全膝關節置換術后患者下肢深靜脈血栓發生的危險因素分析

【摘要】目的 探討影響全膝關節置換術后患者發生下肢深靜脈血栓（DVT）的危險因素，以期為臨床采取相應措施、改善患者預后提供強有力的參考依據。方法 回顧性分析2020年1月至2022年9月于民樂縣人民醫院行全膝關節置換術的100例患者的臨床資料，術后依據患者是否發生下肢DVT將其分為DVT組（發生下肢DVT，34例）和非DVT組（未發生下肢DVT，66例）。對兩組患者的臨床資料進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，篩選出影響全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的獨立危險因素。結果 單因素分析結果顯示，DVT組患者BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史的患者占比及年齡、術前血漿D-二聚體（D-D）和術后3 d血清中性粒細胞胞外誘捕網（NETs）、可溶性血管細胞間粘附分子-1（sVCAM-1）水平均高于非DVT組（均Plt;0.05）；多因素分析結果顯示，年齡大、BMIgt;24 kg/m2、

有糖尿病史、術前血漿D-D水平高、術后3 d血清NETs水平高、術后3 d血清sVCAM-1水平高均為全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的危險因素（OR=1.530、1.826、2.232、1.223、5.824、7.877，均Plt;0.05）。結論 年齡大、BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史、術前血漿D-D水平高、術后3 d血清NETs水平高、術后3 d血清sVCAM-1水平高均為全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的危險因素，臨床可通過檢測上述指標制定相關措施降低術后發生下肢DVT的風險，進而改善患者預后。

【關鍵詞】全膝關節置換術 ; 下肢深靜脈血栓 ; 危險因素 ; D-二聚體

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0116.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.038

全膝關節置換術通過全膝關節置換，可以重建患者的下肢力線，重建軟組織平衡，改善膝關節的下肢穩定性。臨床研究發現，人工膝關節置換術后，由于患者需要長期臥床，血液在深靜脈內異常凝結，會導致靜脈回流發生障礙，因此會發生深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT） [1]。多數發生下肢DVT的患者無明顯癥狀，當疾病嚴重時會發生血栓脫落的現象，進而會引起致病性肺栓塞，其也是全膝關節置換術患者圍手術期死亡的重要原因之一[2]。因此，提前預防下肢DVT的發生至關重要，基于此，本研究旨在探討影響全膝關節置換術后患者下肢DVT發生的危險因素，以為臨床及時采取有效措施對下肢DVT進行預防，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年9月于民樂縣人民醫院行全膝關節置換術的100例患者的臨床資料，術后依據患者是否發生下肢DVT將其分為DVT組（發生下肢DVT，34例）和非DVT組（未發生下肢DVT，66例）。納入標準：符合《骨科疾病診斷標準》 [3]中關于類風濕性關節炎或膝關節骨關節炎者；術前無血管性疾病與血栓性疾病者；符合全膝關節置換術手術指征者。排除標準：患有嚴重肝、腎疾病者；惡性腫瘤者；有血管外科手術史者等。民樂縣人民醫院醫學倫理委員會批準本研究。

1.2 研究方法 ①手術方法：所有患者均進行全身麻醉，采用膝正中切口及內側髕旁關節囊入路，依次切開皮膚、皮下筋膜及關節囊，切除關節滑膜，清理髕骨，切除交叉韌帶，松解后關節囊，按照先脛骨后股骨的順序依次截骨，安裝假體，使用假體及骨水泥材料均相同，清理骨水泥，關閉關節腔，術中規范使用止血帶，術后使用低分子肝素抗凝。②下肢DVT診斷方法：術后3 d使用彩色多普勒超聲診斷儀（寧波康達凱能醫療科技有限公司，型號：KD-Apsaras A400M）對患者下肢進行檢查，患者取平臥位，從患者腹股溝重點開始掃描，由近及遠依次對患者股靜脈、脛后靜脈及腓靜脈進行檢查。診斷標準：靜脈管腔不能壓閉；管腔內為低回聲或無回聲；血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號；脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化[3]。③術前采集患者空腹靜脈血5 mL，抗凝后離心（3 000 r/min，10 min），分離血漿，使用全自動凝血分析儀（湖南優迪生物技術有限公司，型號：UD-C2100）檢測患者術前凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（D-D）水平；采集患者術后3 d清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離取血清（3 000 r/min，10 min），采用基于髓過氧化物酶 - 脫氧核糖核苷酸（MPO-DNA）復合物的捕獲酶聯免疫吸附法檢測中性粒細胞胞外誘捕網（NETs）水平，步驟嚴格依據說明書進行操作，采用酶聯免疫吸附法測定患者血清可溶性血管細胞間粘附分子-1（sVCAM-1）水平。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者的基線資料，主要包括性別（男，女）、年齡、 BMI（≤24 kg/m2， gt;24 kg/m2）、是否有高血壓史、是否有糖尿病史、是否有吸煙史、手術時間、術前血漿PT和D-D水平、術后3 d血清NETs和sVCAM-1水平，并進行單因素分析。②將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，以全膝關節置換術后患者發生下肢DVT為因變量，納入多因素Logistic回歸模型，篩選影響全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的危險因素。

1.4 統計學方法 本研究所有數據均采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗證實計量資料均服從正態分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的單因素分析 單因素分析結果顯示，DVT組患者BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史的患者占比及年齡、術前血漿D-D水平和術后3 d血清NETs、 sVCAM-1水平均高于非DVT組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、 BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史、術前D-D水平高，以及術后3 d血清NETs水平高、術后3 d血清sVCAM-1水平高均為全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的獨立危險因素（OR=1.530、1.826、2.232、1.223、5.824、7.877），差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

3 討論

全膝關節置換術是將受損害的膝關節表面軟骨切除，使用仿真假體進行替代的一種手術方法，這種手術可以幫助恢復患者膝關節功能，有助于改善患者病情，提升生活質量及活動舒適度。但由于全膝關節置換術會對患者血管內皮組織造成損傷，使肢體循環出現異常；同時手術創傷會導致機體出現一系列的應激反應，進而促使大量炎癥因子的分泌，對機體靜脈造成損傷，導致機體血液出現血流緩慢及血液高凝的狀態，因此術后易發生下肢DVT。在重度DVT患者中，不穩定血栓形成會導致栓子的丟失，栓子會沿靜脈血流向肺部，導致肺栓塞，從而導致患者死亡[4]。因此，明確全膝關節置換術患者術后發生下肢DVT的危險因素，對預防下肢DVT，提高患者生存質量具有重要意義。

本研究多因素分析結果顯示，全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的危險因素為年齡大、BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史、術前血漿D-D水平高及術后3 d血清NETs水平高、術后3 d血清sVCAM-1水平高。其原因可能為，高齡患者由于血管退變，血管硬化曲張，管壁彈性降低，血液黏度增加容易發生血栓，加上患者術后活動減少，對纖維蛋白的溶解率會降低，因此高齡患者更容易發生下肢DVT的情況[5]。針對高齡患者，術后應盡早下床進行適當活動，有助于加快下肢血液流速，降低下肢DVT的發生率。

BMI偏高的患者體內脂質代謝紊亂，膽固醇、三酰甘油水平升高，膽固醇無法代謝排出去，增加了血液黏度；同時，脂類物質長期附著在動脈壁上，易破壞血管內皮，血細胞容易聚集而處于高凝狀態，脂肪在血管壁聚集的越多，越容易導致血管壁增厚，從而致使血管狹窄，進而誘發血栓形成[6-7]。因此BMI偏高患者應適當控制飲食，降低高脂肪食物攝入，適當進行合理運動，加快能量消耗，以避免DVT的發生。

合并糖尿病的患者，由于其血糖長期處于較高水平，會加重血管內皮細胞的損害，同時還會影響機體溶解纖維蛋白的功能，導致機體出現動脈粥樣硬化及斑塊形成，隨著血管內皮損害的進一步加重，會伴有斑塊破裂、白細胞凝聚等情況，形成血栓[8]。因此高血糖患者應當少食多餐、多飲水，必要時結合患者飲食習慣制定其飲食，協助患者控制血糖。

D-D是交聯纖維蛋白經纖溶酶作用后產生的特異性降解產物，可用于評估血栓相關疾病，當其水平呈現明顯上升趨勢時，表明患者趨于或處于高凝狀態，而行膝關節置換術后，患者由于下肢制動、臥床等因素，導致血流動力學發生改變，D-D水平高者更容易發生DVT[9-10]。因此應當注意及時對D-D水平進行監測。若患者術前已經出現隱匿性血栓或術前已經存在高凝狀態，術后可采用足底泵、彈力襪等措施加快患者下肢血流速度，并鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，可促進血液循環，降低術后下肢DVT風險。

NETs由中性粒細胞生成，可以限制病原體傳播和殺死微生物，其可以與機體中的凝血因子進行直接結合，將其轉化為活化的凝血因子，促進內源性凝血途徑的活化。NETs還可結合組織因子，激活外源性凝血途徑，促進血小板聚集，并可以使機體抗凝物質降解、失活，并加速機體的凝血反應，增加術后下肢DVT發生風險[11]。sVCAM-1在血管內皮與巨噬細胞中均有表達，可以介導血小板黏附在血管壁上，進而對血管壁造成損傷并形成血栓[12-13]。全膝關節置換術會減緩下肢血管血流速度，導致靜脈出現局部缺氧情況，進而造成血液淤積，會增加NETs、sVCAM-1合成。對于NETs、sVCAM-1水平較高的患者，應當對患者進行適當補液，鼓勵患者多喝水，并早期進行床上下肢活動，有助于降低血液黏度，預防下肢DVT。

綜上，年齡大、BMIgt;24 kg/m2、有糖尿病史、術前血漿D-D水平高、術后3 d血清NETs水平高、術后3 d血清sVCAM-1水平高均為全膝關節置換術后患者發生下肢DVT的危險因素，臨床可通過檢測上述指標，制定相關措施降低術后發生下肢DVT的風險，進而改善患者預后。

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