養老機構老年人用藥安全管理的研究進展

殷 穎,張 嫻

我國≥60歲老年人的慢性病患病率為69.13%[1],42%的老年人同時患有2種及以上疾病,其中最常見的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢性呼吸系統疾病,并且這些疾病的患病率逐年增高[2]。多病共存導致多重用藥和藥品不良反應的高風險,年齡越大多重用藥比例越高[3]。2020年我國藥品不良反應監測年度報告中,65歲及以上老年人所占比例為30.3%,老年人占比持續增高,提示應加大對老年人用藥安全的管理[4]。隨著人口結構的變化,需要護理的老年人數量正在穩步增加,越來越多的老年人選擇入住養老機構。因此,養老機構已成為高齡弱勢老年人的聚集地,各種特殊情況使得用藥安全問題日益凸顯。目前,我國對老年人用藥安全管理的調查研究主要集中在醫療機構和社區,較少涉及養老機構。本文綜述近年來有關養老機構用藥安全管理的研究進展,旨在為制訂養老機構用藥安全管理相關措施提供參考,切實保障老年人用藥安全。

1 養老機構老年人用藥安全管理的必要性

從確定老年人藥物的適應證開始,到使用藥物以及用藥監護結束,養老機構的藥物管理是一個復雜的過程,通常需要一個相對隱形的、多學科的、跨部門的醫療專業人員、護理提供者以及其親屬團隊,在藥品使用、交接多個環節中存在著巨大的潛在風險。多數老年人存在服用多種藥物治療的情況,明顯增加了藥物不良反應的發生風險[5]。一項對我國30所養老機構的橫斷面調查發現,44.9%的老年人存在認知障礙[6];國外文獻報道美國養老機構入住的老年人70%有認知障礙,1/3患有嚴重的腸和膀胱失禁[7],患有認知障礙的老年人服藥時易誤服、拒服、嗆咳及停藥,導致老年人的用藥安全管理高度依賴工作人員。藥物管理問題、多重用藥、不適當用藥、缺乏安全用藥知識、用藥依從性較差是養老機構老年人用藥安全所面臨的主要威脅[8-13]。綜上所述,養老機構臨床環境復雜,使居住在內的老年人面臨可預防的藥物相關傷害的風險,因此亟須實施必要的干預措施。

2 養老機構老年人用藥安全管理的風險因素

養老機構老年人用藥安全管理是一個復雜的系統,從系統論角度出發可將風險因素劃分為管理因素、人員因素、藥物因素、任務和環境因素、工具和技術因素,各部分相互作用、相互影響,對任何一個部分進行改進都可以提升整個系統的性能。

2.1 管理因素

藥物管理是指對藥物進行管理、監控、評估和記錄,是復雜的藥物使用過程的一部分,藥物管理涵蓋護士轉抄/核對醫囑、配藥和給藥等全過程,在這個過程中,護士扮演著執行者、監督者和教育者等關鍵角色[13-14]。美國護士協會編制的《護士和助理護士藥物管理指南》中明確了養老機構護士進行藥物管理時的9項職責,包括確保正確的病人、正確的藥物、正確的途徑、正確的時間、正確的劑量、正確的文件記錄、正確的行動、正確的形式和正確的反應[15]。我國在養老機構藥物管理方面研究較少,在政策上,國家發布了多項養老機構服務質量標準和評價體系。《養老機構服務安全基本規范:GB 38600-2019》要求養老機構必須制定藥品管理制度并加以落實[16]。《養老機構等級劃分與評定》國家標準實施指南(2023版),要求養老機構內須設有分藥室,可供存放機構的公共常用藥品和老年人委托機構管理的個人藥品;提供藥物管理服務;建立自備藥品管理制度;建立查對管理制度,落實老年人身份查對、醫囑查對、藥品查對等,在藥物管理及醫療護理操作中執行“三查八對”,包括備藥時與備藥后查,發藥、注射、處置前查,發藥、注射、處置后查;核對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期[17]。國內相關文件尚未明確醫療專業人員在養老機構藥物管理中的具體職責。近年來,盡管我國努力推動醫養結合養老機構的建設,但目前仍有大量養老機構缺乏專業醫療人員,尤其是專業醫生和藥劑師的缺失,明顯增加了老年人在機構內的用藥風險[18]。綜上所述,護士在藥物管理中扮演多種關鍵角色。同時,國內政策和標準對養老機構的藥物管理提出了基本要求,但一些養老機構仍面臨醫療人員不足的問題,需要引起重視,以確保老年人用藥安全。

2.2 人員因素

2.2.1 醫療專業人員

用藥過程中的每個環節都離不開醫療專業人員的操作,用藥錯誤可能發生在任意環節,包括處方環節和給藥環節等。用藥安全管理無疑是一項跨學科的任務,所有參與的醫療專業人員必須定義各自的角色和職責[19]。研究指出,養老機構醫療專業人員的年齡、工作職位、主動性、團隊合作氛圍、工作滿意度、人員流動率等影響著養老機構用藥安全管理的質量[20-21]。因此,用藥過程中應加強多學科團隊合作,提高用藥安全。

2.2.2 老年人及家屬

老年人的生理特點、健康素養、用藥情況和特殊狀態都可能影響用藥安全,老年人常有肝、腎功能減退和肌少癥,這會改變藥物在體內的分布、代謝和排泄,影響藥物的療效。由于老年人通常患有多種疾病,多重用藥的情況難以避免,這增加了藥物不良反應和藥物間不良相互作用的風險,可能導致嚴重的臨床后果,甚至殘疾和死亡[5]。處在某些特殊病理狀態下的老年人在用藥過程中更容易發生藥物不良反應,如肝腎功能損傷病人、吞咽障礙病人、認知障礙病人等。研究顯示,吞咽障礙病人發生用藥錯誤的概率是無吞咽障礙病人的3倍以上[22-23]。此外,與沒有認知障礙的病人相比,認知障礙病人對其藥物治療方案的混淆風險更高,他們無法成為發現用藥錯誤的參與者[24]。家屬在監督和支持老年人用藥安全方面也扮演著關鍵角色,不同研究顯示家屬對病人服藥的監督、指導以及情感等方面的支持與用藥安全水平呈正相關[25-26]。因此,需要采取有效措施來提高老年人及家屬對自身疾病相關信息的理解,確保藥物治療的有效性和安全性。

2.3 藥物因素

2.3.1 高警示藥品

高警示藥品是指一旦使用不當發生用藥錯誤,會對病人造成嚴重傷害,甚至會危及生命的藥品,此概念由美國醫療安全協會(Institute for Safe Medication Practices,ISMP)正式提出[27]。我國目前廣泛沿用ISMP建立的高警示藥品目錄,并在此基礎上建立了一套更符合我國國情的高警示藥品目錄。蔣銀芬等[28]研究認為,用藥錯誤Ⅱ級以上的結局主要與高警示藥品有關。老年人使用高警示藥品時,用藥風險主要體現在跌倒、消化道潰瘍和出血、嚴重心律失常、便秘、低血糖等,需醫務人員特別關注[27]。養老機構高警示藥品的使用和風險控制是一個重要的研究領域,國內目前尚缺乏相關研究報道,因此需要加大研究力度,加強實踐探索和理論研究。

2.3.2 潛在不適當藥品(potentially inappropriate medications,PIM)

美國老年醫學專家Beers[29]將PIM定義為:藥物有效性尚未確定和/或藥物不良事件的風險超過預期的臨床獲益,同時缺少較安全的可替代藥物。據國外文獻報道,護理機構老年人PIM的發生率(82.0%～85.1%)明顯高于社區老年人[30-31]。向老年人開具潛在不適當的藥物可能會導致藥物不良反應,對病人安全構成嚴重威脅。目前養老機構老年人PIM的研究關注度不足,如何實現系統化、規范化、智能化的管理是未來的研究方向。

2.3.3 多重用藥

老年人多病共存,聯合用藥比例高,據文獻報道,美國老年人平均用藥10種,65歲以上病人中有28%的病人用藥超過5種,12%的病人超過10種[32];我國65歲以上社區老年人多重用藥率為37%[3]。據世界衛生組織(WHO)估計38.1%～91.2%的長期照護機構采用多種藥物治療[33]。藥物治療方案中每增加一種新藥,藥物不良反應的風險就會增加,因此必須以人為中心,確保用藥個體化,從合理性、依從性和藥物相互作用風險方面評估老年人的藥物治療方案,以獲得最大效益。

2.3.4 自備藥

是指病人從各級醫療機構或社區藥店獲得,帶入當前住院就診醫院準備繼續使用的藥品[34]。養老機構的藥物來源一部分為內設醫療機構或醫養結合機構藥房發放的處方藥,這部分藥品的質量、失效期由專業藥劑師把關,可放心使用。另外一部分由老年人或家屬帶入的自備藥,不一定符合老年人的用藥適應證和配伍禁忌。國內對養老機構自備藥管理的文獻報道較少,我國一項納入3 896例病人的臨床研究發現,病人住院期間口服自備藥4 298例次,發生錯誤402例次[35]。如果沒有充分的評估和監督,老年人自行使用自備藥物可能會帶來風險。

2.4 任務和環境因素

Odberg等[36]研究發現,養老機構護士在藥物管理期間的中斷很普遍,可分為被動(警報和背景噪聲)、主動(討論)或技術中斷(使用移動應用程序),大多數中斷都有負面的結果。Schroers等[37]認為養老機構護士藥物管理錯誤的主要原因有缺乏知識、人員配備水平和工作量不相匹配、工作中斷、醫療專業人員之間溝通不暢、缺乏支持和監督、身體不適疲勞等。目前國內尚缺乏養老機構護士給藥中斷、人員配備水平等現狀的相關研究,研究多集中在對醫療機構內部護士藥物管理知識和行為的現狀調查中,國內有待開展這一方向的相關研究。

2.5 工具和技術因素

醫療衛生領域有許多工具和技術,包括信息技術、醫療設備以及物理工具和設備,協助醫務人員完成工作。我國大部分養老機構信息化水平較低,藥物管理使用紙質化方法,無電子處方管理系統,在處方、配藥、發藥、管理和儲存等方面使用人工手寫轉抄的方法,這也是導致養老機構出現藥物管理錯誤的重要原因[8-13]。在瑞典南部長期護理機構導致受傷或嚴重傷害風險的用藥錯誤報告中有10%是由于紙質管理記錄[38]。Van Den Bemt等[39]報道荷蘭大部分養老機構的藥物由社區藥房提供,醫生開具電子處方,護士在線提交訂單后,社區藥房自動配藥系統在藥劑師的監督下操作,自動配藥系統處理固體口服劑型(片劑),并將這些劑型包裝在塑料袋中,1個塑料袋裝滿了每次必須給予病人的藥物,每個塑料袋都有一個標簽,上面印有病人的姓名、身份證號碼、藥物名稱以及給藥日期和時間,從而減少了用藥錯誤的可能性。我國養老機構配藥由藥劑師或護士手動重新包裝,從每例病人獨立藥柜中取出帶原包裝的藥品,單人單劑按床號擺放在藥杯或藥袋中,尚未有研究報道其錯誤率。Gerber等[40]研究報道德國8家長期護理機構手動重新包裝藥物錯誤率為1.3%,錯誤原因歸結為片劑錯誤減半、遺漏藥物、額外劑量、錯誤的給藥時間、藥物損壞等。采用現代化的工具和技術,如電子化處方系統和自動配藥系統,以規范的包裝和標簽標準,提高養老機構藥物管理的質量和安全性。同時,對參與藥物管理人員進行培訓和監督也是確保藥物安全的重要途徑。

3 養老機構老年人用藥安全管理的應對策略

3.1 建立有效的監管培訓體系

美國醫療保險和補助服務中心(CMS)和各州負責監督全美養老機構,規定各機構應配置合格的醫療專業人員,人員數量與工作量相匹配,定期對其人員配備進行監督與檢查[41]。中國各級衛生健康、民政、中醫藥管理部門負責監督管理各地養老機構,近年來采取如上門巡診、“互聯網+護理服務”、家庭病床等措施健全醫養康養相結合的養老服務體系和健康支撐體系,來滿足老年人健康養老需求。建議養老機構應多方面、多層次定期對工作人員進行老年人高警示藥品、潛在不適當藥品、多重用藥相關教育培訓;對養老機構內老年人、照護人員、家屬進行藥物知識普及,包含閱讀藥物標簽、理解給藥說明、藥物依從性以及識別錯誤劑量等;建立藥物不良事件上報制度,培訓工作人員上報流程,鼓勵工作人員公開或匿名報告藥物不良事件,從中吸取經驗教訓,提高養老機構藥物管理水平,保障老年人用藥安全。

3.2 跨學科合作保持良好的溝通

Ali等[42]研究提示澳大利亞養老機構讓藥劑師參與醫療團隊合作,可減少老年人藥物相關傷害的發生風險。彭一航等[8-10]研究建議養老機構應積極響應國家號召,向“醫養結合”方向轉型發展,增加醫療專業人員工作崗位,提高工作人員對老年人服藥情況的重視度和關注度,做好老年人服藥監督和管理工作,從而提高老年人服藥依從性,保障服藥安全。此外,建議設有醫療護理相關崗位的養老機構,明確各自在藥物管理中的職責,利用醫療信息技術如遠程醫療實現醫、藥、護之間的信息共享,促進跨專業合作,避免信息溝通不暢導致用藥錯誤。

3.3 預防藥物不良事件

藥物不良事件(adverse drug events,ADEs)是藥物治療過程中出現的不良臨床事件,養老機構老年人使用高警示藥物、潛在不適當的藥物、多重用藥可能會導致藥物不良事件,對老年人安全構成嚴重威脅,全世界許多國家開發出不少有效減少老年人藥物不良事件的評價工具,例如美國首先于1991年制定出Beers標準并定期更新,在歐洲國家有較大適用性的是老年人不適當處方篩查工具(Screening Tool of Older Persons′ Prescriptions,STOPP)和老年人處方遺漏篩查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment,START)等,為醫務人員提供更科學的用藥決策[27,43-44]。建議養老機構選擇合適的藥物評價工具,制訂一整套老年人用藥篩查、評估、管理和個體化綜合干預的藥物管理程序,在入院、出院時進行用藥重整;定期進行全面的藥物審查,如遺漏、重復、禁忌證、不明確的信息等;制訂醫、藥、護的標準化藥物交接流程;規范管理自備藥;規定給藥時間;規范記錄所有醫囑及用藥過程;規范化管理護理文書書寫等,通過一系列措施保證養老機構老年人用藥安全,減少藥物不良事件發生。

3.4 應用信息化管理技術

Al-Jumaili等[45]研究建議養老機構可應用現代化信息技術,將高風險、潛在不適當用藥標準置入計算機處方系統,利用自動審核軟件對藥物的適應證、禁忌證、用法用量、藥物-藥物/疾病相互作用以及藥物不良反應進行風險評分,及時反饋給處方者相關信息,提高處方質量。Zheng等[46]使用自動配藥柜、條形碼藥物管理和閉環電子藥物管理系統等信息化技術,可減少用藥錯誤、提高用藥流程的效率。建議養老機構應建立老年人電子健康檔案并確保在相關醫療機構間有效共享,使用電子處方/醫囑和藥物管理系統;實施藥品信息化管理系統和條形碼技術,保證老年人、藥物治療執行者與藥物之間一一對應;有條件的大型養老機構可引進自動配藥系統,減少手動重新包裝藥物的錯誤率。

3.5 鼓勵病人和家屬參與用藥安全

根據相關文獻將“病人參與用藥安全”定義為:具有獨立決策能力的病人在接受正規藥物治療前、治療中、治療后參與促進自身用藥安全合理有效的行為[47]。醫療專業人員應鼓勵與支持病人及家屬參與促進用藥安全管理,護士積極的態度、鼓勵、支持和教育被認為是病人及家屬參與用藥安全的核心[48]。Manias等[49]認為老年護理機構在做出重要的藥物決定時,如果病人和家屬不參與,可能會發生與藥物相關的危害,應鼓勵病人和家屬積極參與以病人為中心的護理干預措施。目前國內針對養老機構老年人參與用藥安全的研究較少,主要集中在醫療機構和社區,馮強等[10-13]研究報道養老機構老年人用藥依從性較差,用藥安全存在一定的風險和隱患,應鼓勵老年人及家屬參與用藥安全,主要內容為傾聽醫務人員對于藥物的介紹;如實告知工作人員用藥史、過敏史、自身健康狀況;主動詢問藥物的作用療效、用藥的方法及時間、不良反應及應對方法、藥物的配伍禁忌、飲食活動等注意事項;醫患溝通;家屬參與用藥安全,如藥物交接核對、藥物保存方法、用藥記錄、關愛老年人、給予支持。

4 不足與展望

用藥安全管理是養老機構面臨的重要挑戰,在藥物的使用過程中存在多方面的風險因素,尤其是發達國家在政策、人員、用藥安全標準、用藥流程評估和改進、多學科團隊交流合作以及用藥安全培訓與教育等方面取得了較多的研究成果,推進了養老機構用藥安全管理的發展。國內養老機構用藥安全相關研究起步較晚,多為現況調查及回顧性分析,研究內容和方式較為單一。目前國內養老機構用藥安全管理缺乏統一的標準,可借鑒國外經驗結合我國國情盡早修訂完善我國標準,使用藥安全管理更規范化、標準化、精細化。

5 小結

養老機構用藥過程復雜,環節眾多需多方配合,面對人口老齡化以及日益復雜的臨床和社會護理需求,用藥安全管理問題凸顯,需要從資源投入、信息化建設、藥物管理標準、人員配備和結構、用藥安全文化、監管培訓、信息共享等方面完善用藥安全管理體系,切實保障老年人特殊群體用藥安全。