舒芬太尼、瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于腹腔鏡下子宮切除術(shù)中的效果對比

【摘要】目的 探究舒芬太尼、瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者的麻醉效果，以及對患者術(shù)中血流動力學(xué)與術(shù)后麻醉恢復(fù)情況的影響。方法 選取2021年5月至2022年6月期間北京美中愛瑞腫瘤醫(yī)院收治的需要行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的100例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（50例，術(shù)中使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉）和觀察組（50例，術(shù)中使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉）。觀察對比兩組患者麻醉情況，術(shù)后1、2、3 h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分及麻醉前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣管插管2 min后（T3）、手術(shù)完成時（T4）、氣管拔管后（T5）的血流動力學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果 與術(shù)后1 h比，術(shù)后2、3 h兩組患者VAS評分均呈升高趨勢，但各時間點觀察組VAS評分較對照組更低；與T0時比，兩組患者T1～T5時收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平均波動顯著，但觀察組T1～T4時SBP、DBP水平及T1～T2時HR水平顯著高于對照組，T5時SBP、DBP、HR水平顯著低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者麻醉時間、意識消失時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、復(fù)蘇室停留時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與瑞芬太尼比，用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對于腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者的麻醉效果良好，鎮(zhèn)痛效果明顯，且對血流動力學(xué)影響小。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 ; 子宮切除術(shù) ; 舒芬太尼 ; 瑞芬太尼 ; 丙泊酚 ; 血流動力學(xué) ; 鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R713.4+2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0066.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.022

子宮切除術(shù)是婦科較常見的手術(shù)方式之一，包括全子宮切除術(shù)與次全子宮切除術(shù)，多用于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等疾病的治療，但子宮切除術(shù)創(chuàng)傷大，患者疼痛較為嚴(yán)重，為了確保臨床療效和安全性，應(yīng)選取有效的麻醉方式以減輕患者疼痛。丙泊酚為短效麻醉藥物，靜脈注射后迅速分布于全身，但鎮(zhèn)痛效果較弱，常與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥共同使用[1]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，具有較短的起效時間和維持時間，但會引起呼吸抑制、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)[2]。舒芬太尼是苯哌啶衍生物，作用類似于芬太尼，是一種強效麻醉鎮(zhèn)痛藥，具有較長的麻醉持續(xù)時間[3]。本研究旨在對比分析腹腔鏡下子宮切除術(shù)中舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉的效果，以及對患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況與圍術(shù)期血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年6月北京美中愛瑞腫瘤醫(yī)院收治的需要進行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的100例患者，依照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組患者年齡36～65歲，平均（52.5±4.1）歲；體質(zhì)量51.3～78.8 kg，平均（60.2±8.8） kg；子宮肌瘤患者38例，子宮內(nèi)膜癌患者12例。觀察組患者年齡37～66歲，平均（53.0±4.3）歲；體質(zhì)量48.6～81.2 kg，平均（60.5±9.0） kg；子宮肌瘤患者35例，子宮內(nèi)膜癌患者15例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床婦科疾病診治精要》 [4]中子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且符合腹腔鏡子宮切除術(shù)手術(shù)指征者；對研究所用的麻醉藥物無過敏反應(yīng)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在陰道或盆腔感染者；存在凝血功能障礙患者；彌漫性腹膜炎患者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均完善各項檢查，術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。對照組患者術(shù)中采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，觀察組患者采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)方式：兩組患者均經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)，貫序予以咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量、

注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg）1.2 μg/kg體質(zhì)量（對照組）或枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg體質(zhì)量

（觀察組）、丙泊酚乳狀注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號HJ20170306，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg體質(zhì)量、羅庫溴銨注射液（Siegfried Hameln GmbH，注冊證號H20140847，規(guī)格：5 mL∶50 mg），0.6 mg/kg體質(zhì)量靜脈緩慢注射，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后，并于2 min內(nèi)完成氣管插管，調(diào)整呼吸參數(shù)為吸入氧濃度60%、新鮮氣體流量2 L/min、潮氣量8 mL/kg體質(zhì)量、

呼吸頻率12次/min、吸/呼比為1∶2、呼氣末正壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。麻醉維持方式：兩組患者均持續(xù)靜脈泵注丙泊酚，6 mg/（kg·h），并適量追加肌松劑以滿足手術(shù)的肌松需求，同時對照組患者持續(xù)泵注瑞芬太尼0.25 μg/（kg·min），觀察組患者持續(xù)泵注舒芬太尼0.3 μg/（kg·h），直至完成手術(shù)。在進行麻醉時需要對患者的血壓、心率（HR）及血氧飽和度進行監(jiān)測，并在必要時使用血管活性藥以維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉情況：觀察對比兩組患者的麻醉時間、意識消失時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、復(fù)蘇室停留時間及拔管時間。②疼痛評分：使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評估兩組患者術(shù)后1、2、3 h的疼痛程度，量表評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。③血流動力學(xué)：于麻醉前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣管插管2 min后（T3）、手術(shù)完成時（T4）、氣管拔管后（T5）使用動態(tài)血壓心電監(jiān)護儀（北京老同仁光電技術(shù)有限公司，京械注準(zhǔn)20172070538，型號：AMR-401 a）檢測兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及HR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 兩組患者麻醉時間、意識消失時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、復(fù)蘇室停留時間及拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛評分比較 與術(shù)后1 h比，術(shù)后2、3 h兩組患者VAS評分均呈升高趨勢，但不同時間點觀察組VAS評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時比，T1～T5時兩組患者SBP、DBP、HR水平均波動顯著，但T1～T4時觀察組SBP、DBP水平及T1～T2時HR水平顯著高于對照組，T5時SBP、DBP、HR水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者T3～T4時HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)屬于婦科常見手術(shù)，需要短時間內(nèi)予以患者麻醉，以確保手術(shù)過程中患者處于良好的意識消失狀態(tài)，進而降低手術(shù)不良事件發(fā)生概率，所以臨床對于手術(shù)中麻醉劑的科學(xué)合理使用提出了一定的要求。丙泊酚作為一種臨床常用麻醉藥物，起效快，但作用時間短，鎮(zhèn)痛效果較弱，需大劑量進行深鎮(zhèn)靜才能抵抗疼痛，在腹腔鏡下子宮切除術(shù)中，需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物以保障術(shù)中患者安全。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，屬于臨床應(yīng)用較多的一種麻醉藥物，主要經(jīng)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，鎮(zhèn)痛效果良好；而且可以有效降低患者的顱內(nèi)壓，改善患者的腦氧代謝功能，以免產(chǎn)生繼發(fā)性腦損傷，可在短時間產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛效果，不會出現(xiàn)藥物蓄積，停藥后可促進患者代謝功能，縮短術(shù)后蘇醒時間[5-6]。但臨床過量應(yīng)用瑞芬太尼會使腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者術(shù)后產(chǎn)生痛覺敏感，為此在應(yīng)用過程中需要對其用量進行嚴(yán)格把控。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是芬太尼N-4噻吩基的衍生物，屬于苯基哌啶類藥物，具有較強的脂溶性，對μ阿片受體親和力相對較高，起效快，對心血管系統(tǒng)功能影響小，呼吸抑制時間較短，并且具有較小的分布容積，清除期較短，因此作用持續(xù)時間及蘇醒時間均較短，反復(fù)應(yīng)用后很少蓄積[7]。本研究中，兩組患者麻醉情況指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因為，丙泊酚的作用特點是起效迅速，給藥后可使患者很快進入意識消失狀態(tài)，而患者的麻醉恢復(fù)時間，尤其是自主呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管等時間，更多是受肌松藥物影響；無明顯肝、腎功能障礙的患者對羅庫溴銨的代謝相對穩(wěn)定，故而在手術(shù)時長差異不大的情況下，麻醉恢復(fù)情況無統(tǒng)計學(xué)差異。

對于子宮切除術(shù)患者而言，術(shù)后易并發(fā)疼痛，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響，降低了患者生活質(zhì)量，若使用長效鎮(zhèn)痛藥物可以緩解患者手術(shù)后的疼痛情況，提升患者的生活質(zhì)量[8]。本次研究結(jié)果顯示，與術(shù)后1 h比，術(shù)后2、3 h兩組患者VAS評分均呈升高趨勢，但不同時間點觀察組VAS評分較對照組更低，由此說明相對于瑞芬太尼，子宮切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果良好，且具有長效鎮(zhèn)痛作用。瑞芬太尼屬合成的阿片類藥，結(jié)構(gòu)類似于其他六氫吡啶衍生物，具有較短的半衰期，停藥后效果消退，屬于超短效鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)后患者需要額外采用止痛藥物，而舒芬太尼的親脂性強于瑞芬太尼，更易通過血腦屏障，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，因此與瑞芬太尼相比，鎮(zhèn)痛效果更加持久[9]。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)帶來的疼痛會使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，包括HR、血壓、呼吸頻率的變化，顯著影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而維持適量的麻醉深度和鎮(zhèn)痛效果，可以最大程度減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持生命體征平穩(wěn)，保障患者術(shù)中安全[10]。本次研究結(jié)果表明，與T0時比，兩組患者T1～T5時SBP、DBP、HR水平均波動明顯，且觀察組患者各項血流動力學(xué)變化幅度小于對照組，提示使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對患者血流動力影響更小，安全性更高。究其原因在于，舒芬太尼與中樞系統(tǒng)中的阿片受體結(jié)合后，能有效降低下丘腦的興奮性和壓力感受器的敏感性，對腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生抑制作用，減少兒茶酚胺釋放，進一步穩(wěn)定患者術(shù)中的血流動力學(xué)[11]。另外，本研究中，T5時觀察組患者SBP、SBP、HR水平均低于對照組，說明舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉可避免拔管應(yīng)激造成患者血壓和HR的明顯升高，維持血壓和HR平穩(wěn)。麻醉劑在確保麻醉效果的基礎(chǔ)上，還需要減少對于患者生理功能產(chǎn)生的影響，并且遵循一人一策原則，在考量范圍中加入不同病理特征，進而綜合性調(diào)節(jié)麻醉藥物濃度、速度及配伍等，進而提升麻醉的安全性。

綜上，使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對于腹腔鏡下子宮切除患者麻醉效果良好，鎮(zhèn)痛效果明顯，對患者手術(shù)期間血流動力學(xué)的影響小，麻醉安全性良好。但本研究樣本量少，研究時間短，未針對舒芬太尼可能存在的不良反應(yīng)進行分析，需要進一步擴大樣本量詳細探究。

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