碼人員專業(yè)性調(diào)查問卷》進(jìn)行問卷調(diào)查，了解編碼人員的專業(yè)性現(xiàn)狀，并針對(duì)性提出質(zhì)控措施。結(jié)果" 900份病案中有82份存在編碼缺陷，疾病分類編碼缺陷發(fā)生率為9.11%，其中門診診斷編碼23.17%，主要診斷占比21.95%、次要診斷占比17.07%，主要手術(shù)占比14.63%、次要手術(shù)占比12.12%，損傷、中毒外部原因占比7.31%，病理診斷占比3.66%;不同住院時(shí)間、診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)、科室患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;不同性別、年齡患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;多因素Logistic回歸分析，住院時(shí)間、疾病診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)是病案編碼缺陷獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）;不同性別、工作年限、學(xué)歷、專業(yè)、進(jìn)修經(jīng)歷、是否參加過病案首頁(yè)或ICD編碼的相關(guān)培訓(xùn)、是否獲得ICD編碼技能認(rèn)證書編碼人員所占比例存在差異（Plt;0.05），不同年齡、是否同時(shí)兼任其他工作、是否主動(dòng)參加病案首頁(yè)及ICD編碼的相關(guān)培訓(xùn)人員占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論" 在預(yù)付制背景下我院疾病分類編碼仍然存在缺陷，且受多方面因素的影響，臨床應(yīng)針對(duì)性提出質(zhì)控措施，以提高編碼質(zhì)量，降低編碼缺陷。同時(shí)ICD編碼人員專業(yè)性欠缺，應(yīng)加強(qiáng)編碼人員專業(yè)知識(shí)和相關(guān)培訓(xùn)，以期為預(yù)付制背景下疾病分類編碼質(zhì)量的提高做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：預(yù)付制;疾病分類編碼;編碼缺陷;質(zhì)控措施

中圖分類號(hào)：R197.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.004

文章編號(hào)：1006-1959（2023）07-0022-05

Disease Classification Coding Defects and Professional Investigation and Quality Control

Under the Background of Prepaid System

CHEN Ji-lan，F(xiàn)ANG Min，ZHONG Li-zhi

（Medical Record Room of the Second People's Hospital of Yudu County，Yudu 342323，Jiangxi，China）

Abstract：Objective" To investigate and study the defects and professionalism of disease classification and coding under the background of prepaid system.Methods" From January 2020 to May 2022， 900 copies of the first page of medical records in our hospital were randomly selected as the survey objects to analyze the influencing factors of disease classification coding defects. At the same time， 20 ICD coders were randomly selected as the research object， and a self-designed “coder professional questionnaire “ was used to conduct a questionnaire survey to understand the professional status of the coders and propose quality control measures.Results" Among 900 medical records， 82 had coding defects， and the incidence of disease classification coding defects was 9.11%. Among them， the outpatient diagnosis coding accounted for 23.17%， the main diagnosis accounted for 21.95%， the secondary diagnosis accounted for 17.07%， the main operation accounted for 14.63%， the secondary operation accounted for 12.12%， the external causes of injury and poisoning accounted for 7.31%， and the pathological diagnosis accounted for 3.66%. There were statistically significant differences in the incidence of disease classification coding defects among patients with different hospitalization time， number of diagnoses， number of surgical operations， and department （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of disease classification coding defects between different genders and ages （Pgt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that hospitalization time， number of disease diagnoses and number of surgical operations were independent risk factors for medical record coding defects （Plt;0.05）. There were differences in the proportion of coders with different genders， working years， educational background， profession， further education experience， whether they had participated in the relevant training of the first page of medical records or ICD coding， and whether they had obtained the ICD coding skill certification （Plt;0.05）. There was no significant difference in the proportion of related trainers with different ages， whether they held other jobs at the same time， whether they actively participated in the first page of medical records and ICD coding （Pgt;0.05）.Conclusion" Under the background of prepaid system， there are still defects in the classification and coding of diseases in our hospital， which are affected by many factors. Clinical quality control measures should be put forward to improve the quality of coding and reduce coding defects. At the same time， ICD coders are lack of professionalism. It is necessary to strengthen the professional knowledge and related training of coders in order to contribute to the improvement of the quality of disease classification and coding in the context of prepaid system.

Key words：Prepaid system;Disease classification coding;Coding defects;Quality control measures

隨著醫(yī)保制度發(fā)展與疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）的推廣應(yīng)用，作為唯一數(shù)據(jù)來源的病案首頁(yè)更是引起醫(yī)院管理者高度重視[1]。但是DRGs與醫(yī)保支付相結(jié)合之后，形成按疾病診斷分類定額預(yù)付制（DRGs-PPS）[2]。DRGs-PPS是醫(yī)保向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)，可促使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)之前便可預(yù)知資源消耗的最高限額[3，4]。DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)可有效調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在醫(yī)療服務(wù)過程中主動(dòng)挖潛節(jié)支、提高診斷率，將患者住院時(shí)間縮短[5]。但是與此同時(shí)，DRGs對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量具有諸多要求，而病案首頁(yè)質(zhì)量也會(huì)對(duì)DRGs分組產(chǎn)生影響[6]。為了保證病案管理質(zhì)量，醫(yī)院都在不斷努力提高ICD編碼準(zhǔn)確性。本課題通過對(duì)我院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不僅針對(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)ICD編碼質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析，同時(shí)還對(duì)編碼人員的ICD編碼專業(yè)性進(jìn)行調(diào)查，以了解相關(guān)影響因素，并以DRGs-PPS為背景，提出針對(duì)性的質(zhì)控管理措施，以提高ICD編碼準(zhǔn)確性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 于2020年1月-2022年5月隨機(jī)抽取于都縣第二人民醫(yī)院病案首頁(yè)資料900份為調(diào)查對(duì)象，同時(shí)隨機(jī)抽取20名ICD編碼人員為研究對(duì)象。20名ICD編碼人員中男性2名，女性18名;年齡35～50歲，平均年齡（41.20±4.03）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入ICD編碼人員自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具" 病案采用隨機(jī)抽取，ICD編碼人員專業(yè)性采用自行設(shè)計(jì)的編碼人員專業(yè)性調(diào)查問卷。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容" 病案首頁(yè)內(nèi)容包括住院患者姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址、?？瓶剖摇㈦x院方式、轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)療費(fèi)用、疾病診斷及手術(shù)操作等;病歷資料：包括入院診斷、診療過程、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院診斷等;編碼專業(yè)性包括：性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)等。

1.2.3調(diào)查方法" ①隨機(jī)抽取病案后對(duì)病歷資料進(jìn)行仔細(xì)閱讀，核查疾病診斷名稱是否規(guī)范。同時(shí)以ICD-10編碼規(guī)則為依據(jù)[7，8]，逐一檢查已有疾病診斷編碼，然后與專業(yè)編碼人員共同校對(duì)編碼，重新確認(rèn)編碼正誤，在Excel軟件中錄入編碼核對(duì)有誤的病案，并核對(duì)數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)結(jié)果;②編碼專業(yè)性均采用自評(píng)方法：調(diào)查前，所有調(diào)查人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能上崗，對(duì)ICD編碼人員進(jìn)行調(diào)查時(shí)，說明此次調(diào)查的主要目的和調(diào)查內(nèi)容后，由調(diào)查人員將調(diào)查問卷發(fā)放給編碼人員，并給予一定的時(shí)限。由調(diào)查人員負(fù)責(zé)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)收回調(diào)查問卷，如發(fā)現(xiàn)填寫遺漏，及時(shí)提醒被調(diào)查者進(jìn)行補(bǔ)充和修正。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用 SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間整體比較采用方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用F檢驗(yàn)，運(yùn)用Logistic回歸分析疾病分類編碼缺陷影響因素和編碼人員ICD編碼專業(yè)性影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病案編碼缺陷分布情況" 900份病案中有82份存在編碼缺陷，疾病分類編碼缺陷發(fā)生率為9.11%，其中門診診斷編碼23.17%，主要診斷占比21.95%、次要診斷占比17.07%，主要手術(shù)占比14.63%、次要手術(shù)占比12.12%，損傷、中毒外部原因占比7.31%，病理診斷占比3.66%。

2.2單因素分析不同患者對(duì)病案編碼缺陷的影響" 不同住院時(shí)間、診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)、科室患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），不同性別、年齡患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析病案編碼缺陷獨(dú)立危險(xiǎn)因素" 住院時(shí)間、疾病診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)是病案編碼缺陷獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表2。

2.4 ICD編碼人員專業(yè)性調(diào)查情況" 不同性別、工作年限、學(xué)歷、專業(yè)、進(jìn)修經(jīng)歷、是否參加過病案首頁(yè)或ICD編碼的相關(guān)培訓(xùn)、是否獲得ICD編碼技能認(rèn)證書編碼人員所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），不同年齡、是否同時(shí)兼任其他工作、是否主動(dòng)參加病案首頁(yè)及ICD編碼的相關(guān)培訓(xùn)人員所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3討論

隨著生活水平不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療條件的選擇也更加重視，醫(yī)院發(fā)展面臨新的要求，如何提高自身業(yè)務(wù)水平，更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)成為發(fā)展的必然趨勢(shì)[9，10]。ICD編碼作為病案信息管理的核心技術(shù)，其涵蓋知識(shí)面廣，更新速度快，一直以來均是行業(yè)探索的熱點(diǎn)[11]。尤其是當(dāng)前各大醫(yī)院均使用了DRGs-PPS，病案管理的作用更加凸顯，對(duì)疾病分類的要求也不斷提高[12]。為了保證病案管理質(zhì)量，醫(yī)院不斷努力提高ICD編碼準(zhǔn)確性是迫切需要解決的問題之一。

本研究通過對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示900份病案中有82份存在編碼缺陷，疾病分類編碼缺陷發(fā)生率為9.11%。該結(jié)論表明本院醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量管理存在不足，仍然存在疾病分類編碼缺陷問題。其中門診診斷編碼23.17%，主要診斷占比21.95%、次要診斷占比17.07%，主要手術(shù)占比14.63%、次要手術(shù)占比12.12%，損傷、中毒外部原因占比7.31%，病理診斷占比3.66%，提示該院病案編碼缺陷的原因常與門診診斷編碼、主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、次要手術(shù)、病理診斷以及損傷、中度外部原因相關(guān)。分析認(rèn)為，門診診斷編碼可能是由于門診患者相對(duì)較多，編碼工作量大，加之醫(yī)生病案書寫不規(guī)范或不全面、個(gè)人習(xí)慣、專業(yè)素養(yǎng)不足等，均可間接影響編碼質(zhì)量[13]。而主要診斷、主要手術(shù)、次要手術(shù)可能是由于患者病情復(fù)雜，診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)增多，大量臨床資料完成和規(guī)范性影響編碼質(zhì)量，進(jìn)一步增加編碼缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)研究結(jié)果顯示，不同住院時(shí)間、診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)、科室患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），不同性別、年齡患者疾病分類編碼缺陷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），進(jìn)一步表明疾病分類編碼缺陷與住院時(shí)間、診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)以及臨床科室具有一定的關(guān)系。分析認(rèn)為，隨著患者病情的嚴(yán)重化，住院時(shí)間會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)，而臨床診斷條數(shù)增加，編碼更容易出現(xiàn)缺陷[14，15]。診斷條數(shù)增多，在編碼時(shí)需要認(rèn)真閱讀病案資料，才能準(zhǔn)確編碼，人工編碼工作量增大，隨著工作量和編碼難度的增加，編碼缺陷風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[16]。內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科疾病分類編碼缺陷發(fā)生率依次為7.46%、10.73%、7.76%、7.31%;其中外科最高，其次為內(nèi)科和婦產(chǎn)科發(fā)生率相對(duì)較高。分析認(rèn)為可能是由于外科工作的特點(diǎn)，主要是用手術(shù)的方法進(jìn)行醫(yī)療工作。因此，外科患者編碼需要編碼類目和亞目與手術(shù)操作編碼的原始操作編碼直接組合而定，增加編碼難度和風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)外科患者通過臨床診斷條數(shù)、操作條數(shù)均較多，同樣會(huì)造成編碼工作量和難度增加，進(jìn)而增加編碼缺陷風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。此外，多因素Logistic回歸分析顯示，住院時(shí)間、疾病診斷條數(shù)、手術(shù)操作條數(shù)是病案編碼缺陷獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。因此，應(yīng)加強(qiáng)住院時(shí)間長(zhǎng)、疾病診斷條數(shù)多、手術(shù)操作條數(shù)多患者病案編碼質(zhì)量的控制，預(yù)防編碼缺陷危險(xiǎn)因素，提高編碼治療準(zhǔn)確性，降低病案編碼缺陷發(fā)生率。同時(shí)調(diào)查顯示，不同性別、工作年限、學(xué)歷、專業(yè)、進(jìn)修經(jīng)歷、是否參加過病案首頁(yè)或ICD編碼的相關(guān)培訓(xùn)、是否獲得ICD編碼技能認(rèn)證書編碼人員所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示本院ICD編碼人員在性別、工作年限、學(xué)歷、專業(yè)、進(jìn)修經(jīng)歷以及相關(guān)ICD編碼技能證書和培訓(xùn)方面存在較大差異，尤其是其專業(yè)水平參差不齊，從而影響編碼專業(yè)性，該結(jié)論與張忻怡等[20]的報(bào)道相似，均進(jìn)一步表明ICD編碼人員專業(yè)性對(duì)病案編碼缺陷具有一定的影響，具體的相關(guān)性還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。

通過以上調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)本院ICD編碼質(zhì)量現(xiàn)狀、ICD編碼人員專業(yè)性均具有一定的了解，并明確了病案編碼缺陷影響因素。從結(jié)合相關(guān)因素和現(xiàn)狀，以DRGs-PPS為背景，提出以下針對(duì)性的質(zhì)控管理措施，具體包括：①規(guī)范疾病命名：應(yīng)嚴(yán)格按照疾病相關(guān)分類要求，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，并建立完善的疾病對(duì)照庫(kù)，從而確保編碼的唯一性，準(zhǔn)確反映疾病特征;②加強(qiáng)編碼人員培訓(xùn)：對(duì)于低工作年限、非病案專業(yè)、低學(xué)歷、進(jìn)修經(jīng)歷少的編碼人員，應(yīng)定期提供ICD編碼培訓(xùn)，并確保ICD編碼人員均取得ICD編碼技能證書。同時(shí)通過帶教，讓使低工作年限編碼員在短時(shí)間內(nèi)積累編碼經(jīng)驗(yàn)，掌握實(shí)際編碼工作技能，提高編碼準(zhǔn)確性。此外，定期組織編碼研討會(huì)，對(duì)編碼缺陷問題進(jìn)行討論，共同學(xué)習(xí)，促進(jìn)編碼 員不斷學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平;③重點(diǎn)病案編碼質(zhì)控：針對(duì)本院疾病編碼缺陷危險(xiǎn)因素，對(duì)重點(diǎn)（住院時(shí)間長(zhǎng)、診斷條數(shù)多、手術(shù)操作條數(shù)多）病案，應(yīng)建立完善信息系統(tǒng)，確保填寫完整診斷和手術(shù)名稱。同時(shí)作為編碼人員應(yīng)該認(rèn)真閱讀病歷、病程記錄、手術(shù)記錄，并對(duì)不完善病案編碼及時(shí)進(jìn)行反饋，與醫(yī)師有效溝通，從而提高病案首頁(yè)編碼準(zhǔn)確性。

綜上所述，在預(yù)付制背景下本院疾病分類編碼仍然存在一定的缺陷率，且編碼員專業(yè)水平存在差異，尤其是在學(xué)歷、專業(yè)、工作年限、進(jìn)修經(jīng)歷等方面存在差異。因此，本院應(yīng)針對(duì)性疾病分類編碼缺陷獨(dú)立危險(xiǎn)因素和編碼人員專業(yè)性特點(diǎn)，調(diào)整對(duì)該院質(zhì)控措施，以提高編碼人員專業(yè)水平，并有效控制疾病分類編碼缺陷獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而實(shí)現(xiàn)更理想的疾病分類編碼缺陷預(yù)防作用。

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收稿日期：2022-06-12;修回日期：2022-07-25

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：贛州市衛(wèi)生健康委員會(huì)市級(jí)科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2022-2-210）

作者簡(jiǎn)介：陳濟(jì)蘭（1985.11-），女，江西贛州人，本科，主管技師，主要從事醫(yī)院病案工作