自體動靜脈內瘺與帶袖套的中心靜脈留置導管在血液透析患者中對透析質量的影響

【摘要】目的 探究自體動靜脈內瘺（AVF）與帶袖套的中心靜脈留置導管（TCC）在血液透析患者中的應用情況，并分析其對患者透析質量及電解質、微炎癥指標的影響。方法 選取2019年1月至2021年1月期間于泗陽康達醫院進行維持性血液透析治療的82例患者，按隨機數字表法分為對照組（41例，采用TCC進行維持性血液透析治療）、研究組（41例，采用AVF進行維持性血液透析治療），均透析6個月后評估療效。比較兩組患者透析相關指標，治療前后血常規指標、電解質、微炎癥指標，以及治療期間不良反應發生情況。結果 兩組患者血管通路血流量、尿素氮下降率、尿素清除指數及治療前后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；與治療前比，治療后兩組患者血鈣及對照組患者血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平均顯著升高，血磷、血鉀均顯著降低，研究組患者上述炎癥因子水平均顯著低于對照組（均Plt;0.05）；而治療后兩組患者血鈣、血磷、血鉀水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者不良反應總發生率顯著低于對照組（均Plt;0.05）。結論 TCC、AVF在血液透析中均具有較好的透析效果，會輕微影響患者營養指標，同時均能維持機體鈣磷代謝，而AVF對機體產生的炎癥反應更小，且安全性較高。

【關鍵詞】自體動靜脈內瘺 ; 帶袖套的中心靜脈留置導管 ; 血液透析 ; 透析質量

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.12.0057.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.12.019

血液透析是臨床上治療終末期腎臟疾病的重要手段，可幫助患者清除體內的代謝廢物、毒素及多余水分等，維持機體內環境穩態，延長該類患者的生存期。血管通路是確保血液透析正常進行的必要條件，目前臨床血液透析中所采用的血管通路類型較多的是自體動靜脈內瘺（AVF）與帶袖套的中心靜脈留置導管（TCC）。TCC是中心靜脈導管中的一種，在透析時無需穿刺，舒適度較高，但使用TCC易增加機械性因素引起的導管功能不良與導管相關性感染的發生風險；AVF是指通過手術在皮下將距離相近的某一動脈與淺表靜脈血管聯通，人工形成體內動靜脈間直通管道，具有血流穩定、感染率低、使用時間長等優勢，但對于存在周圍血管病變的患者，其AVF創建難度較大[1]。有研究認為， AVF與TCC對血液透析患者生存無直接影響[2]；也有研究認為，TCC透析是血液透析患者全因死亡的獨立危險因素[3]。鑒于此，本研究旨在對比分析AVF、TCC在血液透析患者中應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取泗陽康達醫院于2019年1月至2021年1月期間進行維持性血液透析治療的82例患者，按隨機數字表法分為兩組，各41例。對照組患者中男性20例，女性21例；年齡51～72歲，平均（61.25±8.77）歲；病程5～10年，平均（7.12±1.98）年。研究組患者中男性22例，女性19例；年齡51～71歲，平均（60.71±8.63）歲；病程4～10年，平均（6.96±2.07）年。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《慢性腎臟病管理手冊》 [4]中血液透析治療的相關診斷標準者；血液透析治療時間在3個月及以上者；雙側上肢動靜脈良好、通暢，血管解剖結構正常者等。排除標準：伴有活動性風濕性疾病及自身免疫性病史者；存在感染類疾病者；存在周圍血管病變者等。本研究已通過院內醫學倫理委員會批準，患者或者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者采用血液透析設備（Fresenius Medical Care AG amp; Co. KGaA，型號：4008S Version V10）、空心纖維血液透析器（Fresenius Medical Care AGamp;Co.KGaA，型號：FX8）進行血液透析，血流量為200～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，4 h/次，3～4次/周。對照組患者在透析期間采用BARD帶滌綸套血透導管進行血液透析，利用彩色超聲診斷儀

（GE Vingmed Ultrasound AS，型號：Vivid E95）檢查動靜脈血管走形并標記，用利多卡因局部浸潤麻醉，在介入室造影下于右頸內靜脈置入導管，導管規格為13.6 F×36 cm，采用Seldinger技術操作，以帶針芯的穿刺針經皮膚、皮下組織穿透血管前、后壁，退出針芯，緩慢向后退針，退至有血液從穿刺針尾端噴出；迅速插入導絲，拔出針后通過導絲引入導管，皮下導管長度為13 cm。采用撕脫型擴張導管置管法建立一個皮下隧道，并通過導管自身的滌綸套與皮下組織粘連封閉皮膚入口至中心靜脈的縫隙。袖套固定于距離導管皮膚出口3 cm處，完成后使用肝素鹽水封管。研究組患者在透析期間采用AVF血管通路進行血液透析，通過彩色超聲診斷儀檢查評估AVF術肢血管并定位，取仰臥體位或坐位，將術側肢體外展，用利多卡因局部浸潤麻醉，選取前臂頭靜脈與橈動脈進行端側吻合術，將頭靜脈及橈動脈切開并使其充分暴露后，將頭靜脈遠心端切斷，于橈動脈內側面切1個長度為1 cm的縱向切口，分離組織，尋找并游離頭靜脈，將近心端結扎并切斷，觸及橈動脈搏動，進行皮下組織游離，游離橈動脈1～1.5 cm后進行分支結扎，使用血管鉗夾閉頭靜脈近心端，將遠心端結扎，使用7-0縫合線進行端側持續性吻合。兩組患者均透析6個月后評估效果。

1.3 觀察指標 ①透析相關指標，包括血管通路血流量、尿素氮下降率、尿素清除指數。尿素氮下降率=（治療后血尿素氮－治療前血尿素氮） / 治療前血尿素氮×100%；尿素清除指數= - ln（R－0.008T）+（4－3.5×R）×UF/W，ln為自然對數，R為治療后與治療前的血清尿素氮濃度比值，T為每次透析的時間，UF為超濾量，W為透析后患者的體質量。②血常規指標，采集所有研究對象治療前后晨起空腹靜脈血6 mL，選用其中3 mL血樣，使用全自動生化分析儀（Beckman Coulter， Inc.，型號：DxC 700 AU）檢測血紅蛋白，另3 mL血樣經3 000 r/min離心10 min后留取血清，用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白、前白蛋白水平。③電解質、微炎癥指標，采血、血清制備同②，使用全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷、血鉀；用化學發光法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平。④不良反應，比較感染、心血管事件、血栓形成等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經K-S法檢驗均符合正態分布，以（ x ±s）表示，行t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者透析相關指標比較 對照組、研究組患者血管通路血流量分別為（244.68±45.67） mL/min、（247.03±43.28） mL/min，尿素氮下降率分別為（64.28±5.97） %、（65.77±6.03） %，尿素清除指數分別為（1.53±0.28）、（1.57±0.26），組間比較，差異均無統計學意義（t=0.239、1.124、0.670，均Pgt;0.05）。

2.2 兩組患者血常規指標比較 治療前后兩組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平組間、組內比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者電解質、微炎癥指標比較 與治療前比，治療后兩組患者血鈣及對照組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著升高，血磷、血鉀均顯著降低，研究組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 研究組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

TCC和AVF是臨床進行血液透析常用的兩種血管通路，TCC建立以后可立即使用，具有選擇部位較多、無需反復穿刺、痛苦輕等特點，但長期留置時導管腔內、導管表面的纖維蛋白袖套及血管內皮損傷會形成附壁血栓，造成管腔栓塞，導致血管通路不暢，影響透析血流量；AVF的建立連接相近的動脈與淺表靜脈血管，使體內動靜脈間直通管道形成，增加了淺表血流量，血流速度比較快，能有效避免血栓形成；且AVF具有可反復穿刺、自行愈合等優勢，在醫師指導下使用壽命較長，避免多次穿刺，減少感染機會[5]。但AVF建立后，血管解剖結構發生改變，可引起心血管血流動力學包括體循環和肺循環的改變，從而較易導致心臟結構、功能失調，引起心血管事件的發生[6]。本研究中，兩組患者透析相關指標及治療前后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平比較，差異均無統計學意義，而研究組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，提示TCC、AVF在血液透析中均具有較好的透析效果，且AVF的安全性更高。

盡管醫用導管材料在物理機械性能及生物相容性方面均得到提升，但長期置入人體內，對于機體來說仍屬于異物，易誘發機體炎癥反應，導致hs-CRP、TNF-α、IL-6等促炎癥因子水平升高，患者處于微炎癥狀態，影響預后[7]。本研究中，與治療前比，治療后對照組患者上述炎癥因子水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組，提示在血液透析中使用AVF通路對機體產生的炎癥反應較小。可能是由于，雖然使用AVF進行血液透析時的穿刺操作會造成皮膚完整性的破壞，但相比于TCC患者其血管內皮更為完整，減少生物膜形成的機會，能夠有效抵御病原微生物的侵襲，避免機體發生劇烈炎癥反應；AVF是通過患者自身動靜脈手術吻合而成，具有使用壽命長、不受體外導管的影響的優點，所以炎癥反應相對較小[8-9]。此外，本研究中，與治療前比，治療后兩組患者血鈣顯著升高，血磷與血鉀水平均顯著降低，但治療后組間血鈣、血磷、血鉀水平比較，差異均無統計學意義，提示TCC、AVF在血液透析中均能調節患者機體電解質紊亂情況。究其原因，經TCC、AVF兩種方式進行維持性血液透析治療都能保持高血流量，通過彌散或對流的方式清除患者體內過多的溶質、水分和中、小毒素分子，透析效果均較理想，因此均可有效維持機體鈣磷代謝[10]。

綜上，TCC、AVF在血液透析中均具有較好的透析效果，會輕微影響患者營養指標，同時均能調節患者機體電解質紊亂情況，而AVF對機體產生的炎癥反應更小，且安全性較高，值得臨床推廣應用。

參考文獻

杭孝佳， 劉永梅， 楊杰， 等. AVF與TCC血管通路在慢性腎衰竭患者中的血液透析效果比較及對炎性因子、營養水平和腎功能的影響[J]. 現代生物醫學進展， 2022， 22（18）： 3539-3543.

安娜， 李洪， 陳汝滿， 等. 不同血管通路類型對維持性血液透析患者生存影響的研究[J]. 中國血液凈化， 2022， 21（9）： 681-685.

屈斌， 張倩， 高弼虎. 維持性血液透析患者不同血管通路類型的臨床特征及全因死亡差異比較[J].中國血液凈化， 2021， 20（6）： 367-372.

左力， 王宓， 隋準， 等. 慢性腎臟病管理手冊[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2018： 216-221.

李秋. 不同血管通路對維持性血液透析患者微炎癥狀態和感染影響的研究[D]. 瀘州： 西南醫科大學， 2020.

張琳， 劉俊英. 不同血管通路對長期維持血液透析患者透析充分性及營養狀況的影響[J]. 心血管病防治知識， 2020， 10（3）： 44-46.

韋丹紅. 不同類型血管通路對維持性血液透析患者微炎癥狀態的影響[D]. 南寧： 廣西醫科大學， 2017.

王軍， 譚琴蘭， 周海英， 等. 帶隧道帶滌綸套導管與自體動靜脈內瘺兩種血管通路對尿毒癥患者炎癥狀態和并發癥的影響[J]. 臨床和實驗醫學雜志， 2019， 18（7）： 733-736.

楊瑞芳， 王鳴， 羊曉衛， 等. 杭州市富陽區持續性血液透析患者不同血管通路使用情況及安全性分析[J]. 臨床合理用藥雜志， 2022， 15（36）： 157-160.

王震霓， 李雙雙， 羅磊. 自體動靜脈內瘺和帶隧道滌綸套導管對維持性血液透析患者鈣磷代謝、毒素清除率、微炎癥狀態的影響[J]. 海南醫學， 2022， 33（18）： 2347-2350.