血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療急性重度有機磷中毒患者的臨床效果觀察

【摘要】目的 分析血液灌流聯合連續性血液透析濾過對急性重度有機磷中毒患者進行治療的療效，以及對患者生化指標與心肌損傷的影響。方法 以隨機數字表法將2020年10月至2022年10月寧明縣人民醫院收治的60例急性重度有機磷中毒患者分為對照組（30例，進行心電監護、吸氧、清水洗胃，靜脈推注阿托品等常規綜合治療）和研究組（30例，在對照組的基礎上進行血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療）。比較兩組患者臨床相關指標，治療前、治療72 h后血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型鈉尿肽前體（Pro-BNP）水平，以及治療后的存活率。結果 與對照組比，研究組患者昏迷至清醒時間、膽堿酯酶恢復時間均縮短，阿托品用量減少；與治療前比，治療72 h后兩組患者生化指標與心肌損傷指標水平均降低，且研究組上述指標降低幅度均更大（均Plt;0.05）；研究組患者存活率（66.67%）高于對照組（56.66%），但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療急性重度有機磷中毒，能夠快速改善患者臨床癥狀，減少阿托品用量；同時能夠改善血清生化指標，減輕心肌損傷，提高患者存活率。

【關鍵詞】急性重度有機磷中毒 ; 血液灌流 ; 連續性血液透析濾過 ; 心肌損傷

【中圖分類號】R781.6+6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0076.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.025

有機磷中毒后患者病情發展較快，尤其是急性重度中毒患者，病情進展會直接導致重要臟器損傷及功能衰竭，可以引起全身反應綜合征，進而發展為多器官功能障礙綜合征，若不及時治療易導致死亡。急性重度有機磷中毒的治療原則包括去除污染源、抗膽堿能藥物的應用等常規對癥治療，雖能夠緩解患者急性癥狀，但由于該病進展迅速，病死率仍較高[1]。血液灌流通過活性炭或樹脂等吸附劑的吸附作用，將血液中毒素清除，達到凈化血液的效果，是目前臨床上治療藥物中毒最常用的血液凈化方式[2]；連續性血液透析濾過是由連續性腎臟替代治療衍生出的系列治療模式之一，不僅使得小分子物質的清除率大大提高，并且能夠將大部分中、大分子物質有效地清除，從而使得溶質清除率增大，幾乎不改變患者的血漿滲透壓，對血流動力學的耐受性非常好，同時又能夠清除炎癥介質，避免不可逆的多器官組織損傷[3]。基于此，本研究以血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療該疾病，分析其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2020年10月至2022年10月寧明縣人民醫院收治的60例急性重度有機磷中毒患者分為兩組。對照組（30例）中男、女患者分別為25、5例；中毒至就診時間1～4 h，平均（2.15±0.57） h；年齡29～67歲，平均（42.13±3.14）歲；服毒量36～170 mL，平均（116.42±37.98） mL；中毒種類：敵敵畏13例，甲胺磷10例，樂果3例，對硫磷4例。研究組（30例）中男、女患者分別為23、7例；中毒至就診時間1～4 h，平均（2.17±0.52） h；年齡28～69歲，平均（42.52±3.05）歲；服毒量36～180 mL，平均（117.01±37.78） mL；中毒種類：敵敵畏12例，甲胺磷10例，樂果4例，對硫磷4例。上述等資料組間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）》 [4]中的診斷標準者；合并有多器官功能障礙或腎功能不全者；臨床表現為呼吸困難、呼吸肌麻痹等癥狀者；中毒至就診時間≤ 4 h者；膽堿酯酶活性lt;正常值（5 000～13 200 U/L）的30%者等。排除標準：凝血功能異常者；存在呼吸系統無法逆轉疾病者；入院前及入院后輸注紅細胞懸液者等。研究已經院內醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予對照組患者心電監護、吸氧、清水洗胃等常規急診治療，結合患者中毒情況給予適量硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324，規格：1 mL∶0.5 mg）靜脈推注，維持輕度阿托品化狀態，若患者合并昏迷與呼吸衰竭則采取機械通氣治療，合并腦水腫可采取甘露醇治療，合并肺水腫則采取利尿劑治療[5]。研究組患者在常規治療的基礎上行血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療：首先，采用血液灌流器（健帆生物科技集團有限公司，型號：HA330）進行血液灌流，透析器為空心纖維血液透析濾過器（德國Fisenus，型號：AV600），按機器提示開始管路沖洗和超濾沖洗，超濾沖洗結束后開始系統的再循環，上機前用0.9%氯化鈉溶液沖出管路中的肝素鈉注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020440，規格：2 mL∶1.25萬U），等待患者上機，肝素首次劑量

1 875～2 500單位，之后以625～1 250單位/h追加，在治療結束前30 min停止追加，血流量為50～200 mL/min，每次灌流治療時間為2 h，灌流結束后，繼續行連續性血液透析濾過治療72 h，透析液流速為10～20 mL/min，置換液量為10～20 mL/（kg·h）。治療過程中注意監測患者的血壓、心率、濾器、管路等情況，根據患者的病情，每間隔12～24 h進行重復血液灌流治療1次，每例患者采用4～5次血液灌流。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①臨床相關指標：觀察兩組患者昏迷至清醒時間、膽堿酯酶恢復時間、阿托品用量。②生化指標：于治療前、治療72 h后采集患者5 mL晨起空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，15 min）取血清，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：邁瑞BS-2800M）測定血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）。③心肌損傷指標：血液采集與血清制備方法、檢測方式均同②，測定患者治療前、治療72 h后血清肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型鈉尿肽前體（Pro-BNP）水平。④存活率：治療后記錄兩組患者的存活率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料均經K-S法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較 與對照組比，研究組患者昏迷至清醒時間、膽堿酯酶恢復時間均更短，阿托品用量更少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者生化指標比較 與治療前比，治療72 h后兩組患者生化指標均降低，研究組降低幅度更大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者心肌損傷指標比較 與治療前比，治療72 h后兩組患者心肌損傷指標均降低，研究組降低幅度更大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者生存情況比較 治療后對照組患者存活

17例，研究組患者存活20例，研究組患者存活率（66.67%）高于對照組（56.66%），差異無統計學意義（χ2=0.245， Pgt;0.05）。

3 討論

急性重度有機磷農藥中毒傳統治療方法主要為急救處理，包括洗胃、吸氧、靜推阿托品等，同時依據患者合并癥進行對癥處理，能夠在一定程度上緩解癥狀，但阿托品不能從根本上清除體內有機磷成分，且無法激活已經失活的膽堿酯酶，因此臨床效果并不理想。

血流灌注借助體外循環，利用吸附裝置通過高過濾系數提高機體內有毒物質的清除率，能夠直接清除患者血液中的有機磷成分，并快速緩解有機磷對機體的損傷，保持機體內環境平衡與穩定；同時，其可保護患者重要臟器，避免對其余臟器功能造成損害，提高急性重度有機磷農藥中毒患者的臨床治愈率；聯合連續性血液透析濾過，則能夠保持患者循環平衡，有效地清除體內多余液體，且能夠緩解心、肺及腎等器官的負荷，對體內的有機磷和過量阿托品進行持續有效的清除[6]。本研究中，與對照組臨床相關指標比，研究組更優；研究組患者存活率更高，但差異無統計學意義，提示血液灌流聯合連續性血液透析濾過對急性重度有機磷患者進行治療，能夠快速改善患者臨床癥狀，使患者獲益。

當急性重度有機磷中毒患者肝細胞受損時，ALT與AST水平會異常升高；有機磷農藥中毒后，由于肝細胞受損，其結合及排泄膽紅素的能力發生障礙，從而導致TBiL水平亦升高[7]。通過對比生化指標結果發現，治療72 h后，與對照組比，研究組生化指標降低幅度均更大，說明血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療急性重度有機磷中毒能夠通過降低患者血清生化指標，改善受損的肝功能。究其原因，血液灌流借助體外循環，通過灌流器中吸附劑的作用，將外源或內源性毒物清除，從而實現血液凈化；而血液透析通過溶質彌散清除毒素，適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結合的物質，能夠有效清除尿素氮、血肌酐等小分子毒物，因此兩者聯合應用起到互補效應，可將機體內各種溶質及殘留體內的毒物清除，穩定內環境，減輕毒物對靶器官的損傷，從而改善肝臟功能[8]。

cTnT是心肌收縮的調節蛋白之一，當機體心肌細胞受到損傷時，cTnT會被釋放進入血液循環中，促使其水平升高；CK-MB多存在于心肌細胞的外漿層中，當心肌組織嚴重損傷時，CK-MB被釋放入血液中，促使其濃度升高；Pro-BNP是一種由多個氨基酸殘基組成的多肽物質，主要由心室肌細胞合成和分泌，其水平升高，反映心肌細胞凋亡增多，因此cTnT、CK-MB、Pro-BNP均可作為臨床評估急性重度有機磷中毒患者心肌細胞損傷的重要指標[9]。本研究中，與治療前比，治療72 h后兩組患者血清cTnT、CK-MB、Pro-BNP均降低，與對照組比，研究組上述心肌損傷指標降低幅度均更大，說明血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療能夠減輕患者心肌損傷。分析其原因可能為，血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療，可以同時通過彌散、對流原理清除血液中有害物質及過多水分，將血液中有機磷毒素持續清除，并通過置換液補充血液中丟失的電解質與水分等，維持水與電解質平衡，進一步減輕心肌負擔，從而減輕心肌細胞損傷，保護患者心功能[10-11]。

綜上，血液灌流聯合連續性血液透析濾過治療急性重度有機磷中毒，能夠快速改善患者臨床癥狀，減少阿托品用量；同時能夠改善受損的肝功能，緩解心肌損傷，使患者獲益，值得臨床推廣應用。

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