慢性胰腺炎疼痛臨床評估研究進展

徐曉楠 錢陽陽 鄒文斌 廖專

海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科,上海 200433

【提要】 疼痛是CP常見的首發癥狀,嚴重影響患者的生活質量。目前關于CP的疼痛臨床評估仍較為局限。本文對CP疼痛的臨床分型、疼痛發生率、影響因素、評估工具等進行綜述,旨在為CP患者的疼痛診治提供一定的理論依據。

CP是一種由多種因素導致的胰腺纖維化炎性綜合征[1],常見的癥狀包括腹痛、脂肪瀉、胰源性糖尿病、營養不良、骨折等,其中疼痛是最為常見的癥狀。關于CP疼痛的發作,目前認為主要由胰腺局部病理性改變、胰管壓力增高、神經病理性疼痛,包括外周敏化、胰腺周圍神經病變、神經可塑性改變、中樞敏化等多因素引起[2-5]。疼痛明顯降低了CP患者的生活質量[6],因此緩解疼痛是目前內鏡干預CP的主要目的。為了更加全面地對CP患者的疼痛進行評估、診治,本文對CP患者疼痛的臨床分型及發生率、影響因素、評估工具等進行綜述。

一、CP疼痛的臨床分型及其發生率

目前CP疼痛分型的基礎是A(間斷性疼痛)、B(持續性疼痛)分型。該分型最早在一項描述酒精性CP疼痛特征的研究中提出,后進一步被細分為A-C和A-E型。A-C型分別代表反復發作的短期疼痛、持續或頻繁腹痛、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)<2分的疼痛;A-E型根據頻率及程度分別代表間斷輕中度疼痛、持續輕中度疼痛、間斷重度疼痛、持續輕中度疼痛伴有間斷重度疼痛以及持續重度疼痛,這一分型在目前臨床研究中廣泛應用[7-8]。另有研究[9]根據是否伴有AP發作,將CP疼痛分為3類:(1)復發性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis,RAP);(2)反復的疼痛發作,無AP影像學及血清學表現;(3)慢性持續性疼痛,呈持續性(疼痛時間>8 h/d)、反復性(發作頻率>2 d/周),中間伴有(1)或(2)。

一項關于CP疼痛模式與影像學表現的研究將持續性疼痛再細分為:(1)疼痛程度較為平穩,僅有小幅度的浮動;(2)平穩疼痛伴有間斷急性加重;(3)小幅度疼痛程度改變伴有間斷急性加重[10]。一項關于比較CP患者疼痛和慢性原發性疼痛(chronic primary pain, CPP)的橫截面研究中,研究者將持續性疼痛進一步分為B-D型:A型為間斷疼痛發作;B型為日常持續疼痛,無加重或減輕;C型為持續性疼痛伴有間斷加重;D型為持續性重度疼痛伴有間斷減輕[11]。既往研究通常關注疼痛的間斷加重,而此研究納入了疼痛的間斷好轉,約有10.5%的CP患者為此型,這一分型也被應用在綜合疼痛評估工具(comprehensive pain assessment tool,COMPAT)中。

疼痛是CP患者最為常見的癥狀,也是就診的主要原因。2021年發表的關于無痛性CP的meta分析共納入14 277例CP患者,僅1 569例為無痛性CP,疼痛患者占比約88%[12]。關于CP患者疼痛的發生率,不同的研究數據相差較大。一項橫截面研究中,有94.0%的患者表現疼痛[13],而在另一多中心的前瞻性研究中,疼痛患者的比例僅有68.6%[14]。疼痛發生率的差異性可能與地區、種族、納入和排除標準等有關。關于不同年齡段的疼痛發生率是否有差別,臨床研究存在矛盾。既往有研究發現兒童與成人中分別有13%和14%的患者表現為無痛,兩者疼痛發生率差異無統計學意義[7]。但是關于CP疼痛多因素回歸分析研究卻證明年齡是CP患者疼痛的獨立影響因素[15],因此年齡與CP疼痛的關系目前并無統一結論。

CP患者不同疼痛類型的發生率也有較大差別。既往研究證實A、B分型中,B型即持續性疼痛占比較大[16]。對于臨床應用較為廣泛的A-E分型,不同CP研究都表明D型即持續輕中度疼痛伴有間斷重度疼痛是最為常見的類型,占比約為40%,其次占比最多為C型(間斷重度疼痛)[4,7-8]。這些研究也可證明B型(持續性疼痛)較A型(間斷性疼痛)更為常見。需要注意的是,在CP臨床病程中,患者的疼痛類型并非一成不變。上述發病率僅為橫截面研究結果,同組患者即使在不同時間,疼痛類型也不盡相同。一項隊列研究發現有552例(61%)患者在臨床病程中疼痛類型發生改變。其中,持續、間斷疼痛,有痛、無痛類型的轉變分別有294例(53%)和333例(60%)[10]。但也有研究發現僅有34.3%患者疼痛類型發生改變,其中由有痛轉變為無痛占比最大(436/484,90.1%)[17]。關于CP患者后期出現無痛,有學者提出了“胰腺耗竭”假說。然而近年也觀察到大部分患者并非會隨著疾病進展而出現疼痛緩解,故這一假說也逐漸受到了質疑[16,18]。

二、CP疼痛的影響因素

CP患者疼痛程度、頻率等表現個體差異較大。種族、年齡、生活習慣、心理因素等都會影響疼痛發生及臨床特征。在一項種族差異對CP易感性和疾病進展的研究中,研究者發現黑種人在入組前1年有更大的比例出現疼痛、持續疼痛及嚴重疼痛,差異均有統計學意義。即使進一步對酒精性CP進行亞組分析,黑種人也較白種人更多出現持續疼痛。這一結果也提示種族因素對CP 患者疼痛有影響[19]。年齡對CP疼痛的影響表現在疼痛的發生及疼痛的類型兩方面。一項分析CP疼痛影響因素的橫截面研究發現,年齡是疼痛發生的危險因素[15]。另一隊列研究發現持續性疼痛CP患者較間斷性疼痛CP患者年齡更小(P=0.02)[10]。此外,生活習慣也是影響疼痛的重要因素。研究發現吸煙、飲酒與CP患者的疼痛相關,且呈劑量依賴性[20]。隨后一項納入了1 384例CP患者的多中心橫截面研究也證實吸煙、飲酒是疼痛的獨立危險因素,且吸煙者更易出現持續性疼痛,飲酒者則更多表現為間斷性疼痛[15]。2021年一項橫截面研究發現吸煙、飲酒是CP患者診斷前發生AP的獨立危險因素,其中飲酒也是診斷前發生RAP的獨立危險因素[21]。

近年來,越來越多研究發現心理因素與疼痛密切相關。在關于CP疼痛因素分析的前瞻性研究中發現,胰管阻塞、痛覺過敏、焦慮、抑郁、疼痛災難化與患者疼痛程度有關,其中心理因素對CP患者的疼痛有獨立和直接的影響,且影響最大[22]。一項對CP患者術后服用抗抑郁藥的研究顯示,服用抗抑郁藥對患者疼痛緩解有良好的效果,進一步提示抑郁心理對疼痛的發生及程度有所影響[23]。一項多中心前瞻性研究也發現焦慮與抑郁情緒均會影響疼痛患病率、疼痛嚴重程度及疼痛干預結局[24]。除此之外,有研究發現CP患者持續嚴重的疼痛與抑郁、創傷后應激障礙(post traumatic stress disorde ,PTSD)相關基因有關[25-26]。除了上述影響疼痛的因素,疼痛類型也與疼痛程度具有相關性。2021年一項橫斷面研究發現,持續性疼痛患者的VAS評分和Izbicki評分均高于間斷性疼痛患者[10]。

三、CP患者疼痛的評估工具

疼痛是患者的主觀體驗,嚴重影響患者的生活質量。有效真實的疼痛評估對CP患者病情嚴重程度、內鏡或手術干預效果、生活質量預后的判斷都有很大意義。目前用于患者的疼痛評估工具主要包括一般疼痛評估工具、CP特異性疼痛評估工具和神經病理性疼痛評估工具。

1．一般疼痛評估工具:該工具常用于廣泛疾病的疼痛評估,具有通用性,包括單維度、兩維度以及多維度疼痛評估。單維度疼痛評估以VAS或數字評價量表(numerical rating scale,NRS)為主要代表。兩維度疼痛評估通常是包含疼痛程度、疼痛頻率、疼痛持續時間的不同組合。但有研究表明,患者單一疼痛程度改善與患者治療后病情改善及滿意度并不完全相關[27],因此需要可以涵蓋多維度的標準疼痛量表,常見的包括McGill疼痛問卷、疼痛檢測問卷(pain detect questionnaire,PD-Q)、簡明疼痛量表、疼痛評分等。盡管CP患者主要臨床特征為疼痛,但患者在長期慢性疼痛的影響下,會帶來心理及情緒問題,故評估疼痛相關心理層次也是重要的一方面,這通常包含在患者生活質量量表中,如健康調查簡表(SF-36)、歐洲生命質量協作組癌癥核心量表30(EORTC QLQ-C30)等。

2．CP特異性疼痛評估工具:目前尚沒有一個關于CP疼痛評估的公認方法,因此全面、有效且特異的疼痛評估工具開發仍待解決。針對CP疼痛的特異性評估主要有以下幾種:Izbicki疼痛評分基于患者過去1年的疼痛情況評估,包含疼痛頻率、VAS評分、止痛藥使用、因疾病無法工作時長4個方面。該評分綜合考慮了疼痛頻率、疼痛程度及對生活質量影響等多個層面,因此是CP疼痛評估及研究應用較多的臨床工具;COMPAT是依據美國胃腸病學協會建議,納入了疼痛類型、疼痛持續時間、疼痛誘因、疼痛加重因素、生活質量、中樞敏化特征等多維度的一項綜合評估工具,內包含有改良McGill疼痛問卷以及胰腺生活質量工具(pancreas quality of life instrument,PANQOLI),已經在CP患者中應用并被證實有較好的表面效度及接受度[11,28];除此之外,胰腺癌生存質量特異性量表(quality of life questionnaire pancreas modification,QLQ-PAN26)內含有癌性疼痛評估,但主要應用于CP患者的生活質量評估,在疼痛評估中應用較少。

3．神經病理性疼痛評估工具:中樞敏化及神經病理性疼痛是CP疼痛發病的重要機制,因此近些年逐漸也將兩者納入到CP患者的疼痛評估中。定量感覺測試(quantitative sensory testing,QST)通過予以患者特定強度的刺激,從而對感覺神經進行量化,是一種用來預測神經病理性疼痛的較為常見的客觀指標,因此可以用來區分CP患者疼痛是由外周產生的內臟或胰腺痛還是由神經系統改變導致的病理性疼痛。目前已有將較完善的胰腺定量感覺測試(P-QST)應用到CP疼痛評估的研究[29],并基于此成功開發出胰腺定量感覺測試列線圖,用來優化指導CP患者疼痛個體化管理[30]。PD-Q是在2006年建立的一種專門用來檢測神經病理性疼痛的量表,最初在下背部疼痛患者中驗證具有較高的靈敏度、特異度和陽性預測值準確性,近年來也逐漸應用在CP患者的研究中[10,31]。

綜上所述,疼痛作為CP最為常見的癥狀,是對患者的心理、生活質量造成影響的重要因素,也是進行臨床干預的重點方向。而關于CP疼痛分型、發病率、影響因素及評估工具的標準化,仍需要臨床醫師在不斷的實踐與研究中進一步探索。對于有疼痛表現的患者,應定期進行疼痛的評估與監測,積極進行藥物及內鏡干預,同時鑒于長期疼痛帶來的心理影響以及心理因素加重疼痛程度,應進一步關注CP患者心理健康并及時進行干預。

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