兒童多動癥：家庭和幼兒園如何早期發現？

首都兒科研究所附屬兒童醫院 張建昭

目前，多動癥已成為大家日益關注的健康問題，本病在全世界的發病率約為7.2%，60%～80%可持續至青少年期，50.9%的患兒持續為成人注意力缺陷多動癥。在我國，兒童的發病率也非常高，2017年發表在BMC《精神病學》雜志上的一篇文獻指出，我國約有2300萬多動癥兒童。本病主要引起學習障礙和社交功能障礙，成人后犯罪率明顯升高，故早期發現和干預至關重要。以前多動癥的診斷多在6歲以后，隨著對本病認識的不斷深入，在學齡前發現兒童多動癥就更為重要了。

1 什么是多動癥？

多動癥是兒童常見病，可起病于幼兒期。多動癥是咱們老百姓自己的叫法，其標準的叫法為注意力缺陷多動障礙（Attention-deficit hyperactivity disorder，英文縮寫為ADHD），是一種常見的慢性神經發育障礙，起病于童年期，影響可延續至成年，其主要特征是與發育水平不相稱的注意缺陷和/或多動沖動。臨床癥狀表現為注意力不能集中、容易分散，多動，沖動，喜歡招惹他人，沒有耐心，不遵守規章制度，喜歡管閑事兒，過度熱心。此外，家長可能會因為孩子患有ADHD感到羞愧、自責，出現心理情緒波動。

2 如何早期識別和診斷多動癥兒童？

活潑好動是孩子們的天性，幾乎所有的孩子都有過注意力不集中、多動行為的時候，但這種狀態如果持續存在那就要考慮多動癥了。多動癥屬于神經發育障礙，雖然起病于兒童期，但60%～80%可持續到青少年，50%可能影響終身，至成年后嚴重影響工作和學習，所以早發現、早診斷、早治療才是根本。怎么樣才能盡早識別多動癥，在不同的年齡段，需要重點關注以下幾個方面：⑴嬰兒期：容易發生激惹現象，出現喂養和睡眠困難；⑵幼兒期和學齡前期：玩游戲不按照規則進行，不能與人很好的合作，喜歡發脾氣，出現攻擊行為；⑶學齡期：上課時坐不住，不認真聽講，在下面做小動作，不能按時完成作業，經常丟作業本或筆等。

診斷標準為12歲以前即持續出現注意缺陷和（或）多動、沖動相關癥狀（各6項及以上）至少6個月且程度與發育水平不一致的患兒則需考慮是否患有ADHD。強調患兒核心癥狀至少存在于2個或以上場合（如在學校、家中、診室等），在社交、學業等功能上存在明顯的損害，且不能用其他精神障礙或神經系統疾病進行解釋。因為標準較多，建議到醫院做出專業診斷。

3 多動癥兒童通常還會伴隨哪些疾病？

很多ADHD兒童可能會存在合并其他疾病的可能，包括如下情況：⑴對立違抗性障礙/品行障礙：本病主要表現為對家長頂撞明顯，可出現在40%～60%的ADHD患兒中；⑵學習障礙：大約10%～90%的ADHD患兒出現此類癥狀，尤其是閱讀障礙；⑶發育性運動障礙：大約有50%以上的ADHD患兒在小時候會出現動作不協調的問題；⑷抽動障礙：就是咱們所說的抽動癥，5%～20%的ADHD患兒會出現；⑸睡眠障礙：表現為不容易入睡，睡覺時不停地動來動去，半夜容易醒來，還容易出現說夢話、打鼾、尿床、磨牙等現象。

4 作為家長，如何護理多動癥兒童？

ADHD兒童的核心癥狀是注意力不集中、多動和沖動，有的孩子表現為注意力差，有的孩子表現為多動/沖動，有的孩子兩者均有。雖然好動調皮是孩子的天性，但如果孩子不分場合的調皮搗蛋、亂發脾氣，或者在活動中容易分心，影響了正常的學習、生長發育和人之間的交際就要引起家長的重視了。

ADHD作為一種發病率比較高的神經發育障礙，15%的孩子到成人早期可能完全緩解，但是學習障礙，情緒障礙和社會關系適應障礙患者的學習、職業和社會生活可以產生廣泛而消極的影響。ADHD的診斷和治療需要家長、老師和醫生的共同參與，當兒童被診斷為ADHD的時候，我們的兒童心理醫生會根據孩子和家長的意愿給孩子制定個體化的治療方案。而ADHD的及時診斷和治療，對孩子的一生都會產生積極的、正向性的影響；如果治療不及時，可能錯過孩子社交自尊心和自信心培養的關鍵時期。

病例治療方案：男童，5歲，主訴在幼兒園多動、注意力不集中就診。主要表現為對老師的指令充耳不聞，喜歡在凳子上扭來扭去，不能按照規則正常排隊，喜歡用肢體碰撞其他小朋友。就診于兒童神經內科后，醫生對小朋友的出生史及生長發育史進行了詢問，并進行了神經系統查體，初步判斷小朋友智力運動發育正常，考慮存在多動癥。經過量表評估后，明確存在ADHD。指定以下干預方案：⑴鑒于小朋友不到6歲，首先給予行為治療，暫時不建議應用藥物治療；⑵關于行為治療的方案，可見后面干預部分內容；⑶6歲后復診重新評估孩子的多動情況；⑷6歲后如果小朋友的多動表現沒有出現功能受累，比如影響學習、學校紀律和社交能力，仍不建議應用藥物治療；如果出現功能受累，可考慮應用藥物治療。

5 如何進行社交技巧訓練？

由于ADHD兒童的特征是沖動、具有攻擊性、令人厭煩，并且不顧及他人，常因自私、不誠實等導致被很多小伙伴孤立和疏遠，所以對于多動癥患兒的社交技能訓練應該從小開始，否則會強化問題行為。訓練的內容包括教他如何對話、如何融入一個團體、如何承擔做一個小主人的職責、如何應對小伙伴的取笑、如何正確解決沖突、如何表達自己的情感與體會他人的情感等。

6 多動癥能治好嗎？

一些兒童精神病學家提出：ADHD不是一種局限于兒童期的疾病，而是一種終生疾病，大約有10%～60%的患者會持續到青少年期和成年期，癥狀逐漸由多動向注意力缺陷發展，其他伴發疾病也逐漸顯現。所以，ADHD是很難徹底治愈的，只能控制病情，并改善一些行為。但只要堅持服藥就診，就能改善生活質量、促進學習、改善成績等。

7 幼兒園如何干預治療？

對于符合ADHD診斷標準的學齡前兒童（3～6歲），我們推薦父母使用行為管理訓練（又稱行為治療）作為初始治療，照料者或老師可在咨詢行為治療師后實施行為治療；如果單用行為治療沒有改善目標行為，且兒童的功能繼續受損，則需要在行為治療的基礎上加用藥物治療。學齡前兒童可能需要在行為治療基礎上加用藥物的情況舉例如下：⑴被幼兒園或日托所開除（或威脅要開除）；⑵傷害自己、其他兒童或照料者的風險較高；⑶明確的多動癥家族史；⑷疑似或明確的中樞神經系統損傷（如產前暴露于酒精或可卡因）；⑸多動癥癥狀妨礙其他必需的治療。

當學齡前兒童需要使用藥物時，建議使用哌甲酯，而非苯丙胺類和非興奮劑類藥物。一些在學齡前或低年級時診斷為ADHD的兒童，可能在入學或升入高年級后不再符合多動癥的診斷標準。這些兒童的新診斷可能包括孤獨癥譜系障礙、學習障礙和焦慮，這強調了持續監測診斷為多動癥的年幼兒童有無其他神經發育障礙和行為障礙的重要性。所以，需要在學齡期對患兒再次全面評估。

關于幼兒園的行為治療，照料者或老師可通過以下行為干預和環境改變來塑造ADHD兒童的行為：⑴堅持遵守每日計劃表；⑵盡量減少分散注意力的環境因素；⑶為兒童提供合適的地方專門放置其作業、玩具和衣服；⑷設定可達成的小目標；⑸獎勵正性行為（如用“代幣制”）；⑹識別出無意的負性行為強化；⑺使用圖表和清單幫助兒童保持“專注于任務”；⑻限制選項；⑼積極尋找兒童可以成功完成的活動（如愛好、體育運動）；⑽采用平靜的訓導方式，如，暫時隔離、轉移注意力、讓兒童離開所處環境等。

綜上所述，ADHD由于其高發病率和對孩子學習功能和社會功能的影響，受到了家長和社會的高度關注。而早期發現和干預是預后的關鍵，所以，家長和幼兒園老師對本病有科學且充分的認識是早期發現的關鍵所在。