胰管結(jié)石的內(nèi)鏡下治療進(jìn)展

黃佩瑤 楊建鋒

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院消化內(nèi)科,義烏 322000;2杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,杭州 310000

【提要】 胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的主要并發(fā)癥之一,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,通過(guò)內(nèi)鏡治療可以安全、有效地清除胰管結(jié)石,緩解臨床癥狀,使患者避免外科手術(shù)治療。目前內(nèi)鏡下治療胰管結(jié)石的方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石、經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術(shù),本文就這兩種治療方法及其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

胰管結(jié)石是CP的主要并發(fā)癥之一。結(jié)石的梗阻會(huì)造成胰液引流不暢,胰管及胰腺間質(zhì)壓力升高,引起劇烈腹痛;并可誘導(dǎo)胰腺炎反復(fù)發(fā)作,引起胰腺組織缺血、纖維化、局部神經(jīng)周圍炎癥,導(dǎo)致頑固性上腹痛,長(zhǎng)期以往不但會(huì)加重CP病情,甚至可能增加胰腺癌變的風(fēng)險(xiǎn)[1-4]。胰管結(jié)石最重要的治療環(huán)節(jié)在于清除胰管內(nèi)的結(jié)石以降低胰管壓力,緩解臨床癥狀。目前針對(duì)胰管結(jié)石的治療方法有內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡治療以及外科手術(shù)。內(nèi)科保守治療無(wú)法解決結(jié)石梗阻問(wèn)題,對(duì)胰管結(jié)石無(wú)效;外科手術(shù)雖然可以通過(guò)清除結(jié)石、通暢引流而達(dá)到緩解疼痛的目的,但術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏、胰瘺、腹腔內(nèi)出血等相對(duì)嚴(yán)重,且并發(fā)癥發(fā)生率要高于內(nèi)鏡下治療[5]。相比較而言,內(nèi)鏡下治療胰管結(jié)石有效、微創(chuàng)、安全性高,目前已成為臨床首選的治療方法。內(nèi)鏡治療的主要方式包括體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石術(shù)、經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術(shù)。本文就此研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、ESWL聯(lián)合ERCP取石術(shù)

ESWL是通過(guò)沖擊波在結(jié)石上產(chǎn)生壓力,進(jìn)而將其逐漸粉碎的一種治療方法。碎石機(jī)根據(jù)沖擊波源可分為液電、壓電、電磁3種。液電式?jīng)_擊波是由水下電極的尖端瞬間高壓放電產(chǎn)生的,沖擊波經(jīng)半橢圓球反射聚焦到結(jié)石上;壓電沖擊波是由陶瓷通過(guò)高頻、高壓能量脈沖刺激產(chǎn)生的;電磁式碎石機(jī)則是通過(guò)高壓電容器對(duì)線圈放電,產(chǎn)生的脈沖電流形成脈沖磁場(chǎng),引起機(jī)械振動(dòng)并在介質(zhì)中形成沖擊波。

1．適應(yīng)證:目前ESWL聯(lián)合ERCP取石被認(rèn)為是針對(duì)胰管結(jié)石的一線治療方案,其適應(yīng)證包括(1)對(duì)于直徑>5 mm且位于胰頭部或胰體部的陽(yáng)性結(jié)石,國(guó)內(nèi)外指南均推薦先行ESWL碎石治療,術(shù)后聯(lián)合ERCP取石術(shù)[6-7]。(2)對(duì)于陰性結(jié)石,先ERCP放置鼻胰管對(duì)結(jié)石進(jìn)行顯影,再行ESWL。

2．操作過(guò)程:ESWL時(shí),首先將患者體位擺至仰臥位或右傾30°,采用X線與超聲聯(lián)合或ERCP定位結(jié)石,再采用碎石機(jī)進(jìn)行碎石。能量1～6級(jí),頻率為每分鐘60～120次電擊,持續(xù)時(shí)間60～90 min,每次電擊的功率和次數(shù)由實(shí)施治療的醫(yī)師根據(jù)患者具體情況決定[8]。術(shù)后根據(jù)碎石效果再?zèng)Q定是否行ERCP取石術(shù),若結(jié)石未能經(jīng)ERCP取凈或存在主胰管狹窄,則可置入胰管支架引流,之后再次行ESWL或ERCP治療[9]。

3．治療效果:ESWL碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石碎成≤2或3 mm的碎片,或通過(guò)X射線顯示結(jié)石密度降低、結(jié)石表面積增加、結(jié)石不均勻填充主胰管和鄰近的側(cè)支。若結(jié)石清除比例達(dá)到>90%、50%～90%或<50%,則分別定義為完全清除、部分清除或清除失敗[6]。

Sauerbruch等[10]于1987年首次報(bào)道了采用ESWL聯(lián)合ERCP方法治療1例胰管結(jié)石患者,術(shù)后復(fù)查ERCP顯示結(jié)石影消失。曾有文獻(xiàn)報(bào)道ESWL碎石成功率為49.0%～60.0%,目前這個(gè)比率不斷升高。最近一項(xiàng)meta研究分析表明,ESWL聯(lián)合ERCP碎石成功率為86.3%,結(jié)石完全清除率為69.8%[11]。國(guó)內(nèi)楊晶等[9]回顧性分析了33例患者ESWL聯(lián)合ERCP的治療情況,其中碎石成功率達(dá)81.82%,同時(shí)結(jié)石完全清除率為81.82%,部分清除率為12.12%,隨訪6個(gè)月期間患者腹痛緩解率高達(dá)96.97%。Tandan等[12]對(duì)使用ESWL治療胰管結(jié)石的5 124例患者進(jìn)行了回顧性研究,結(jié)果顯示碎石成功率為96.1%,結(jié)石完全清除率為72.6%,部分清除率為17.3%;在6個(gè)月的隨訪過(guò)程中,高達(dá)82.6%的患者不再出現(xiàn)腹痛癥狀并停止使用鎮(zhèn)痛劑,11.9%的患者疼痛等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)顯著降低。Bick等[13]的研究結(jié)果顯示,結(jié)石完全清除率為79.6%,部分清除率為11.7%,腹痛緩解率為82.7%。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道的ESWL結(jié)石完全清除率更是高達(dá)89.8%[14]。因此,ESWL聯(lián)合ERCP是一項(xiàng)安全而有效的治療胰管結(jié)石的方法,且能極大地緩解患者的疼痛。

各項(xiàng)研究所報(bào)道的碎石療效有所差異,主要考慮是醫(yī)師操作因素、患者自身因素以及設(shè)備技術(shù)因素造成了影響。早期研究表明,ESWL前放置胰管支架以及在ESWL中應(yīng)用促胰液素是提高ESWL結(jié)石清除率的相關(guān)因素。孤立結(jié)石、胰頭結(jié)石和CT影像密度值<820.5 HU的結(jié)石是便于破碎及清除的。除此之外,患者體脂比、胰管的結(jié)構(gòu)等在一定程度上會(huì)對(duì)碎石結(jié)果造成影響[3,11,15]。而沖擊波在傳遞過(guò)程中不可避免的能量損失,則會(huì)降低碎石效率。Vaysse等[16]的研究結(jié)果表明,是否存在慢性疼痛的癥狀是預(yù)測(cè)ESWL治療是否成功唯一有意義的因素。Haraldsson等[17]則發(fā)現(xiàn)年齡越大、結(jié)石位于胰頭或胰頸部的患者術(shù)后疼痛緩解越明顯。進(jìn)一步指出,年齡和結(jié)石的位置可以作為預(yù)后良好的相關(guān)預(yù)測(cè)因素。

此外,孫暉等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于ESWL后再行ERCP取石的最佳時(shí)機(jī)的臨床分析,發(fā)現(xiàn)對(duì)于既往未接受ERCP治療的患者,其超過(guò)36 h行ERCP的插管成功率、結(jié)石成功清除率顯著高于ESWL術(shù)后12 h內(nèi)和12～36 h行ERCP。而對(duì)于既往接受過(guò)ERCP治療的患者,不同時(shí)機(jī)行ERCP的插管成功率和結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但早期治療效果更佳。該研究結(jié)果支持對(duì)既往未接受ERCP治療的CP患者在碎石后延遲行ERCP取石,而既往已接受ERCP治療的患者則可考慮早期取石。

4．并發(fā)癥:總體上,ESWL安全性比較高,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低,主要有術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、感染和石街。臨床試驗(yàn)證明在ESWL術(shù)前直腸給予吲哚美辛栓能夠有效而安全地降低ESWL后胰腺炎發(fā)生率[19];若術(shù)后發(fā)生石街,則需盡快再次行ERCP或ESWL來(lái)解決急性結(jié)石嵌頓問(wèn)題。一過(guò)性不良事件如皮膚紅斑、沖擊波頭接觸區(qū)域輕度壓痛、無(wú)癥狀性高淀粉酶血癥、血尿和急性胃腸道黏膜損傷等,一般無(wú)需醫(yī)療處理。另外,近期也有學(xué)者報(bào)道了ESWL后一過(guò)性腸套疊、肺挫傷等罕見(jiàn)并發(fā)癥[20-21]。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院首次在國(guó)際上提出了胰腺ESWL術(shù)后不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1),并通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)男性、糖尿病、脂肪瀉為ESWL術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素,胰腺分裂、未及時(shí)治療為危險(xiǎn)因素[22]。也有學(xué)者認(rèn)為降低沖擊波能量和換用瑞芬太尼治療能減少患者體動(dòng),并發(fā)癥發(fā)生率亦能相應(yīng)減少[9]。

表1 胰腺體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

二、經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術(shù)

經(jīng)口胰管鏡(per-oral pancreatoscopy,POP)最初由Kawai等于1976年提出,用于直接顯示主胰管[23]。2015年,該系統(tǒng)升級(jí)為數(shù)字版本,圖像質(zhì)量明顯改善,數(shù)字化單人操作胰管鏡(digital single-operator pancreatoscopy,DSOP)投入使用。不論P(yáng)OP還是DSOP,都可使用液電碎石術(shù)(electrohydraulic lithotripsy,EHL)和激光碎石術(shù)(laser lithoreipsy,LL)進(jìn)行碎石。EHL是由兩個(gè)同軸絕緣的電極來(lái)產(chǎn)生高幅度的液壓波完成碎石,而LL則是利用具有重復(fù)激光能量脈沖的激光束產(chǎn)生機(jī)械沖擊波完成碎石[24]。

1．適應(yīng)證:目前經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術(shù)被視為二線干預(yù)方案。當(dāng)ESWL不可用或ESWL后結(jié)石未碎裂時(shí),可考慮進(jìn)行經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術(shù)[6]。

2．操作過(guò)程:POP引導(dǎo)下碎石治療通常需要2名內(nèi)鏡醫(yī)師合作進(jìn)行,分別操作十二指腸鏡和POP。該檢查是通過(guò)十二指腸鏡(母鏡)的工作通道將小口徑纖維內(nèi)鏡(子鏡)從乳頭插入胰管來(lái)進(jìn)行的。而DSOP可以只由1位醫(yī)師進(jìn)行操作。兩者在操作流程上類似。

首先將患者置于俯臥位,經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部主乳頭,行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù),之后將胰管鏡插入乳頭,通過(guò)胰管導(dǎo)絲短距離向下推進(jìn)胰管鏡直至到達(dá)胰管,再插入液電碎石光纖或者激光碎石光纖,可在直視下進(jìn)行碎石處理。術(shù)后視碎石情況決定是否使用網(wǎng)籃或氣囊進(jìn)行取石,必要時(shí)還可以放入胰管支架[25-26]。

3．治療效果:若結(jié)石清除比例分別達(dá)到100%、50%～99%或<50%,則被視為完全清除、部分清除或清除失敗。取石后采用氣囊分段造影進(jìn)行顯示,如主胰管未見(jiàn)結(jié)石征象為結(jié)石完全取出;如主胰管結(jié)石殘留少于結(jié)石前的50%則為部分取出[24]。臨床成功通常指癥狀的緩解或者改善,較多學(xué)者在研究中明確將其具體定義為阿片類藥物使用、疼痛評(píng)分或住院時(shí)間減少50%以上[27-29]。也有少數(shù)學(xué)者將其定義為治療后患者沒(méi)有經(jīng)歷手術(shù)、急診室就診或因慢性胰腺炎住院[30]。

2007年Chen和Pleskow[31]首次報(bào)道了使用DSOP的臨床經(jīng)驗(yàn)。綜合近幾年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),胰管鏡引導(dǎo)下碎石術(shù)結(jié)石完全清除率和臨床成功率可達(dá)80%以上[28,32-35]。荷蘭學(xué)者[28]對(duì)該治療方法進(jìn)行了前瞻性研究,在胰管鏡順利進(jìn)入胰管后,其結(jié)石完全清除率為80.0%,臨床成功率為72.0%。在德國(guó)學(xué)者[32]的研究中,這一方法的結(jié)石完全清除率可達(dá)92.1%,臨床成功率為82.4%。國(guó)內(nèi)張明等[36]通過(guò)該方法來(lái)治療困難胰管結(jié)石患者,最終順利實(shí)現(xiàn)了88.9%的結(jié)石完全清除率。由此可見(jiàn),經(jīng)胰管鏡引導(dǎo)下碎石取石術(shù)是一種有前景的替代方案,尤其隨著技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的改進(jìn),可以提供更高質(zhì)量的圖像視野。研究中還發(fā)現(xiàn),在碎石取石術(shù)之前放置胰管支架有利于評(píng)估導(dǎo)管減壓是否成功,但其是否進(jìn)一步有利于結(jié)石清除則仍需要探討[28,37]。其他可能影響結(jié)石清除率的因素還包括操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、結(jié)石的大小和位置、是否存在胰管狹窄、主胰管的角度等。另外值得指出的是,Brewer Gutierrez等[38]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn),存在3個(gè)以上的結(jié)石是需要進(jìn)行一次以上經(jīng)胰管鏡碎石操作的唯一相關(guān)因素,技術(shù)類型和患者年齡則不影響治療次數(shù)。

對(duì)于EHL和LL的選擇,學(xué)者們則持有不同意見(jiàn)。Saghir等[1]在針對(duì)EHL和LL進(jìn)行的一項(xiàng)間接比較分析中發(fā)現(xiàn),LL的技術(shù)成功率和臨床成功率高于EHL。Brewer Gutierrez等[34]通過(guò)對(duì)比研究后也支持LL的技術(shù)成功率高于EHL。這可能與LL能夠粉碎更高密度的結(jié)石有關(guān)。與之相反,Guzmán-Calderon等[39]進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn),EHL的成功率要高于LL,且呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。多位學(xué)者則認(rèn)為兩種技術(shù)的成功率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24,28,39]。相比于EHL,LL可以在較短的時(shí)間內(nèi)完成治療,因此理論上而言,LL似乎更占優(yōu)勢(shì)。但值得注意的是,LL費(fèi)用更為昂貴。

4．并發(fā)癥:經(jīng)胰管鏡直視下碎石術(shù)的并發(fā)癥主要為急性胰腺炎、腹痛、發(fā)熱、括約肌切開(kāi)術(shù)后出血、造影劑滲出、穿孔。使用POP進(jìn)行碎石治療時(shí),可以通過(guò)探頭實(shí)現(xiàn)直接可視化和準(zhǔn)確調(diào)整位置,從而減少了出血、穿孔和壁管損傷等并發(fā)癥;DSOP由于胰管鏡頭端變尖,更容易插入管道,且數(shù)字視野實(shí)現(xiàn)了良好的可視化功能,保護(hù)胰管的同時(shí)又最大程度地避免了結(jié)石遺漏,極大地提高了碎石的安全性與有效性[40]。回顧性研究中發(fā)現(xiàn),兩種技術(shù)的不良事件發(fā)生率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。

目前比較ESWL和經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術(shù)治療胰管結(jié)石的研究有限,Bick等[13]進(jìn)行的回顧性研究中指出,兩種治療方法的結(jié)石清除率、臨床疼痛緩解率、不良事件發(fā)生率相似,但使用胰管鏡治療的操作時(shí)間明顯短于ESWL治療。Han等[41]最近提出了一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)方案,旨在比較ESWL和胰管鏡在去除難治性PDS方面的療效,目前該項(xiàng)研究尚在進(jìn)行中。

綜上所述,現(xiàn)階段對(duì)于直徑>5 mm且位于胰頭或胰體部的陽(yáng)性結(jié)石,建議直接行ESWL聯(lián)合ERCP取石術(shù);對(duì)<5 mm的結(jié)石可嘗試先使用ERCP治療,失敗后行ESWL;陰性結(jié)石則需要先行ERCP放置鼻胰管,再行ESWL治療。經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術(shù)則用于ESWL失敗后或存在禁忌證而無(wú)法行ESWL時(shí)。對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗或者結(jié)石情況復(fù)雜的患者,可暫時(shí)置入胰管支架,后續(xù)再次嘗試內(nèi)鏡治療,若仍失敗,應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮外科手術(shù)治療。

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