公立醫(yī)院應急財務管理的制約因素與財務策略

康 健

（邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺 054000）

應急管理是國家公共服務的重要職能，切實關(guān)系到人民群眾的生命財產(chǎn)安全。應急事件主要包括自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大事故災害以及社會平安事件，這些應急事件的處理涉及到生命安全的重要環(huán)節(jié)，其主要承擔部門或機構(gòu)就是醫(yī)療衛(wèi)生部門，其中醫(yī)院是涉及人民生命安全、公共衛(wèi)生應急事件的前沿陣地，擔負著救死扶傷和醫(yī)療衛(wèi)生重任，其在應急事件中的財務安全運行十分重要。由于我國公立醫(yī)院屬于差額撥款的事業(yè)單位，類似新冠疫情、強地震災害對我國公立醫(yī)院的財務營運和管理形成了較大的沖擊，不僅在應急資金資產(chǎn)管理方面出現(xiàn)了大的變化，而且在財務管理制度和技術(shù)方面也提出了新的挑戰(zhàn)。因此，為做好醫(yī)療應急財務管理工作，需要厘清公立醫(yī)院財務管理面臨的制約因素，并制定相應的財務運行與管理策略。

一、公立醫(yī)院應急財務管理的基本原則

與日常醫(yī)院財務運營不同，公立醫(yī)院的應急財務管理需要在資金保障上及時到位，在資金使用對象上精準到位，在資金運轉(zhuǎn)上協(xié)調(diào)到位，在資金透明上監(jiān)督到位，因此，公立醫(yī)院應急財務管理需要依據(jù)應急管理的本質(zhì)要求，遵循以下四項基本原則。

1.財務保障及時性原則

公立醫(yī)院在應急管理中的重要性地位不言而喻，但有效運行的前提是財務資金的充足保障和及時調(diào)配。醫(yī)院應急管理需要進行流動資金的儲備，一旦發(fā)生疫情、地震等應急災害事件，所需資金既十分龐大，又非常的急迫，這樣才能保證應急醫(yī)療衛(wèi)生工作開展和正常的醫(yī)療服務開展[1]。例如，國家財政部、衛(wèi)健委《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控有關(guān)經(jīng)費保障政策的通知》（財社〔2020〕2 號）明確要求地方政府務必做好應急疫情防控經(jīng)費保障工作，決不能因為費用問題延誤救治和疫情防控。所以，公立醫(yī)院作為地方政府財政差額支持事業(yè)單位，又處于公共衛(wèi)生應急事件應對和各種災害波及人員救治的一線，首先應該配合當?shù)卣龊梅揽刭Y金統(tǒng)籌與安排，確保一旦應急醫(yī)療事件發(fā)生，能夠在資金方面提供堅實保障。

2.財務資金針對性原則

公立醫(yī)院在應急管理中會形成多種來源的經(jīng)費，有國家和地方政府專門為預防突發(fā)性衛(wèi)生公共事件的專項撥款，也有社會各界的資金和物資捐贈，同時有的醫(yī)院自身也會建立預防突發(fā)事件的應急基金。這些資金的使用需要根據(jù)資金來源渠道的相關(guān)文件和規(guī)范要求執(zhí)行，有針對性地使用到特定的對象和項目中，堅決杜絕挪用和改變用途。如新冠疫情爆發(fā)時，國家財政撥付資金，財社〔2020〕2 號文件明確要求給予參加新冠疫情防控的工作人員，按每天300/200 元的標準予以補助，這項費用具有明確的對象限定，醫(yī)院必須建立專門款項及時予以支付。同時，疫情防控的專用設備、藥物采購、隔離病房建設等專項資金都需要專款專用，明確保障。

3.財務運轉(zhuǎn)協(xié)同性原則

公立醫(yī)院在公共衛(wèi)生應急事件中的各項工作會涉及內(nèi)外部的多部門聯(lián)動，一旦有應急事件的警報拉響，對公立醫(yī)院的部門協(xié)同運轉(zhuǎn)能力就是一大考驗。根據(jù)公立醫(yī)院的一般性職能劃分，主要包括醫(yī)務、財務、科研以及后勤等四大關(guān)鍵部門，其中醫(yī)務部門承擔著應急管理的政策和方案制定、人員調(diào)配等統(tǒng)籌性工作；財務部門主要承擔應急管理的資金籌措、分配和使用，是物資基礎(chǔ)的基礎(chǔ)，要求及時準確充足到位；科研部門的主要任務是進行應急管理相關(guān)的醫(yī)學知識科普和防疫技術(shù)、醫(yī)療藥物和治療設備的應用研發(fā)；后勤部門則是在資源方面制定需求計劃資金使用，保障好應急醫(yī)療活動所需要的一切醫(yī)療物資和醫(yī)生、病人的生活物資[2]。從職責上來看，財務部門是資金保障源頭，需要協(xié)調(diào)各個部門做好資金預案和使用規(guī)劃，做到規(guī)范有序的財務資金運行，規(guī)避無序和重復使用。

4.財務運行透明性原則

公立醫(yī)院在公共衛(wèi)生應急事件中的財務管理和運行事關(guān)防疫工作的持續(xù)推進，必然會引起社會公眾對防疫過程中的政府專項資金和社會捐贈資金的使用關(guān)注。一旦出現(xiàn)資金違規(guī)或者貪腐現(xiàn)象，將會引起巨大的社會反響[3]。因此，公立醫(yī)院在疫情常態(tài)化防控期間的財務管理的監(jiān)督機制必須切實地建立起來，并有具體的制度和措施落到實處。當然，從醫(yī)院的治理來說，財務運行的透明性也是醫(yī)院內(nèi)部績效評價、審計檢查的關(guān)鍵之處，同時需要接受上級或者地方政府審計部門的財務審計。對于社會捐贈的資金和物資，醫(yī)院需要向社會進行信息公示，接受社會大眾的監(jiān)督。

二、公立醫(yī)院應急財務管理面臨的制約因素

我國公立醫(yī)院作為差額財政支持的事業(yè)單位，自身的經(jīng)營收入是醫(yī)院財務運行的主體部分，醫(yī)院的經(jīng)營能力和財務管理能力事關(guān)醫(yī)院的發(fā)展和員工的收入和福利。公立醫(yī)院的應急財務管理必然受到多種制約因素，主要表現(xiàn)在如下幾個方面：

1.運營成本大幅增加

在突發(fā)性公共衛(wèi)生應急事件形勢下，醫(yī)院需大量購進應急醫(yī)療物資以保障自身的正常運轉(zhuǎn)。此外，政府主要將應急事件中的醫(yī)療救治工作分配給部分公立醫(yī)院，醫(yī)院為做好突發(fā)性事件眾多病患救治工作，勢必會就自身做出相應調(diào)整，包括病房改建、醫(yī)護人員培訓、防護物資采購等，這一情況下醫(yī)院的醫(yī)療成本必然上升[5]。不僅如此，公立醫(yī)院向災情嚴重地區(qū)捐贈醫(yī)療物資、派出醫(yī)療援助隊等所產(chǎn)生的開支同樣由醫(yī)院自行承擔，突發(fā)性、破壞性的應急醫(yī)療確實加重了醫(yī)院的財務負擔。醫(yī)院的合作廠商為維持自身運轉(zhuǎn)，向醫(yī)院提出縮短賬期的要求。但醫(yī)保結(jié)算周期是固定的，未結(jié)算前需由醫(yī)院先行墊付資金，這對于醫(yī)院財務管理而言無疑是雪上加霜。可見型而長期的公共衛(wèi)生事件（如新冠疫情）將因為醫(yī)保資金短缺而導致醫(yī)院財務管理面臨更大挑戰(zhàn)，運營壓力也隨之增加。與此同時，醫(yī)保控費的宏觀形勢下，零加成政策逐步在藥品、耗材領(lǐng)域內(nèi)實行，使得醫(yī)院的財務危機進一步加劇。

2.現(xiàn)金流容易變緊張

充裕的現(xiàn)金流是保障公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。普遍而言，公立醫(yī)院的貨幣來源渠道包括：醫(yī)療收入、財政撥款、企業(yè)投資和社會捐贈。隨著貨幣資金的流入，公立醫(yī)院需隨之開展相應的活動，包括藥品耗材采購、人員工資發(fā)放、建筑物改造維修、對外投資等[6]。待一系列籌備工作完成，醫(yī)護人員將相應的醫(yī)療服務提供給病患，這就是醫(yī)院資金的具體流向，也側(cè)面印證了醫(yī)院現(xiàn)金籌措渠道主要為借款與財政撥款，以為病患提供醫(yī)療服務為日常業(yè)務的主要內(nèi)容。所以，隨著日常業(yè)務量的驟減，醫(yī)院的現(xiàn)金流也隨之壓縮，加之公共衛(wèi)生突發(fā)事件的共同作用，醫(yī)院要在維持自身正常運轉(zhuǎn)的前提下兼顧疫情防控工作，需承擔防疫物資采購、病房改建、人員工資發(fā)放等財政支出，無疑會使公立醫(yī)院的現(xiàn)金流面臨巨大挑戰(zhàn)。例如，受新冠肺炎疫情的影響，公立醫(yī)院的醫(yī)療收入持續(xù)下滑，加之防控支出激增，導致醫(yī)院出現(xiàn)“負盈利”情況，現(xiàn)金流入情況不容樂觀。即便是在復工復產(chǎn)后，因經(jīng)濟復蘇緩慢，現(xiàn)金流緊張的情況短期內(nèi)也無法得到有效緩解。

3.內(nèi)部控制風險加大

受突發(fā)性的大型公共衛(wèi)生應急事件的影響，醫(yī)院的內(nèi)控風險成本往往隨之加大，常見風險主要包括財務風險、輿情風險、采購風險、人力資源風險及工程建設風險等。面對形勢嚴峻的突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，繼續(xù)使用醫(yī)院原有的審批流程并不合理，有關(guān)各項事宜均需特事特辦，包括應急醫(yī)療物資采購、應急醫(yī)療基礎(chǔ)設施建設費用支出等，這些都會對醫(yī)院原內(nèi)控體系的監(jiān)督作用造成一定沖擊，內(nèi)部控制發(fā)生各類風險的概率較高。如是否依規(guī)領(lǐng)取受捐物資、與捐贈的無償性和公益性是否相符、是否存在營利性色彩。受捐物資管理過程中是否依規(guī)建立臺賬并細致記錄，出入庫是否及時，能否達到賬實相符的要求。

4.財務管理效率降低

目前，公立醫(yī)院的財務信息化規(guī)劃大都與其自身的宏觀發(fā)展規(guī)劃存在一定矛盾，且無法順應公共衛(wèi)生應急管理形勢，需對其做出相應調(diào)整。從另一角度來講，財務信息化規(guī)劃的系統(tǒng)性與規(guī)范性不足，業(yè)務系統(tǒng)與財務系統(tǒng)缺乏必要聯(lián)系，業(yè)財協(xié)同性不足，數(shù)據(jù)孤島情況嚴重[7]。除此之外，在醫(yī)院業(yè)務量有序增長的背景下，數(shù)據(jù)量“井噴式”增長，無論醫(yī)院內(nèi)部管理還是政府監(jiān)管能力都持續(xù)增長，但尚不具備與之相匹配的智能化體系。受財務軟件功能的限制，數(shù)據(jù)冗余問題突出，導致系統(tǒng)運行情況較差。線下人工處理是財務業(yè)務處理的主要方式，低效且出錯率高。此外，后續(xù)財務數(shù)據(jù)調(diào)用工作的重復性較高，且效果不盡理想。

三、公立醫(yī)院應急財務管理的實施策略

應對公共衛(wèi)生應急事件的形勢下，醫(yī)院應重視并強化風險防控意識，提升應急管理能力。同時以醫(yī)院運行新矛盾為抓手，順應民眾對于醫(yī)療服務的個性化需要，積極轉(zhuǎn)變理念、重視能力發(fā)展，堅持走規(guī)范化、高效化、低成本化的可持續(xù)發(fā)展之路。建立健全財務管理體系，持續(xù)提升管理精細化，以期推動業(yè)務與財務的有機結(jié)合。

1.構(gòu)建應急財務管理組織框架

要想讓財務管理工作的效率與質(zhì)量在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下達到標準要求，醫(yī)院就要在應急組織框架的構(gòu)建上提高重視，具體可以從以下幾點入手。第一，醫(yī)院要針對突發(fā)事件等級程度對應急財務辦公室的規(guī)模進行確定，辦公室內(nèi)要保證基礎(chǔ)設施達到標準要求，還要對涉及人員崗位進行合理安排；第二，醫(yī)院要在有限時間內(nèi)對組織框架實際可實施情況作出準確判斷，并對框架中的不穩(wěn)定因素進行及時鞏固，基于應急財務管理準則強化框架內(nèi)各環(huán)節(jié)連接性，以免財務管理流程實施時出現(xiàn)無法對接現(xiàn)象。第三，組織框架內(nèi)各部門之間要明確自身職業(yè)與義務，除了要按照規(guī)章制度完成本職任務，還要積極配合其他部門開展應急工作，以此凝聚各部門力量，發(fā)揮財務管理組織框架協(xié)調(diào)功能。

2.強化防控期間財務能力

應對公共衛(wèi)生應急事件期間，公立醫(yī)院醫(yī)療收入驟減，其醫(yī)療收入來源主要有二，即捐贈收入、財政撥款收入，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生顛覆性變革。因此醫(yī)院應在爭取捐贈收入與財政撥款收入的同時，密切聯(lián)系醫(yī)保部門，盡全力爭取醫(yī)保預付金并加快醫(yī)保款項撥付，努力將醫(yī)保結(jié)算周期壓縮到最短，以維持醫(yī)院特殊時期內(nèi)的運營秩序[8]。通過相關(guān)文件了解到，國家會通過專項補助補貼承擔公共衛(wèi)生事務的公立醫(yī)院。例如，新冠肺炎疫情發(fā)生后，我國立即頒布了相應的政策、投入了大量的資金。因此公立醫(yī)院財務部門應時刻關(guān)注涉公共衛(wèi)生事件的政策變化并做好解讀工作，還應協(xié)同各有關(guān)部門做好財政專項資金的申請與撥付工作，保證專款來源清、流向明，引導正向輿論，繼而為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展筑牢根基。應對公共衛(wèi)生應急事件形勢下，醫(yī)院應結(jié)合實際實行適度性預算政策，將資金占用量控制到最低。一方面可通過延長醫(yī)療物資、設備等的結(jié)算周期，有效緩解醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力；另一方面，健全醫(yī)療設備事前采購論證、經(jīng)濟效益分析等，應從醫(yī)院成本管理工作的客觀實際入手，將可延期執(zhí)行的設備采購預算予以延遲。此外，預算應留有適度的空間，若預算執(zhí)行過程中遭受不可抗力、政策性變化或經(jīng)濟環(huán)境變化等因素，可結(jié)合實際情況就預算做出調(diào)整，以提升預算執(zhí)行的精準性。

3.建立應急成本管理機制

應對公共衛(wèi)生應急事件形勢下，公立醫(yī)院應從如下幾方面入手重點做好業(yè)務成本控制工作：藥品管理以輔助用藥為重點；嚴格把控無收費標準的醫(yī)用耗材，諸如造影劑、麻醉劑及其他輔材的監(jiān)管同樣應引起重視；設備的采購與管控應充分做好前期論證和合理投入工作，充分發(fā)揮現(xiàn)有資產(chǎn)應有的效能；手術(shù)室應與醫(yī)院學科發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)上，促進手術(shù)室工作提質(zhì)增效。院領(lǐng)導與各部門負責人應牽頭成立應急工作小組，基于成本控制機制就各部門管理職責予以明確，兼具可行性與合規(guī)性，根據(jù)公共衛(wèi)生應急事件形勢建立健全應急財務管理制度，優(yōu)化成本管理流程[9]。應對公共衛(wèi)生應急事件期間的物資出入庫與經(jīng)費使用可特事特辦，不再拘泥于原有的簽字審批流程，壓縮審核流程與審批時間。特殊時期下，“線上審批”也不失為一個高效的辦法。將常規(guī)化作業(yè)內(nèi)容轉(zhuǎn)移至線上，能切實滿足緊急情況下的審批需要，辦公高效性有明顯提升，同時響應政府號召、規(guī)避人員聚集，是疫情防控形勢下的理想化辦公形式。與合作供應商溝通商榷，力爭通過商業(yè)匯票、銀行承兌匯票等形式進一步延長付款期限。在不損害供應商利益的前提下，有效緩解醫(yī)院的財務危機。合理調(diào)整員工績效分配方案，績效分配適當傾斜于一線醫(yī)護人員。

4.做好財務統(tǒng)籌確保現(xiàn)金流

面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，即便醫(yī)院資金缺口大、現(xiàn)金流緊張，也要切記勿慌亂，統(tǒng)籌規(guī)劃現(xiàn)有可供使用的所有資源并合理分配，充分發(fā)揮其效用。疫情防控期間，醫(yī)院需將流入的所有資金悉數(shù)匯集至資金池，包括自有資金、捐贈收入、財政撥款等，而后結(jié)合各部門實際需要進行資金合理分配，資金分配可適當向重要活動傾斜，如防疫物資采購、設備維修、人員補助等，以滿足救治需要[10]。醫(yī)院財務部門亦應根據(jù)疫情發(fā)展趨勢，統(tǒng)籌部署院方的投資流、籌資流與經(jīng)營流等，以期提升資金來源與資金支出的計算精確性，繼而制定與其相對應的計劃與策略。然必須關(guān)注的是一定要明確專項資金與非限定性資金的使用區(qū)別，其中前者使用的限定性條件較多，需同時滿足符合文件規(guī)定與明確捐贈者使用意愿兩個條件才能通過院方規(guī)劃加以使用，對比而言后者的限定條件相對較少。

5.有針對性的降低內(nèi)控風險

醫(yī)院財務部門應協(xié)同內(nèi)控部門就公共衛(wèi)生應急事件應對期間院方的財務管理工作作細致梳理、認真分析，敏銳捕捉內(nèi)控風險漏洞。醫(yī)院可在財務部門內(nèi)下設內(nèi)控風險管理小組，針對各類重大突發(fā)情況制定包括捐贈物資管理制度、應急成本管理制度在內(nèi)的應急制度體系，為應急情況下的財務管理提供依據(jù)。以制度為依據(jù)，將疫情防控期間的財務工作職責落實到人，深入排查潛在于財務工作中的風險并形成風險管理臺賬。結(jié)合各項風險實際制定并執(zhí)行相應的風險防控方案，以期將風險發(fā)生概率降至最低。

6.利用信息化手段提升效率

如何做好應對公共衛(wèi)生應急事件的資金管理工作，密切跟蹤醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展情況成為當前公立醫(yī)院財務管理工作的重中之重。財務工作者需依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，順應大數(shù)據(jù)發(fā)展之勢，持續(xù)推進財務管理智慧化，一方面積極響應政府要求：少流動、少聚集、少接觸，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的以面對面溝通為主要形式的業(yè)務模式；另一方面以優(yōu)化財務業(yè)務流程為載體，強化成本控制能力，提升財務運行高效性，以期增強醫(yī)院的疫情防控能力。以捐贈資金為例，其以渠道廣、來源多為主要特征，常見來源主要包括民間非營利性機構(gòu)、專業(yè)基金會、社會各界人士等。基于捐款主體的差異，其資金使用目的與要求亦存在一定差別。為使資金流向能有據(jù)可循，公立醫(yī)院可依托多樣化的信息工具，如預算管理系統(tǒng)、OA辦公系統(tǒng)等，實現(xiàn)信息在各部門內(nèi)的共享，充分發(fā)揮各部門間的協(xié)同之力。