超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術治療老年急性膽囊炎的效果分析

【摘要】目的 分析老年急性膽囊炎患者采取超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）治療的效果，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取2019年7月至2022年7月新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)院收治的80例老年急性膽囊炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組患者采取常規(guī)膽囊造瘺術治療，觀察組患者在超聲引導下行PTGD治療，所有患者均觀察至出院。對比兩組患者引流情況及術后24 h的體溫；比較兩組患者術前與術后24 h白細胞計數(shù)（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、總膽紅素（TBiL）、淀粉酶（AMS）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、脂肪酶（LPS）水平；比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者的引流時間短于對照組，術后24 h體溫低于對照組；與術前比，術后24 h，兩組患者WBC及血清CRP、PCT、TBiL、AMS、ALT、LPS水平均降低，且觀察組低于對照組；觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結論 老年急性膽囊炎患者采取超聲引導下PTGD治療效果顯著，可縮短引流時間，降低體溫，減輕機體炎癥反應，修復受損細胞，改善機體內(nèi)環(huán)境，且術后并發(fā)癥少，安全性較高。

【關鍵詞】急性膽囊炎 ; 膽囊造瘺術 ; 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術 ; 超聲 ; 炎癥反應 ; 肝功能

【中圖分類號】R575.6+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0060.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.020

老年急性膽囊炎的明顯特征是起病急、進展快，易發(fā)生膽汁淤積最終形成結石，若患者沒有及時進入醫(yī)院檢查，就診時病情多數(shù)較為嚴重；加之老年人的對疼痛的敏感性增強，且對疼痛也不耐受，腹壁肌肉組織層次變薄，手術治療將面對巨大的風險[1]。膽囊造瘺術是常用的外科治療方法，但其創(chuàng)傷較大，且術后并發(fā)癥較多，治療風險較大，對于病情嚴重、合并嚴重基礎疾病的老年患者，大多無法耐受麻醉與手術所帶來的創(chuàng)傷，臨床應用受限[2]。隨著超聲影像技術在臨床的不斷發(fā)展，CT或超聲等技術引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）已成為治療老年急性膽囊炎的有效方法，與膽囊造瘺術相比，此方法術中視野清晰，定位準確，對患者的創(chuàng)傷較小，以引流減壓方式可盡快縮小膽囊體積，減少細菌和毒素，從而減輕全身的炎癥程度[3]。超聲引導下使用PTGD技術的床邊可操作性強，在規(guī)避風險的同時，相比CT引導下治療，能避免放射傷害。鑒于此，本研究旨在探討PTGD在超聲引導下治療老年急性膽囊炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2022年7月新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)院收治的80例老年急性膽囊炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡60～88歲，平均（77.54±6.54）歲。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡62～90歲，平均（78.54±6.76）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：患者均符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》 [4]中急性膽囊炎的診斷標準；患者年齡在60歲以上；無穿刺禁忌證者；患者出現(xiàn)上腹部疼痛，且畏寒、畏冷，出現(xiàn)右肩部放射性疼痛等。排除標準：合并自身免疫疾病者；肝內(nèi)或肝外膽管結石、膽囊萎縮者；廣泛性腹膜炎或膽囊穿孔者；合并惡性腫瘤疾病者；嚴重出血傾向者等。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 兩組患者入院后均禁食、禁水，采取心電監(jiān)護、抗感染、補液等治療，醫(yī)務人員觀察患者病情變化，待患者體征穩(wěn)定后，采取手術治療。對照組患者采取常規(guī)膽囊造瘺術治療，讓患者仰臥在病床，待全身麻醉后，在右上腹直肌作一12 cm切口，探查膽囊與膽道系統(tǒng)，顯露膽囊底部，周圍以鹽水紗布隔離保護，并在距離肝臟2 cm的位置造瘺；先在膽囊壁作1 cm荷包縫合，暫勿結扎，提起縫線，抽出膽汁減壓，吸出膿液，觀察膽汁顏色，并及時送檢；然后放置引流管，將引流管與皮膚縫合固定，以免脫落。觀察組患者采取超聲引導下的PTGD治療，患者保持平臥或左側臥位，在B超下探查膽囊位置、大小及與鄰近器官的關系，找到操作定位點，多處于右腋前8、9肋間，術前為患者鋪設消毒巾；等待局部麻醉后，切開穿刺點皮膚，在超聲實時引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽刺入患者的膽囊腔內(nèi)，抽出膽汁后自穿刺針下置入導絲；隨后拔出穿刺針，經(jīng)導絲置入J型豬尾巴導管，將其放入膽囊腔中，超聲確認后將導絲拔出，將導管進行固定，連接引流袋。對兩組患者膽汁標本進行收集并做細菌培養(yǎng)及藥敏檢查，術后均行常規(guī)營養(yǎng)及補液治療，結合檢查結果給予針對性抗生素干預，進行抗感染防治。所有患者術后均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①引流時間、體溫變化。觀察兩組患者的引流時間與術前、術后24 h體溫。②血清生化指標。分別于術前與術后24 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，一部分血樣采用血細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：CAL8000）檢測白細胞計數(shù)（WBC），另一部分血樣經(jīng)3 000 r/min轉速離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，型號：Cobas8000]檢測C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、總膽紅素（TBiL）、淀粉酶（AMS）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、脂肪酶（LPS）水平。③并發(fā)癥。統(tǒng)計術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后出血、膽漏、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者引流時間、體溫變化比較 對照組患者引流時間為（62.75±3.76） h，觀察組患者引流時間為（51.43±3.53） h，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t = 13.882，Plt;0.05）。對照組患者術前與術后24 h體溫分別為（38.32±1.66） °C、（37.14±0.51） °C，觀察組患者術前與術后24 h體溫分別為（38.65±1.65） °C、（36.40±0.21） °C。與術前比，術后24 h兩組患者體溫均降低（t對照組 = 4.298，t觀察組 = 8.555），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t = 8.486， Plt;0.05）。

2.2 兩組患者炎癥指標比較 與術前相比，術后24 h兩組患者WBC及血清CRP、PCT水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者實驗室指標比較 與術前相比，術后24 h兩組患者TBiL、AMS、ALT、LPS水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥，會導致患者出現(xiàn)強烈的腹痛，其發(fā)病原因是細菌繁殖誘發(fā)感染、膽囊梗阻膽汁在人體內(nèi)淤積、高濃度的膽汁酸鹽對膽囊黏膜的刺激等，若未對膽囊管梗阻進行及時治療，患者的病變組織不斷擴張，膽腔內(nèi)壓力逐漸升高，膽囊體積變大，血管及囊壁會逐漸加厚，并誘發(fā)膽囊壞死及穿孔[5]。

膽囊造瘺術是一種簡單的治療方法，可通過引流膽汁及降低膽壓，消除炎癥病變，為患者后續(xù)手術奠定基礎；但該治療技術的術后并發(fā)癥較多，治療風險相對較大，患者預后較差[6]。因此，如何在有效控制感染和并發(fā)癥的前提下，選擇安全有效的治療方法是成功治療老年急性膽囊炎的關鍵。有研究中指出，超聲引導下PTGD適用于急性化膿性膽囊炎或合并膽囊破裂者，若患者48 h保守治療效果不顯著，可采取超聲引導下PTGD治療[7]。也有研究中指出，急性膽囊炎患者易發(fā)生并發(fā)癥，出現(xiàn)黃疸或神經(jīng)功能障礙等，當患者發(fā)生呼吸功能衰竭時，此類患者無法采取急診手術治療，采取超聲引導下PTGD具有必要性[8]。與膽囊造瘺術比，超聲引導下PTGD是在局部麻醉的情況下進行的，對患者的生理干擾較小，更適合老年體弱、病情危重的患者，經(jīng)超聲引導可以避開肝內(nèi)大的管道結構，避免誤傷，減少出血，穿刺成功后較少發(fā)生膽漏，且拔除引流管后愈合較快，預后良好。本研究中，觀察組患者術后24 h體溫低于對照組，引流時間短于對照組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明老年急性膽囊炎患者采取超聲引導下PTGD治療，療效明確，可降低患者體溫，縮短引流時間，且安全性較高。通過超聲引導下PTGD引流，膽囊體積快速減小，膽內(nèi)壓降低，促進炎性膽汁排出體外，減少細菌和毒素入血，改善機體炎癥；同時，該方法術中創(chuàng)口較小，經(jīng)肝引流管位置較為固定，穿刺成功率較高，且不容易發(fā)生移位，降低術后出血、膽漏等術后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，利于患者術后恢復。

WBC、CRP、PCT是炎癥和組織損傷的評價指標，在正常人體內(nèi)含量較低，但機體發(fā)生炎癥時將會急劇上升，本研究中，術后24 h后兩組患者WBC、CRP、PCT水平均降低，且研究組均低于對照組，表明超聲引導下PTGD可以減輕機體炎癥反應，清除病原微生物和壞死的組織細胞，發(fā)揮免疫保護作用。AMS、LPS對膽囊炎的診斷有重要的臨床價值，可以用來評估急性膽囊炎的嚴重程度；TBiL、ALT水平可用來評價肝細胞是否受損，急性膽囊炎疾病發(fā)病時也會伴有TBiL、ALT的升高，同時伴有腹痛、黃疸等癥狀[9]。本研究中，術后24 h后兩組患者血清AMS、LPS、TBiL、ALT水平均降低，且觀察組均低于對照組，表明超聲引導下PTGD可以有效治療老年急性膽囊炎，修復受損細胞，從而降低機體炎癥，改善機體內(nèi)環(huán)境，使急性膽囊炎癥狀得到迅速緩解，為后續(xù)擇期膽囊切除術的實施提供有利條件，避免了急癥膽囊手術帶來的風險。急性膽囊炎使用超聲技術穿刺定位，穿刺點處于肝邊緣上側2.5 cm處，穿刺過程中可穿透肝臟相關組織，能確保穿刺點處于膽囊床橫徑厚的組織和膽囊床中心位置，在進針過程中應盡量避開肝內(nèi)膽管、血管，局部適當麻醉，及時將肝被膜穿透，避免疼痛反應下患者無法配合治療。在引流過程中，選取8F豬尾型導管，該管路具有良好的支撐性能，可保證穿刺效率提升，盤曲的豬尾型導管處于引流管內(nèi)側，不會受到周圍組織影響導致引流不暢；另外，也要保證患者的豬尾型導管處于膽囊腔內(nèi)，這也是穿刺操作的基本要點[10]。

綜上，采取超聲引導下PTGD治療老年急性膽囊炎，能迅速改善臨床癥狀，有效控制感染，降低患者體溫，縮短引流時間，減輕機體炎癥反應，修復受損細胞，改善機體內(nèi)環(huán)境，且并發(fā)癥少，但本研究總體上看，所納入的患者數(shù)量少，未來應當擴大樣本量，從而驗證本研究結果的可靠性。

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