別讓“甜蜜”成為負擔——糖尿病科普

隨著年齡的增長，人們以往生活中不規(guī)律的飲食習慣或不規(guī)律的生活習慣引起的各種疾病開始逐漸顯現(xiàn)。根據(jù)目前的臨床統(tǒng)計，糖尿病、高血壓和高血脂等疾病是年齡較高群體發(fā)生較高的幾類慢性疾病，這幾類慢性疾病通常需要長期接受藥物治療，同時要配合生活習慣的調(diào)節(jié)，疾病才能得到相對有效的控制。如何對這一特殊的糖尿病群體進行正確的藥物治療是一個值得討論的話題。

一糖尿病簡介及危害

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的終身代謝性疾病，由多種原因引起。如果血糖長期得不到良好的控制，隨著病程的延長，最終會對全身組織器官系統(tǒng)造成損害，累及心、腦、神經(jīng)、腎、視網(wǎng)膜、肢體等器官，導(dǎo)致冠心病、腦梗死、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

糖尿病可能會引起心腦血管功能異常，以高血壓、高脂血癥最為常見，在體內(nèi)主要表現(xiàn)為冠狀動脈、腦動脈或主動脈硬化、毛細血管增生和病變，會進一步增加心血管疾病的風險。

糖尿病會導(dǎo)致腎臟疾病，尤其是2型糖尿病，對腎臟影響最大。糖尿病引起腎臟供血異常，營養(yǎng)不足，導(dǎo)致腎功能異常。如果糖尿病患者不及時檢查，很容易導(dǎo)致腎臟并發(fā)癥迅速發(fā)展，甚至出現(xiàn)一定程度的腎衰竭。腎衰竭又會進一步升高血壓，對身體造成更大的傷害。

糖尿病還可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝問題，糖尿病的主要原因是胰島素分泌異常，如果不積極預(yù)防，就會進一步導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂，進而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)分解增多，體內(nèi)酮體大量增多。然而，人體內(nèi)的一些器官和組織很難及時分解這些酮體，尤其是腎臟和肺。酮體一旦在體內(nèi)長期存在，就會導(dǎo)致酮癥酸中毒，對身體構(gòu)成很大的威脅。

除此之外，糖尿病還容易引起眼部病變，其中最常見的是視網(wǎng)膜病變，患者經(jīng)常出現(xiàn)視力模糊和視力下降。一些老年糖尿病患者很容易發(fā)生老年性白內(nèi)障，也會導(dǎo)致視力迅速下降甚至死亡。

二糖尿病患者的用藥原則指導(dǎo)

在糖尿病患者臨床的藥物選擇方面，醫(yī)生應(yīng)當結(jié)合不同糖尿病患者的個人特征，為患者選擇更加適合的藥物。糖尿病患者在治療過程中可能還會受到體重增加高于正常水平的影響，在選擇治療藥物時需要更加謹慎。糖尿病患者不僅存在血糖高于正常值水平的問題，還可能合并體重高于正常值水平的問題，因此可以得知患者在日常生活中的飲食習慣和生活習慣存在問題，導(dǎo)致胰島素抵抗。據(jù)統(tǒng)計八成以上的2型糖尿病患者臨床研究均發(fā)現(xiàn)存在胰島素抵抗的情況，只是嚴重程度不同，尤其是肥胖患者。因此，糖尿病患者應(yīng)根據(jù)胰島素抵抗的生理變化，選擇改善胰島素抵抗、降低血糖水平、調(diào)節(jié)血脂水平的藥物。

三糖尿病患者用藥的具體指導(dǎo)

一般來說，在治療過程中臨床醫(yī)生首先會為患者選擇糖尿病最常規(guī)的治療藥物，其中二甲雙胍應(yīng)用最為廣泛。在治療過程中如果患者出現(xiàn)一些不良情況，那么醫(yī)生會根據(jù)患者治療的實際情況改選更加適合患者情況的藥物，從全世界范圍來看，胰島素仍是臨床主要用藥，但近年來，為進一步提高藥物的使用安全性和療效，新的糖尿病藥物開始廣泛應(yīng)用，并逐漸凸顯其應(yīng)用優(yōu)勢，特別是DPP-4、SGLT-2這兩大熱門靶點藥物。據(jù)現(xiàn)有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年美國糖尿病患者使用的藥物中約有一半是胰島素，而DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑分別占糖尿病藥物市場的20%和5%。

前述的兩種新型的糖尿病治療藥物對糖尿病患者不僅可以將最基本的血糖改善效果發(fā)揮出來，還具有降低患者在治療過程中不良情況發(fā)生的效果，而且新型的降糖藥物同時還可以發(fā)揮一定程度的心血管保護效果，因此臨床給予廣泛關(guān)注。

學者比較了這兩種藥物的安全性，并將藥物應(yīng)用在常規(guī)二甲雙胍治療后，血糖改善效果不好的患者中，卡格列凈作為SGLT-2抑制劑類藥物的代表，患者在接受治療后存在生殖道感染的風險。那么這兩種藥物單獨使用是否有潛在的好處呢？研究人員還進行了研究，分析艾塞那肽和達格列凈單獨使用的療效，艾塞那肽（微球）每周1次，每次2毫克，達格列凈每日服用10毫克。研究結(jié)果表明，兩種藥物在控制糖化血紅蛋白、體重方面無顯著差異。交叉比較對藥物的科學應(yīng)用也是必要的。研究人員比較了達格列凈（每天25毫克口服）的療效，由患者治療情況推斷出，SGLT-2抑制劑在心衰、腎臟保護中的優(yōu)勢正在被認可。但臨床在考慮治療藥物時，不僅需要考慮藥物對疾病的影響情況，還需要考慮患者自己的偏好、藥物的成本和不良情況的發(fā)生，在用藥過程中醫(yī)生需要對藥物進行綜合考慮。建議糖尿病患者應(yīng)用藥物的過程中遵循醫(yī)生的建議，堅持長期規(guī)律治療，同時在藥物治療過程中對各項指標進行定期監(jiān)測，最重要的是關(guān)注血糖水平波動，然后根據(jù)自己血糖水平的變化，由醫(yī)生來調(diào)整降糖藥的應(yīng)用方案、劑量等。

四糖尿病患者自我監(jiān)測問題

一是患者治療期間生活紊亂，生活紊亂主要是指睡眠紊亂，表現(xiàn)為入睡時間晚、早醒失眠等。

二是患者居家治療期間未嚴格按照醫(yī)囑用藥，用藥依從性較差。筆者分析，醫(yī)保報銷少，藥品費用高會對部分經(jīng)濟條件較差的家庭帶來負擔，患者考慮到家庭經(jīng)濟的因素，極有可能停止或減少服用藥物；病程較短者的疾病進程緩慢，病癥無癥狀體現(xiàn)或癥狀體現(xiàn)較輕，患者未認識到疾病的危險程度，使得患者用藥依從性低；糖尿病的療程較長，長期堅持比較困難，獨居患者尤其是老年人若無家人及時監(jiān)督其服藥，極易漏服藥物，因此服藥依從性較差；若合并其他慢性病，單藥治療效果常不佳，需要兩種及以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。在長期服藥過程中患者易出現(xiàn)漏服、錯服的情況，從而導(dǎo)致服藥依從性下降；服藥過程一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，患者會對藥物產(chǎn)生恐懼及懷疑心理，進而自行更改服藥次數(shù)或者停藥。

三是故意節(jié)食。部分患者為檢測數(shù)據(jù)更加好看，在測血糖之前刻意減少食物的攝入量。這樣不僅不能如實反映血糖控制情況，還會因為數(shù)據(jù)不準確，引起診斷誤判和治療偏差，最終使得患者病情進一步加重。

四是部分糖尿病患者認為測血糖成本高、采樣疼痛引起不適，改用尿糖檢測來判斷血糖值。

五是部分患者沒有定期檢測血糖的良好習慣，反而靠身體是否不適來判斷血糖高低。

五糖尿病自我監(jiān)測指導(dǎo)

一是告知患者在血糖檢測前要照常飲食并保證充足的睡眠，以確保檢測結(jié)果的真實性。當血糖水平超過腎葡萄糖閾值時，會發(fā)生尿糖癥狀。有些糖尿病患者認為飯后2小時的血糖水平是飯后計算的，但他們通常吃得很慢，導(dǎo)致結(jié)果不準確。正確的時間應(yīng)該是第一次吃東西兩小時后，以獲得正確的餐后血糖水平。

二是加強健康教育。糖尿病患者可以定期參加血糖監(jiān)測健康講座，學習糖尿病的血糖自我監(jiān)測知識，從糖尿病的發(fā)生原因、影響因素和監(jiān)測注意事項進行了解，提高患者居家期間的自我監(jiān)測準確度，自我監(jiān)測條件相對較差的患者可以定期到社區(qū)醫(yī)院復(fù)查。

六藥物治療同時還需要配合護理管理

運動治療在糖尿病管理中起著重要作用，尤其是超重和肥胖的糖尿病患者。運動可以增加身體對胰島素的敏感性，幫助控制血糖和體重。適用于糖尿病患者的運動方式有散步、游泳、跳繩等，提倡患者每天運動一次，每次不少于30分鐘，適當?shù)倪\動強度以身體無明顯不適，第二天無明顯疲勞為宜。糖尿病患者應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，不得隨意調(diào)整藥物，積極關(guān)注降糖效果，降低低血糖風險。適量的運動可以幫助患者血液循環(huán)，降低患者體重和提高患者身體對胰島素的敏感性，告知糖尿病患者注意控制好活動時間和休息時間，年齡較大的患者可以選擇適量的有氧運動，比如說太極或者散步，護理人員要告知患者在運動時要選擇合適的天氣和合適的場所，運動時需要選擇寬松的衣物，運動量需要循序漸進，堅持不懈。

七結(jié)語

根據(jù)臨床分析，糖尿病患者往往有很大存在胰島素抵抗的問題，因此應(yīng)正確用藥。即使服用傳統(tǒng)藥物，仍需要加強藥物治療期間嚴格的觀察，如果患者用藥治療后出現(xiàn)了比較典型的不良反應(yīng)，那么患者應(yīng)當嘗試選擇更加適合自己的治療藥物或治療劑量。同時，醫(yī)生應(yīng)該考慮根據(jù)患者的情況，是單獨給患者一種藥物還是聯(lián)合用藥。

[作者單位系北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）全科醫(yī)學科]