你知道嗎，鎖骨下動脈狹窄也會導致腦卒中

鎖骨下動脈發生狹窄后引起的“盜血”是引起腦血管疾病的重要病因，若是患者發現雙側血壓相差較大，且有合并一側面部麻木、頭暈、肢體無力等癥狀，則需要考慮鎖骨下動脈狹窄疾病，此疾病不僅會影響到患者的生活質量，而且還會增加腦卒中發病的風險。針對鎖骨下動脈狹窄疾病，如今臨床上主要采用鎖骨下動脈支架置入術進行治療，該術式不僅對患者造成的創傷小，而且術后并發癥率較低，療效較好。現就鎖骨下動脈狹窄及鎖骨下動脈支架置入術的知識進行科普。

一什么是鎖骨下動脈狹窄疾病

鎖骨下動脈狹窄疾病在臨床上并不少見，隨著我國人口老齡化趨勢的加重，此疾病的發病率有所上升，因鎖骨下動脈發生狹窄后，一方面會導致椎動脈內血液流動發生逆轉，另外一方面會減少上肢供血，從而造成了腦部組織缺血。有的鎖骨下動脈狹窄患者在臨床上并沒有明顯的癥狀表現，因此常常會被患者忽略。但是也有的患者會存在一定的癥狀，比如手臂疼痛、手臂酸脹等，在發生腦組織缺血后更會有暈厥、眩暈、視力喪失、吞咽困難、聽力下降、偏癱、臉部發麻等癥狀。

鎖骨下動脈是大腦后血液循環的重要途徑，若是此部位發生狹窄，那么會極大可能地引起大腦后缺血性腦卒中，有研究表明鎖骨下動脈狹窄不僅會提高腦卒中的發病風險，而且還會影響到同側上肢血液循環，進一步影響到血液的供應，從而引發一系列的并發癥癥狀，甚至導致患者發生肢體功能障礙，嚴重的患者可能會被截肢。

二什么是鎖骨下動脈支架置入術

鎖骨下動脈支架置入術簡單來說就是利用導絲通過鎖骨下動脈狹窄部位引入球囊擴張置入支架，幫助患者鎖骨下動脈恢復正常血流通道及血流方向，消除鎖骨下動脈盜血的癥狀，從而達到治愈鎖骨下動脈狹窄疾病的目的。此術式以其創傷小、治愈率高、療效快、并發癥少等優勢，如今在臨床上已經成了治療鎖骨下動脈狹窄疾病的首選手術方式。

（一）適應證

臨床上有鎖骨下動脈狹窄或鎖骨下動脈閉塞導致的上肢缺血癥狀，比如上肢乏力、冷感、麻木、疼痛、脈弱等。有鎖骨下動脈盜血癥的臨床表現，經過臨床超聲檢查或造影檢查，證實發生椎動脈逆向血液流動。鎖骨下動脈狹窄大于70%，鎖骨下動脈狹窄或閉塞長度小于6厘米。雙側血壓差20毫米汞柱以上。

（二）禁忌證

鎖骨下動脈支架置入術沒有絕對的禁忌證，其中嚴重動脈紆曲、病變跨越椎動脈開口、病變局部或鄰近合并有動脈瘤的患者可為相對禁忌證。

三鎖骨下動脈支架置入術的流程

（一）術前準備

術前患者需行常規檢查，采取CTA、彩色多普勒超聲、經顱多普勒超聲檢查，根據實際影像學檢查的結果明確診斷，并制定治療方案，主刀醫生對于大多數患者需要做好免疫學相關檢查，以此判斷是否為大動脈炎活動期。

醫務人員準備好手術相關用具，比如動脈鞘管、豬尾導管、超滑交換導絲、多用途導管、球囊及支架、90厘米長動脈鞘。

（二）麻醉與體位

麻醉師對于患者實施局部麻醉，取患者仰臥位，取患側肢體上肢進行外展。

（三）手術步驟

第一，肱動脈途徑。其一，主刀醫生在患者肘關節處肱動脈部位進行穿刺，在其中置入橈動脈鞘管，推入0.5毫克/千克肝素，對于無法觸及動脈搏動的患者，醫生可在超聲引導下進行定位，準確定位后再行穿刺。若是已有股動脈穿刺，主刀醫生可在造影下定位穿刺，也可以選擇局部切開，暴露肱動脈，在切開后置入動脈鞘管，并在動脈遠端沖入肝素鹽水，以此避免血栓形成。其二，在導絲的引導下主刀醫生可置入多用途的導管，接近病變區域，用造影顯示鎖骨下動脈病變段情況。其三，在路徑圖下主刀醫生應用導絲配合多用途導管，通過鎖骨下動脈病變段，進入主動脈腔內，并經造影證實。其四，在路徑圖下主刀醫生行球囊擴張和置入支架術，如逆行造影不滿意，可交換豬尾導管于升主動脈造影。其五，在透視下主刀醫生撤除導管、導絲，拔除動脈鞘管，術后局部加壓包扎止血，局部切開的患者縫合動脈切口。

第二，股動脈途徑。其一，主刀醫生進行股動脈穿刺，置入動脈鞘管，推入0.5毫克/千克肝素。其二，豬尾導管配合導絲置入升主動脈中，主刀醫生行升主動脈造影，以此明確主動脈弓和頭臂動脈的病變位置、病變性質、長度等情況。其三，主刀醫生超滑導絲配合多用途導管，通過患者鎖骨下動脈病變段，然后進入鎖骨下動脈管腔中，并經過造影證實確認通過。其四，在經導管下，導絲置入了鎖骨下動脈遠端，主刀醫生可撤除導管，壓迫股動脈穿刺點，并拔除動脈鞘管，注意保持導絲時刻位于鎖骨下動脈搶內，并置入長動脈鞘管90厘米。其五，在鎖骨下動脈開口處進行動脈造影，有效測量正常鎖骨下動脈和病變部位的長度和直徑，主刀醫生選擇適合直徑和長度的球囊導管，行球囊擴張術，而在撤除球囊后，需再次行動脈造影觀察病變段是否改善，并同時需要注意有無造影劑外溢以及形成夾層等情況。其六，主刀醫生選擇適當直徑和長度的支架，比如球囊擴張式支架，在路徑圖的指引下為患者釋放支架，在撤除導管后需再次進行造影，以此確定局部無殘留的狹窄部位等，若是存在狹窄，則需要用球囊導管進行擴張，并了解鎖骨下動脈的通暢情況、椎動脈血流情況、造影劑情況以及局部有無動脈夾層等。其七，透視下撤除導絲、導管等，并拔除動脈鞘管，進行局部壓迫止血后進行包扎。

（四）術后處理

術后主治醫生應當嚴密監測患者的各項生命體征，并觀察穿刺部位的實際情況，防止出現并發癥。術后主治醫生應當給予患者抗血小板治療，若是術前患者未口服抗血小板藥物，在術后應當根據其實際情況加用低分子肝素治療，并與阿司匹林交替使用三天。術后建議患者口服阿司匹林聯合氯吡格雷藥物3～6個月，并終身服用阿司匹林藥物。根據患者實際情況決定是否加用他汀類藥物。

術后患者需定期來院進行復查，采用多普勒超聲檢查再通情況，若是懷疑發生了再狹窄，主治醫生應對患者當行CTA檢查。

四鎖骨下動脈支架置入術的術后護理

第一，病情觀察。術后醫護人員應當給予患者24小時的心電監護，并密切觀察患者的生命體征、面色、神志、體溫、尿量等情況，并重點觀察患者動脈搏動情況，與術前進行有效對比。

第二，疼痛護理。術后醫護人員需關注患者的疼痛情況，輕度疼痛下可幫助患者轉移注意力以緩解疼痛，若疼痛難以忍受，則需遵照醫囑給予患者使用止痛劑，并告知患者術后的疼痛感是由手術導致的，不要過分擔憂和緊張，患者可采取放松肌肉、深呼吸等方式來緩解疼痛感。

第三，并發癥護理。術后患者可能會發生穿刺部位出血、感染等并發癥，醫護人員針對其并發癥需要采取有效的預防護理措施。一是出血護理：在術后醫護人員需要仔細觀察患者穿刺部位傷口有無滲液滲血，并觀察敷料是否干燥整潔，幫助患者妥善固定動脈鞘管，防止其發生脫落，同時應當囑咐患者術側肢體絕對制動8小時，且術后需要臥床休息24小時以上，在拔除動脈鞘管后用手指進行壓迫止血30分鐘，然后再使用沙袋壓迫止血30分鐘，在術后嚴密觀察患者的出血情況，針對異常情況進行及時處理。二是感染護理：為避免穿刺部位發生感染，醫護人員需要密切監測患者的體溫，并觀察患者穿刺部位有無紅腫、發熱、疼痛等情況，必須時采取血常規檢查監測患者的情況，并及時為患者更換敷料，保持穿刺部位的干燥清潔。

第四，健康教育。在術后醫護人員要指導患者遵照醫囑使用抗凝劑，不可停止使用，以此能有效預防血栓的形成，在用藥期間需要密切監測各項凝血指標，根據實際情況調整用藥量；在術后24小時內患者要盡量臥床休養，并不要輕易挪動患肢，在術后72小時后便可以適當下床活動，但應當注意活動程度要適當，避免給身體造成負擔，要盡力而為，不可過于勞累，以此避免置入的支架發生移動或脫離；術后出院時，醫護人員需要為患者制定復查計劃，無特殊的情況患者應當每間隔1個月就復查一次，觀察有無發生狹窄。

五結語

綜上所述，鎖骨下動脈支架置入術是治療鎖骨下動脈狹窄疾病的首選方法，此術式有效安全，且術后并發癥發生率低，有研究表明此術式并發癥率在5%左右。在鎖骨下動脈狹窄患者中，主治醫生對于無法行支架置入治療或者支架置入治療不成功的患者，可選擇重建鎖骨下動脈外科手術，當患者鎖骨下動脈發生了完全閉塞后，且閉塞段較長，在支架置入術開展時存在較高風險，且形成了動脈夾層，特別是血栓、斑塊等進入顱內動脈中引發栓塞，因此患者必須要謹慎開展此手術。

（作者單位系北京市普仁醫院）