提升醫(yī)保基金預(yù)算績效管理水平的有效策略

［摘 要］隨著基本醫(yī)保制度體系的不斷完善，醫(yī)保基金在醫(yī)療健康保障中的作用愈發(fā)凸顯。在黨和政府的引領(lǐng)與支持下，醫(yī)保參保范圍持續(xù)擴(kuò)大，參保人數(shù)日益增多，因病致貧返貧、看病難、看病貴等難題有所緩解。然而，人口老齡化加劇，加之醫(yī)療需求與醫(yī)療費(fèi)用上漲，套保、騙保等問題頻發(fā)，給醫(yī)保基金預(yù)算績效管理帶來了巨大的壓力。如何提升管理水平，是當(dāng)前相關(guān)單位與部門的共同責(zé)任。本文首先簡要分析提升醫(yī)保基金預(yù)算績效管理水平的意義，其次在相關(guān)單位與部門的視角下就當(dāng)前醫(yī)保基金預(yù)算績效管理中存在的問題進(jìn)行討論，最后結(jié)合存在問題提出幾點(diǎn)有效策略，旨在為完善醫(yī)保基金預(yù)算績效管理體系提供啟發(fā)。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)保基金；預(yù)算績效；績效管理

［中圖分類號］F20文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

2018年9月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》發(fā)布，明確指出要“構(gòu)建全方位預(yù)算績效管理格局”“建立全過程預(yù)算績效管理鏈條”“完善全覆蓋預(yù)算績效管理體系”“健全預(yù)算績效管理制度”“硬化預(yù)算績效管理約束”，為醫(yī)保基金預(yù)算績效管理指明了方向。而從2019年起，對醫(yī)保基金的飛行檢查已進(jìn)入常態(tài)化階段。國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2023年上半年，全國醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)16萬家，追回醫(yī)保相關(guān)資金63.4億元。2023年7月，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，直擊醫(yī)保經(jīng)辦中容易發(fā)生套保、騙保的薄弱環(huán)節(jié)。面對醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴(yán)的形勢，相關(guān)單位與部門應(yīng)圍繞如何“收好錢”“管好錢”“用好錢”等問題，著力提升醫(yī)保基金預(yù)算績效管理水平，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展再創(chuàng)新績。

1 提升醫(yī)保基金預(yù)算績效管理水平的意義

醫(yī)保基金是社會保障體系的重要組成部分，黨的二十大報告回答了如何健全社會保障體系的問題，并對其提出了新的要求。在此背景下，國家結(jié)合新醫(yī)療改革提出了多項(xiàng)政策與規(guī)范要求，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保參保范圍，讓醫(yī)療健康保障覆蓋更多群體，同時在很大程度上規(guī)范、約束了相關(guān)單位與部門的管理行為。醫(yī)保基金預(yù)算績效管理是政府治理、醫(yī)保基金管理、預(yù)算管理的深刻變革，也是全面深化醫(yī)保改革、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，同時還是優(yōu)化配置醫(yī)療資源、合理控制公共醫(yī)療支出的關(guān)鍵舉措。提升其管理水平，能夠通過科學(xué)方法的有效運(yùn)用來客觀衡量、評價醫(yī)保基金績效，一方面通過了解醫(yī)保基金政策的落實(shí)情況，為政策的革新提供有力依據(jù)；另一方面發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)保基金管理與監(jiān)督的薄弱點(diǎn)，強(qiáng)化各級單位的內(nèi)部管理能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的高效運(yùn)用［1］。

2 醫(yī)保基金預(yù)算績效管理中的問題

2.1 績效目標(biāo)及指標(biāo)不合理

在醫(yī)保基金預(yù)算績效管理中，績效目標(biāo)是對期望實(shí)現(xiàn)的預(yù)算管控成果或表現(xiàn)的總體性描述，用于衡量醫(yī)保基金績效的達(dá)成情況。績效目標(biāo)的合理性將直接影響最終的績效評價結(jié)果，若績效目標(biāo)設(shè)置不合理，則不利于實(shí)施管理改進(jìn)。結(jié)合各地公開公示的績效信息，目前所設(shè)置的績效目標(biāo)不夠量化，且核心指標(biāo)不夠突出。例如，某市醫(yī)保局2022年度部門整體支出績效自評報告顯示，該單位設(shè)置了多個整體支出績效目標(biāo)，具體有開展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)及宣傳、通過集中整治與智能審核等加強(qiáng)基金監(jiān)管能力、提升醫(yī)療保障待遇水平、深化醫(yī)療保障改革、經(jīng)辦服務(wù)能力不斷優(yōu)化等。雖然目標(biāo)涉及醫(yī)保改革、基金監(jiān)管、服務(wù)管理等多個方面，但其目標(biāo)不夠量化，難以幫助單位有效衡量醫(yī)保基金績效的達(dá)成程度。除此之外，該單位還設(shè)置了運(yùn)行成本、管理效率、履職效能、社會效應(yīng)、可持續(xù)發(fā)展能力、服務(wù)對象滿意度等指標(biāo)，并對指標(biāo)達(dá)成情況進(jìn)行了詳細(xì)闡述，但數(shù)量、質(zhì)量、時效及預(yù)算執(zhí)行等核心指標(biāo)并不突出。

2.2 績效運(yùn)行監(jiān)控不力

績效運(yùn)行監(jiān)控不力，易降低預(yù)算執(zhí)行率，甚至?xí)霈F(xiàn)管理漏洞，造成醫(yī)保基金低效、無效、閑置、浪費(fèi)。例如，某地于2023年7月發(fā)布關(guān)于2022年度預(yù)算執(zhí)行與其他財(cái)政收支的審計(jì)工作報告，對2021年至2022年6月省本級與7個市本級單位的醫(yī)保基金管理使用情況進(jìn)行了重點(diǎn)審計(jì)調(diào)查。結(jié)果顯示，有1個縣存在挪用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金的問題；有2個市到2022年底還沒有完成之前年度大病保險資金清算工作；有4個市雖然已經(jīng)完成了相應(yīng)的資金清算工作，但并沒有及時回收醫(yī)保基金，充分反映了被調(diào)查單位醫(yī)保基金績效運(yùn)行監(jiān)控不力的問題。

2.3 績效評價流于形式

要獲得全面、準(zhǔn)確、客觀的績效評價結(jié)果，相關(guān)單位與部門應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定和要求來落實(shí)績效評價工作。但從各地機(jī)構(gòu)公開公示的績效信息來看，績效評價流于形式的問題較為普遍，主要表現(xiàn)為單位基本情況、自評工作情況等在自評報告中的占比較大，對于目標(biāo)達(dá)成情況的評價較為籠統(tǒng)；未能深刻分析當(dāng)前管理中的問題，沒有作出更加明確且具有導(dǎo)向性的工作部署。例如，據(jù)某市醫(yī)保局地方分局2022年整體支出績效自評報告，該單位對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳情況、醫(yī)保基金監(jiān)管情況、醫(yī)保服務(wù)情況、藥品與醫(yī)用耗材集采工作情況、預(yù)算管理情況等進(jìn)行了評價，但對于項(xiàng)目預(yù)算管理的評價較為籠統(tǒng)，如“2022年各項(xiàng)目按進(jìn)度進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定檢查、監(jiān)控、督促等管理”，沒有對存在的問題進(jìn)行深入分析，僅指出“績效評價制度體系有待完善，缺乏相關(guān)績效評價的知識儲備和工作經(jīng)驗(yàn)”。

2.4 結(jié)果反饋與應(yīng)用不足

醫(yī)保基金預(yù)算績效管理主體較多，除相關(guān)單位與部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還有財(cái)政部門、人大常委會等組織機(jī)構(gòu)的參與。《社會保險基金預(yù)算績效管理辦法》（以下簡稱《辦法》）第十八條規(guī)定：“各統(tǒng)籌地區(qū)按要求分險種開展績效自評工作，并于每年5月底前向省級層面報送上一年度績效自評報告。”同時，第二十條規(guī)定：“要強(qiáng)化績效評價結(jié)果應(yīng)用。”因此，相關(guān)單位與部門應(yīng)對醫(yī)保基金預(yù)算績效評價結(jié)果的反饋與應(yīng)用予以高度重視。然而，有相當(dāng)一部分單位對于其結(jié)果的反饋與應(yīng)用有所不足。例如，某市醫(yī)保局地方分局在2022年整體績效自評報告中的今后改進(jìn)措施部分指出要“充分利用績效評價結(jié)果提高資金使用的效率和效益”，但對于如何利用未作詳細(xì)說明，也未表示要將其結(jié)果應(yīng)用于預(yù)算分配、項(xiàng)目立項(xiàng)、改進(jìn)管理等方面。

3 提升醫(yī)保基金預(yù)算績效管理水平的有效策略

3.1 合理設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)及指標(biāo)

《辦法》第八條、第九條對于預(yù)算績效的目標(biāo)及指標(biāo)設(shè)置進(jìn)行了明確規(guī)定，相關(guān)單位與部門應(yīng)以其規(guī)定要求為指引，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特性與單位實(shí)際需要合理設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)及指標(biāo)。

預(yù)算績效目標(biāo)可分為總體目標(biāo)與年度目標(biāo)，前者要與中央、地方對于醫(yī)保體系建設(shè)的總體部署緊密結(jié)合，能夠反映未來一定時期的醫(yī)保基金政策預(yù)期實(shí)施效果，而后者則是針對前者所設(shè)置的年度計(jì)劃任務(wù)。在具體設(shè)置過程中，應(yīng)注重目標(biāo)的量化，簡單而言，就是以量化指標(biāo)形式對目標(biāo)加以呈現(xiàn)。預(yù)算績效指標(biāo)以定性定量方式設(shè)定，包括決策、過程、產(chǎn)出、效益等方面。決策指標(biāo)涉及醫(yī)保基金政策的制定與完善；過程指標(biāo)強(qiáng)調(diào)政策執(zhí)行、預(yù)算管理與風(fēng)險防控；產(chǎn)出指標(biāo)至少有數(shù)量、質(zhì)量等二級指標(biāo)內(nèi)容；效益指標(biāo)除體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會效益外，還要有可持續(xù)影響、滿意度等。

醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)制定、完善、實(shí)施醫(yī)保基金政策，并監(jiān)督管理醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥價格，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)政策執(zhí)行，承擔(dān)一定的預(yù)算績效管理責(zé)任。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，可從過程、產(chǎn)出、效益等三方面入手進(jìn)行預(yù)算績效指標(biāo)的設(shè)置。比如，將過程、產(chǎn)出、效益設(shè)置為一級指標(biāo)。其中，過程指標(biāo)下設(shè)項(xiàng)目資金二級指標(biāo)，設(shè)置項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行率、預(yù)算下達(dá)及時率等三級指標(biāo)。產(chǎn)出指標(biāo)下設(shè)數(shù)量、質(zhì)量、時效、成本等二級指標(biāo)，數(shù)量指標(biāo)細(xì)分為基本醫(yī)保參保率、醫(yī)保基金違規(guī)行為處罰數(shù)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋監(jiān)督檢查等指標(biāo)；質(zhì)量指標(biāo)突出醫(yī)保基金管理標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展；時效指標(biāo)強(qiáng)調(diào)醫(yī)保待遇發(fā)放的及時性；成本指標(biāo)下設(shè)基本支出成本、項(xiàng)目支出成本等指標(biāo)。效益指標(biāo)由經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、可持續(xù)影響、滿意度等二級指標(biāo)構(gòu)成，經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)下設(shè)醫(yī)保基金結(jié)余率等指標(biāo)，社會效益指標(biāo)圍繞異地住院費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力提升等進(jìn)行設(shè)置，可將城鄉(xiāng)居民基金滾存結(jié)余可支付月數(shù)納入可持續(xù)影響指標(biāo)范疇，滿意度指標(biāo)以參保對象滿意度為準(zhǔn)。對于滿意度這樣難以量化的指標(biāo)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可考慮在轄區(qū)范圍內(nèi)發(fā)放問卷調(diào)查，了解轄區(qū)內(nèi)參保人員對當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)的滿意度。

3.2 完善績效運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制

完善績效運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制是相關(guān)單位及部門發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)保基金管理問題的有力手段，有利于提高預(yù)算執(zhí)行率，助力醫(yī)保基金績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。以《辦法》第十二條對于績效運(yùn)行監(jiān)控內(nèi)容的規(guī)定為參考，將預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度、運(yùn)行風(fēng)險等作為重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容［2］。可建立預(yù)算執(zhí)行月度分析報告制度，相關(guān)單位及部門每月就當(dāng)前預(yù)算執(zhí)行中的問題與不足進(jìn)行分析與討論，以年度績效目標(biāo)為參照，深入挖掘?qū)е骂A(yù)算執(zhí)行率低、預(yù)算執(zhí)行偏差大等問題的深層次原因，形成相應(yīng)的分析報告，并采取針對性措施予以完善。同時，構(gòu)建涵蓋風(fēng)險預(yù)測評估、預(yù)警防范與控制的全流程風(fēng)險管控機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險預(yù)警與應(yīng)對處置能力，做好對潛在風(fēng)險的科學(xué)研判與有效應(yīng)對。

在具體實(shí)踐中，一要以監(jiān)督檢查為聚力點(diǎn)，常態(tài)化開展突擊檢查工作，圍繞醫(yī)保整治重點(diǎn)，檢查當(dāng)前是否存在套保、騙保等違法違規(guī)行為。二要以風(fēng)險防范為著眼點(diǎn)，積極開展有關(guān)安全規(guī)范運(yùn)用醫(yī)保基金的主題宣傳活動，充分利用醫(yī)保經(jīng)辦窗口、公開舉報投訴電話等渠道對醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)進(jìn)行深入宣傳，選任思想覺悟、道德水平高與業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的職工擔(dān)任監(jiān)督員，廣泛搜集違法違規(guī)線索。三要以手段創(chuàng)新為深耕點(diǎn)，依托預(yù)算管理一體化系統(tǒng)、醫(yī)保信息平臺等信息管理系統(tǒng)，利用其智能監(jiān)控功能，打造貫穿事前、事中、事后的安全技術(shù)防線，以保障醫(yī)保基金數(shù)據(jù)的真實(shí)性［3］。

3.3 切實(shí)落實(shí)績效評價工作

醫(yī)保基金預(yù)算與其他政府預(yù)算有所不同，其績效評價具有全面性、過程性、復(fù)雜性特點(diǎn)，不能簡單地關(guān)注收支結(jié)余等數(shù)據(jù)的變動增長情況。相關(guān)部門及單位應(yīng)堅(jiān)持政策導(dǎo)向，通過建立與完善績效評價體系來保障相關(guān)工作的落實(shí)。

績效評價包括部門自評與上級部門評價，均以比較法為主，也就是將當(dāng)前階段的績效情況與往期的績效情況相比較，同樣注重定性定量相結(jié)合。部門自評除了介紹機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置、職責(zé)職能、整體支出規(guī)模、資金使用方向及涉及范圍等信息，還應(yīng)對四本預(yù)算內(nèi)容及部門整體績效進(jìn)行客觀評價。就醫(yī)保基金預(yù)算而言，其評價內(nèi)容包括但不限于職工基本醫(yī)保基金、大病醫(yī)保基金、公務(wù)員醫(yī)療保險基金、離退休醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金等收支情況與結(jié)余情況。對于部門整體績效的評價，應(yīng)關(guān)注DRG/DIP改革下的醫(yī)保基金付費(fèi)改革情況、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效情況、醫(yī)保待遇保障體系建設(shè)情況、醫(yī)保基金監(jiān)管情況、醫(yī)藥集中帶量采購情況、區(qū)域合作情況、醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)情況等。

為獲得更加全面、準(zhǔn)確的績效評價結(jié)果，有條件的單位及部門可引入第三方機(jī)構(gòu)，基于自評報告、自評表、會計(jì)核算資料、預(yù)算項(xiàng)目實(shí)施情況等，對轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行復(fù)核，給出復(fù)核意見或建議。

3.4 注重結(jié)果反饋與應(yīng)用

績效評價結(jié)果的反饋與應(yīng)用是構(gòu)建醫(yī)保基金預(yù)算績效管理閉環(huán)的關(guān)鍵，相關(guān)單位及部門應(yīng)對此予以高度重視和大力支持。

在績效評價結(jié)果反饋方面，既要注重對外部財(cái)政部門、人大等各監(jiān)管主體的反饋，又要注重對內(nèi)部各管理層級的反饋。《中華人民共和國預(yù)算法實(shí)施條例》第七十七條規(guī)定：“各部門應(yīng)當(dāng)按照本級政府財(cái)政部門規(guī)定的期限和要求，向本級政府財(cái)政部門報送本部門及所屬各單位的預(yù)算收支情況等報表和文字說明材料。”根據(jù)其規(guī)定要求，將績效評價結(jié)果錄入預(yù)算管理一體化系統(tǒng)，建立基于其結(jié)果的檔案信息庫，并向統(tǒng)計(jì)財(cái)政部門、人大等進(jìn)行主動報告。同時，經(jīng)政府門戶網(wǎng)站、單位官網(wǎng)等渠道公開績效評價結(jié)果，接受社會監(jiān)督。在內(nèi)部反饋中，通過信息與溝通機(jī)制的建立健全促進(jìn)績效評價結(jié)果信息的共享與傳遞，便于內(nèi)部人員特別是關(guān)鍵崗位人員把握當(dāng)前醫(yī)保基金管理工作的問題與不足。

在績效評價結(jié)果應(yīng)用方面，促進(jìn)其結(jié)果與預(yù)算分配、項(xiàng)目立項(xiàng)、改進(jìn)管理等掛鉤。比如，針對評價結(jié)果不同等級的項(xiàng)目，靈活采用優(yōu)先安排、適當(dāng)安排、壓縮至不安排等方式進(jìn)行分類管理。若評價等級為優(yōu)，則在下一預(yù)算期的預(yù)算分配中，將其核減水平保持與上年同等，或降低核減比例；若預(yù)算目標(biāo)完成度與預(yù)算執(zhí)行率較低，則酌情壓減預(yù)算分配額度。

4 結(jié)語

提升醫(yī)保基金預(yù)算績效管理水平對推動相關(guān)政策革新、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金高效運(yùn)用等具有重要意義。面對當(dāng)前存在的問題，相關(guān)單位及部門應(yīng)嚴(yán)格按照中央及地方的戰(zhàn)略部署貫徹落實(shí)醫(yī)保基金政策法規(guī)，合理設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)及指標(biāo)，加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度、運(yùn)行風(fēng)險等方面的監(jiān)控，并遵循全面性原則切實(shí)落實(shí)績效評價工作，拓展評價范圍，細(xì)化評價內(nèi)容，同時注重對結(jié)果的反饋與應(yīng)用，特別是要做好內(nèi)外兩方面的反饋工作，逐漸形成適用于高質(zhì)量發(fā)展需要的醫(yī)保基金預(yù)算績效管理體系。

參考文獻(xiàn)

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［3］金維加. 頂層構(gòu)建全面績效評價體系填補(bǔ)醫(yī)保基金績效管理“空白”［J］. 中國醫(yī)療保險，2020（12）：5-6.

［作者簡介］張芳，女，山東榮成人，威海市醫(yī)療保險事業(yè)中心，中級經(jīng)濟(jì)師，本科，研究方向：預(yù)算管理。