關于“容量保證的高頻振蕩通氣模式對胎齡28～34周早產兒呼吸衰竭療效的前瞻性隨機對照研究”一文的專家點評

高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation, HFOV）與常頻機械通氣（conventional mechanical ventilation, CMV）均已被證實在治療早產兒呼吸衰竭類疾病中的安全性和實用性［1-3］，但是目前對于二者分別聯合容量保證（volume guarantee, VG）通氣，即HFVO-VG和CMV-VG通氣的高質量研究較少。陶鳴燕醫生團隊撰寫的“容量保證的高頻振蕩通氣模式對胎齡28～34周早產兒呼吸衰竭療效的前瞻性隨機對照研究”一文探索了HFOV-VG和CMV-VG兩種通氣模式的短期治療效果，研究方案規范，數據較為全面，是國內學者對新生兒新型有創通氣技術的規范化研究案例。該研究結果提示在短期呼吸治療效果方面，即通氣24 h 后動脈血pH、氧分壓、二氧化碳分壓及氧分壓/吸入氣氧濃度，HFOV-VG 組改善效果優于CMV-VG組。這一結論與國內外類似研究一致［3-5］。而對病死率及其他系統并發癥，包括壞死性小腸結腸炎、早產兒視網膜病變、隨訪至6月齡的神經系統損傷等預后，兩組無顯著差異。

該研究的一大亮點在于，高頻通氣和常頻通氣都使用了VG 技術。流量傳感器由于需貴重金屬為材料，且新生兒流量傳感器對敏感性要求較高，因此價格較高。在發達國家一般使用一次性流量傳感器，而在國內經濟條件水平下，很難達到該標準，因此很多新生兒重癥監護室采用多次消毒循環利用的流量傳感器。這對操作人員的技術要求、護理水平和院感防控力度要求都較高。但是，國內外各大指南都一再強調VG技術的實施，因此流量傳感器應該成為新生兒重癥監護室必不可少的設備，國內應持續重視和改進這一技術的廣泛應用。

該研究的第二大亮點在于，第一個對比的時間節點選在了通氣24 h。患有呼吸窘迫綜合征的早產兒，生后第一個24 h通常是治療的黃金時期，肺表面活性物質的應用、液體量的計算、有血流動力學意義的動脈導管未閉的評估都在這一時期進行。在實際臨床工作中，經常會遇到在這一時期后，CMV治療失敗需使用挽救性HFOV通氣的情況，若將研究節點延后，可能會包含一部分已更換呼吸模式的病人，導致研究數據的失實。

但也正因為挽救性HFOV通氣現象的不可避免，該研究中對于稍遠結局的分析，尤其是呼吸系統本身預后的結局分析，混雜因素較多，在文中并未完全列出。因此，簡單的平行隨機對照試驗可能不是最適合探索二者區別的研究方案，需思考如何設計方案才能更加真實，相對來說更加“純粹”地反映出兩種模式的治療效果。另外，在隨機對照研究的方法學部分撰寫上，應更加充分說明在隨機方法、研究方案、網站注冊、中期評估等方面的詳細情況［6］，以增加證據的可信程度和說服力。

VG 技術是減輕機械通氣相關性肺損傷的關鍵技術之一，也是維持二氧化碳分壓穩定的重要措施。HFOV-VG與CMV-VG相比，因為具有更小的潮氣量（小于生理死腔量），因此對于早產兒嬌嫩的肺組織具有更好的保護作用，但對操作者專業技術水平要求較高。CMV通氣的一大優勢在于，由于同步技術的實施，該模式可以很好地模擬生理呼吸動作，因此對于胎齡過小、原發性呼吸暫停現象明顯的極早早產兒，可能在呼吸衰竭早期使用CMV-VG模式，可以更好地維持二氧化碳分壓的穩定。目前國內外對于這一領域的研究仍然較少，鼓勵國內學者們繼續進行相關探索。